出血斑點的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，72歲，漢族，已婚，退休教師，于2025年9月15日因“雙下肢出現(xiàn)散在出血斑點3天，加重1天”入院。患者家屬代訴，3天前患者無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)雙小腿出現(xiàn)針尖至米粒大小紅色斑點，壓之不褪色，無瘙癢、疼痛，未予重視。1天前斑點數(shù)量增多，蔓延至大腿及腹部，部分融合成片，顏色轉為紫紅色，遂來我院就診。門診查血常規(guī)示血小板計數(shù)52×10?/L，以“血小板減少性紫癜？”收入血液內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。育有1子1女，均體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟條件良好。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.一般情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，雙側頸部、腋窩、腹股溝未觸及腫大淋巴結。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙小腿至大腿可見散在出血斑點，呈針尖至黃豆大小，部分融合成片狀，顏色為鮮紅色至紫紅色，壓之不褪色，無破潰、滲液。生理反射存在，病理反射未引出。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)（2025-09-15門診）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)52×10?/L，紅細胞壓積38%，平均血小板體積10.2fl，血小板分布寬度15.5%。（2）凝血功能（2025-09-15入院后）：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，凝血酶時間（TT）16.8秒，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L。（3）肝腎功能（2025-09-15入院后）：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L，谷草轉氨酶（AST）28U/L，總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L，直接膽紅素（DBIL）4.8μmol/L，間接膽紅素（IBIL）10.4μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。（4）血糖（2025-09-15入院后）：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L。（5）尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿潛血（-），尿糖（±），白細胞（-），紅細胞（-）。（6）骨髓穿刺檢查（2025-09-16）：骨髓增生活躍，粒系占比58%，紅系占比25%，粒紅比2.32:1；巨核細胞系統(tǒng)增生活躍，全片共見巨核細胞86個，其中原始巨核細胞2個，幼稚巨核細胞8個，顆粒型巨核細胞52個，產(chǎn)板型巨核細胞18個，裸核型巨核細胞6個，血小板簇可見，散在血小板較少。提示巨核細胞系統(tǒng)增生活躍，產(chǎn)板功能稍差。（7）自身抗體譜：抗核抗體（ANA）（-），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）（-），抗磷脂抗體（-）。（8）腹部超聲：肝臟大小形態(tài)正常，實質回聲均勻，膽囊壁毛糙，胰腺、脾臟未見明顯異常，雙腎大小形態(tài)正常，實質回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。（三）病情診斷與分析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果，入院診斷為：1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。診斷依據(jù)：患者雙下肢出現(xiàn)散在出血斑點，壓之不褪色，血小板計數(shù)降低（52×10?/L），凝血功能正常，骨髓穿刺提示巨核細胞系統(tǒng)增生活躍，產(chǎn)板功能稍差，自身抗體譜陰性，排除其他繼發(fā)性血小板減少因素（如藥物、感染、自身免疫病等），故特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷明確?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，血壓控制尚可，結合分級標準，診斷為高血壓病2級（很高危組）。有2型糖尿病史8年，血糖監(jiān)測結果支持2型糖尿病診斷。病情分析：特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，主要機制是機體產(chǎn)生抗血小板自身抗體，導致血小板破壞過多和生成減少，從而引起血小板減少和出血癥狀。該患者為老年女性，起病較急，出血斑點逐漸增多，血小板計數(shù)中度減少，存在皮膚出血風險，需密切觀察病情變化，防止嚴重出血并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、消化道出血等）的發(fā)生。同時，患者合并高血壓、糖尿病，需在治療出血性疾病的同時，積極控制基礎疾病，避免因基礎疾病控制不佳影響病情恢復。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有皮膚完整性受損的風險：與血小板減少導致皮膚出血斑點有關。2.有出血的風險：與血小板減少（血小板計數(shù)52×10?/L）有關。3.焦慮：與對疾病性質、治療方案及預后不了解有關。4.知識缺乏：缺乏特發(fā)性血小板減少性紫癜的疾病知識、用藥知識及自我護理知識。5.有感染的風險：與使用糖皮質激素治療有關。6.血糖升高的風險：與使用糖皮質激素治療及原有2型糖尿病有關。7.血壓升高的風險：與原有高血壓病史及情緒波動有關。（二）護理目標1.患者住院期間皮膚出血斑點無新增，原有斑點逐漸消退，皮膚無破潰、感染。2.患者住院期間無嚴重出血并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、消化道出血、泌尿道出血等）發(fā)生，血小板計數(shù)逐漸回升至安全范圍（≥100×10?/L）。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療和護理，情緒穩(wěn)定。4.患者及家屬能掌握特發(fā)性血小板減少性紫癜的疾病知識、常用藥物的作用及注意事項、自我護理方法（如避免外傷、合理飲食等）。