出血性癡呆的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者姓名：張某，性別：男，年齡：68歲，婚姻狀況：已婚，文化程度：小學(xué)，職業(yè)：退休工人，入院時(shí)間：2025年3月15日，入院科室：神經(jīng)內(nèi)科，住院號(hào)：20250315008?；颊呒覍僦髟V“突發(fā)意識(shí)模糊、右側(cè)肢體活動(dòng)不利3天，伴記憶力明顯下降1天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制情況不佳，波動(dòng)在150-170/90-100mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2025年3月12日晨起時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)其呼之反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體無(wú)法自主活動(dòng)，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)抽搐、無(wú)大小便失禁。遂急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30ml，破入腦室系統(tǒng)。予脫水降顱壓（甘露醇125mlq8h靜滴）、控制血壓（烏拉地爾泵入）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（胞磷膽堿鈉0.5gqd靜滴）等對(duì)癥治療。3月14日患者意識(shí)狀態(tài)稍有好轉(zhuǎn)，但家屬發(fā)現(xiàn)其記憶力明顯下降，對(duì)近期事件遺忘，無(wú)法認(rèn)出熟悉的家人，情緒煩躁，時(shí)有胡言亂語(yǔ)。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診至我院，門(mén)診以“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、出血性癡呆”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，進(jìn)食少，睡眠紊亂，大小便正常，體重較前無(wú)明顯變化。（三）體格檢查T(mén)：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：165/95mmHg，SpO2：96%（自然空氣下）。意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，呼之能睜眼，可簡(jiǎn)單應(yīng)答，但言語(yǔ)欠流利，回答問(wèn)題不切題。GCS評(píng)分：E3V4M5，總分12分。瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頭顱：無(wú)畸形，頭皮無(wú)血腫，未及壓痛。眼耳口鼻：無(wú)異常分泌物，外耳道無(wú)溢液，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。頸部：柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸部：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)；右側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)正常；雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)陰性。感覺(jué)系統(tǒng)：右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，左側(cè)正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：無(wú)法配合完成指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)。（四）輔助檢查1.頭顱CT（2025年3月12日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則高密度影，范圍約3.5cm×2.8cm×2.5cm，出血量約30ml，鄰近腦組織受壓移位，腦室系統(tǒng)內(nèi)可見(jiàn)少量高密度影，中線結(jié)構(gòu)居中。2.頭顱MRI+MRA（2025年3月15日，我院）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫信號(hào)符合急性期改變，周?chē)梢?jiàn)水腫帶；雙側(cè)額顳葉腦溝增寬、腦室輕度擴(kuò)大；MRA示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段輕度狹窄，余腦血管未見(jiàn)明顯異常。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.8×10^9/L，N65%，Hb135g/L，PLT220×10^9/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；空腹血糖：7.5mmol/L；糖化血紅蛋白：6.8%；肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；電解質(zhì)：K+3.8mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-102mmol/L；血脂：TC5.2mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。4.認(rèn)知功能評(píng)估：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分：15分（總分30分，重度認(rèn)知障礙）；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分：10分（總分30分，重度認(rèn)知障礙）；畫(huà)鐘試驗(yàn)：無(wú)法完成，僅能畫(huà)出圓圈，無(wú)指針和數(shù)字。5.吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)：3級(jí)（飲30ml水，有嗆咳，能咳出）。6.日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估：Barthel指數(shù)評(píng)分：20分（總分100分，重度功能障礙），其中進(jìn)食5分，洗澡0分，修飾0分，穿衣5分，控制大便5分，控制小便5分，如廁0分，床椅轉(zhuǎn)移0分，行走0分，上下樓梯0分。（五）護(hù)理評(píng)估1.認(rèn)知功能：患者存在重度認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為記憶力、定向力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力均明顯受損。對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙，無(wú)法說(shuō)出當(dāng)前日期、所在醫(yī)院及自己的姓名；近期記憶力嚴(yán)重減退，不能回憶起發(fā)病經(jīng)過(guò)及家屬探視情況；注意力不集中，交談時(shí)易走神；計(jì)算力喪失，無(wú)法完成10以內(nèi)加減法；語(yǔ)言表達(dá)欠流利，存在命名性失語(yǔ)，無(wú)法說(shuō)出常見(jiàn)物品名稱。2.吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，存在吞咽困難，進(jìn)食時(shí)易發(fā)生嗆咳，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)。3.肢體功能：右側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力增高，活動(dòng)受限，無(wú)法自主完成翻身、坐起、行走等動(dòng)作，日常生活需完全依賴他人協(xié)助。4.心理狀態(tài)：患者情緒煩躁，時(shí)有胡言亂語(yǔ)，對(duì)護(hù)理操作存在抵觸情緒；因認(rèn)知障礙，無(wú)法理解自身病情，易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。家屬因患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定，表現(xiàn)出擔(dān)憂、焦慮。5.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者發(fā)病以來(lái)進(jìn)食少，體重?zé)o明顯變化，但血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），處于正常下限，存在潛在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。