5.患者住院期間無感染征象（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、皮膚紅腫熱痛等），血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例維持在正常范圍。6.患者住院期間血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在＜10.0mmol/L。7.患者住院期間血壓控制平穩(wěn)，維持在130/80mmHg左右。三、護理過程與干預措施（一）皮膚護理1.環(huán)境與體位護理：保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%?；颊叽矄挝槐３制秸?、干燥、清潔，床單、被套及時更換，避免有渣屑、皺褶。指導患者臥床休息時采取舒適體位，避免長時間壓迫同一部位，尤其是雙下肢有出血斑點的部位，可適當抬高雙下肢（約30°），促進靜脈回流，減輕水腫。協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。2.皮膚觀察與保護：每日早晚各一次仔細觀察患者全身皮膚出血斑點的數(shù)量、大小、顏色、分布范圍及有無新增或消退情況，做好記錄。指導患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿化纖、緊身衣物，減少對皮膚的摩擦。囑患者避免搔抓皮膚，尤其是出血斑點部位，防止皮膚破損引起感染。修剪患者指甲，使其平整、光滑，避免指甲過長抓破皮膚。當患者皮膚瘙癢時，可遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑外涂，禁止使用刺激性強的肥皂或沐浴液洗澡。3.皮膚清潔護理：協(xié)助患者進行床上擦浴，每周2-3次，擦浴時水溫控制在38-40℃，動作輕柔，避免用力擦拭皮膚。擦浴后及時為患者涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤，防止皮膚干燥脫屑。對于雙下肢水腫部位，擦浴后可適當進行按摩，促進血液循環(huán)，但按摩力度要輕，避免壓迫出血斑點。（二）出血風險護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。觀察患者有無頭暈、頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐等顱內(nèi)出血的早期癥狀；有無腹痛、腹脹、黑便、嘔血等消化道出血癥狀；有無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等泌尿道出血癥狀；有無牙齦出血、鼻出血等黏膜出血癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救。2.血小板監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復查血常規(guī)，監(jiān)測血小板計數(shù)變化情況。當血小板計數(shù)＜20×10?/L時，患者出血風險極高，需絕對臥床休息，限制活動，避免一切可能引起出血的因素。當血小板計數(shù)在20-50×10?/L時，患者出血風險較高，需臥床休息，適當限制活動。當血小板計數(shù)＞50×10?/L時，可根據(jù)患者病情適當增加活動量，但仍需避免劇烈運動。3.預防出血措施：指導患者避免劇烈運動、重體力勞動，防止外傷。協(xié)助患者進行日常生活活動，如進食、穿衣、洗漱等，動作輕柔，避免碰撞。患者在咳嗽、打噴嚏時，指導其用手按壓鼻部和胸部，避免用力過猛導致顱內(nèi)壓升高或血管破裂出血。保持患者大便通暢，每日詢問患者排便情況，指導患者多吃富含膳食纖維的食物（如蔬菜、水果、粗糧等），多飲水（每日1500-2000ml），避免便秘時用力排便引起顱內(nèi)出血或消化道出血。必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或乳果糖口服液通便。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予患者糖皮質激素治療（潑尼松片60mgpoqd），向患者及家屬解釋糖皮質激素的作用、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應（如向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、感染等），告知患者不可自行停藥或調(diào)整劑量，需嚴格遵醫(yī)囑服藥。同時，遵醫(yī)囑給予患者止血藥物（氨甲環(huán)酸注射液0.5givgttbid），輸液時嚴格控制輸液速度，觀察患者有無藥物不良反應（如惡心、嘔吐、皮疹等）。對于患者原有基礎疾病的用藥，如硝苯地平緩釋片、二甲雙胍緩釋片，繼續(xù)按原劑量服用，密切監(jiān)測血壓、血糖變化。（三）心理護理1.溝通與傾聽：患者入院后，由于對疾病的不了解和擔心預后，容易產(chǎn)生焦慮情緒。護理人員主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)和需求。用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋特發(fā)性血小板減少性紫癜的疾病性質、病因、治療方案及預后，告知患者該疾病多數(shù)患者經(jīng)過積極治療后預后良好，緩解患者的緊張和焦慮情緒。2.心理支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免不良刺激。根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者進行適當?shù)膴蕵坊顒?，如聽音樂、看報紙、閱讀雜志等，轉移患者的注意力，緩解焦慮情緒。定期與患者溝通，了解患者的心理變化，及時給予心理疏導。3.成功案例分享：向患者分享一些特發(fā)性血小板減少性紫癜的成功治療案例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者積極配合治療和護理，告知患者良好的心態(tài)對疾病的恢復至關重要。（四）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬發(fā)放特發(fā)性血小板減少性紫癜的健康教育手冊，詳細講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后。告知患者出血斑點是由于血小板減少引起的，只要積極治療，血小板計數(shù)回升后，出血斑點會逐漸消退。解答患者及家屬提出的疑問，確?；颊呒凹覍賹膊∮腥娴牧私狻?.用藥知識教育：詳細告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及注意事項。對于糖皮質激素，告知患者需晨起頓服，以減少對腎上腺皮質功能的抑制；長期服用糖皮質激素期間，要注意觀察有無血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍、骨質疏松等不良反應，定期復查血糖、血壓、電解質及骨密度。對于硝苯地平緩釋片，告知患者需整片吞服，不可掰開或嚼碎，以免影響藥效；定期監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。對于二甲雙胍緩釋片，告知患者需在餐中或餐后服用，以減少胃腸道不良反應；定期監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生。3.自我護理知識教育：指導患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠（每日7-8小時）。避免劇烈運動、重體力勞動，防止外傷。保持皮膚清潔，穿寬松、柔軟的棉質衣物，避免搔抓皮膚。注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免牙齦出血。飲食方面，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜、水果等，避免食用辛辣、刺激性食物及堅硬、粗糙的食物，防止消化道出血。保持大便通暢，避免便秘。定期復查血常規(guī)、血糖、血壓，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)皮膚出血斑點增多、鼻出血、牙齦出血、黑便、嘔血、頭暈、頭痛等癥狀，應及時就醫(yī)。（五）感染預防護理1.環(huán)境消毒：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，保持空氣流通。每日用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）擦拭病室地面、床頭柜、床欄、桌椅等物體表面一次，每周進行一次徹底的環(huán)境消毒。限制探視人員，避免過多人員探視引起交叉感染。2.口腔護理：指導患者每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用溫鹽水漱口，保持口腔清潔。觀察患者口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況，如有異常，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予口腔護理液（如康復新液）含漱。3.呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，及時給予霧化吸入治療，稀釋痰液。4.皮膚黏膜護理：保持患者皮膚黏膜清潔干燥，避免皮膚破損。對于靜脈穿刺部位，嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺后按壓時間適當延長（5-10分鐘），避免出血和感染。觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲液等感染征象，如有異常，及時處理。5.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，如體溫超過37.3℃，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進行血常規(guī)、C反應蛋白等檢查，明確是否存在感染，及時給予抗感染治療。（六）血糖與血壓控制護理1.血糖監(jiān)測與護理：遵醫(yī)囑每日監(jiān)測患者空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，做好記錄。根據(jù)血糖監(jiān)測結果，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整降糖藥物劑量。指導患者控制飲食，合理分配三餐熱量，避免進食高糖、高脂肪食物。鼓勵患者適當進行床上活動，如翻身、肢體屈伸等，促進血糖代謝。如患者出現(xiàn)低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出汗、乏力等），立即給予口服糖水或含糖食物，并監(jiān)測血糖變化。2.血壓監(jiān)測與護理：遵醫(yī)囑每日監(jiān)測患者血壓4次，做好記錄。指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動引起血壓升高。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)。保持大便通暢，避免便秘時用力排便引起血壓升高。根據(jù)血壓監(jiān)測結果，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整降壓藥物劑量。如患者出現(xiàn)血壓突然升高（超過160/100mmHg）或頭暈、頭痛等癥狀，立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降壓治療。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，護理人員密切觀察患者的皮膚出血斑點變化、生命體征及有無出血并發(fā)癥的早期癥狀，做到了早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。例如，患者住院第3天出現(xiàn)牙齦少量出血，護理人員及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予局部壓迫止血及調(diào)整止血藥物劑量后，牙齦出血癥狀得到控制。2.護理措施到位：針對患者的護理診斷，制定了全面、具體的護理措施，并嚴格落實。皮膚護理中，通過保持床單位整潔、指導患者穿棉質衣物、避免搔抓皮膚等措施，患者住院期間皮膚出血斑點無新增，原有斑點逐漸消退，皮膚無破潰、感染。出血風險護理中，通過密切監(jiān)測血小板計數(shù)、預防出血措施及用藥護理等，患者住院期間無嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生。3.心理護理有效：護理人員通過與患者及家屬的溝通交流、心理支持及成功案例分享等方式，緩解了患者的焦慮情緒，患者能主動配合治療和護理，情緒穩(wěn)定。4.健康教育全面：護理人員向患者及家屬詳細講解了疾病知識、用藥知識及自我護理知識，并通過提問、回示教等方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P知識，為患者出院后的自我管理奠定了基礎。（二）護理不足1.血糖監(jiān)測的及時性有待提高：患者在使用糖皮質激素治療后，血糖出現(xiàn)一定程度的升高，但護理人員在血糖監(jiān)測過程中，曾出現(xiàn)一次餐后2小時血糖監(jiān)測延遲的情況，未能及時發(fā)現(xiàn)血糖變化。2.健康教育的個性化不足：在