6.安全風(fēng)險(xiǎn)：患者嗜睡，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，存在跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)；認(rèn)知障礙導(dǎo)致無(wú)法配合治療護(hù)理，可能出現(xiàn)自行拔除管道等風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙：與左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血導(dǎo)致腦組織損傷有關(guān)。2.認(rèn)知功能障礙：與腦出血后腦實(shí)質(zhì)損傷、腦功能障礙有關(guān)。3.肢體活動(dòng)障礙：與腦出血導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降、肌張力增高有關(guān)。4.吞咽困難：與腦出血累及吞咽中樞或通路有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)（跌倒、墜床）：與嗜睡、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙有關(guān)。6.焦慮（患者及家屬）：與病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定、生活自理能力喪失有關(guān)。7.有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)：與進(jìn)食少、吞咽困難有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分提高至15分，意識(shí)清醒。2.患者認(rèn)知功能有所改善，MMSE評(píng)分提高至20分以上，MoCA評(píng)分提高至15分以上，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，認(rèn)出主要家屬。3.患者右側(cè)肢體肌力提高至4級(jí)以上，肌張力恢復(fù)正常，能自主完成翻身、坐起，輔助下行走。4.患者吞咽功能改善，洼田飲水試驗(yàn)降至2級(jí)以下，進(jìn)食時(shí)無(wú)嗆咳，誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低。住院期間患者無(wú)跌倒、墜床、管道脫出等安全事件發(fā)生?；颊咔榫w穩(wěn)定，家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，血清白蛋白維持在35g/L以上，體重?zé)o明顯下降。（三）護(hù)理措施1.急性意識(shí)障礙的護(hù)理（1）病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，每1-2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，記錄瞳孔大小、對(duì)光反射情況。觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（2）體位護(hù)理：給予患者床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，避免壓瘡發(fā)生，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈搬動(dòng)頭部，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)。（3）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除患者口鼻分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mgbid），稀釋痰液，促進(jìn)排出。若患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降，及時(shí)給予吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。（4）用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物（甘露醇125mlq8h靜滴），注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如尿量、電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。使用控制血壓藥物（硝苯地平緩釋片20mgbid口服），監(jiān)測(cè)血壓變化，維持血壓在140-150/80-90mmHg，避免血壓過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足。2.認(rèn)知功能障礙的護(hù)理（1）環(huán)境干預(yù)：為患者創(chuàng)造安靜、整潔、熟悉的住院環(huán)境，在病房?jī)?nèi)放置患者熟悉的物品（如家人照片、常用物品），墻上張貼日歷、時(shí)鐘，幫助患者建立時(shí)間、地點(diǎn)概念。避免頻繁更換護(hù)理人員，減少環(huán)境刺激。（2）認(rèn)知訓(xùn)練：每日進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，每次30分鐘，每日2次。①記憶力訓(xùn)練：采用回憶法，與患者交談其過(guò)去熟悉的事情（如工作經(jīng)歷、家庭瑣事），展示家人照片，讓患者辨認(rèn)并說(shuō)出姓名；使用卡片法，出示日常生活物品卡片（如杯子、毛巾），讓患者記憶后復(fù)述。②定向力訓(xùn)練：反復(fù)告知患者當(dāng)前日期、時(shí)間、所在醫(yī)院、科室、床號(hào)，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，辨認(rèn)衛(wèi)生間、護(hù)士站等地點(diǎn)。③注意力訓(xùn)練：進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)字游戲（如從1數(shù)到100，倒著數(shù)50到1）、拼圖游戲（4-6塊簡(jiǎn)單拼圖），吸引患者注意力。④語(yǔ)言訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者開(kāi)口說(shuō)話，從簡(jiǎn)單的單詞（如“吃”“喝”“睡”）開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到短句；耐心傾聽(tīng)患者表達(dá)，給予鼓勵(lì)和肯定，避免打斷或糾正。（3）家屬參與：指導(dǎo)家屬參與認(rèn)知訓(xùn)練過(guò)程，告知家屬與患者溝通的技巧，如語(yǔ)速放慢、語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、重復(fù)重點(diǎn)，多給予患者關(guān)心和陪伴，增強(qiáng)患者的安全感和自信心。3.肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理（1）體位擺放：保持患者肢體功能位，右側(cè)上肢外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°，手指自然屈曲；右側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止足下垂。在關(guān)節(jié)間隙墊軟枕，避免關(guān)節(jié)受壓。（2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次40分鐘，每日2次。由遠(yuǎn)及近，先活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，再活動(dòng)軀干。右側(cè)上肢：肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收各10-15次；肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展各10-15次；腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏各10-15次；手指各關(guān)節(jié)屈曲、伸展各10-15次。右側(cè)下肢：髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收各10-15次；膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展各10-15次；踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈各10-15次，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，避免暴力，防止關(guān)節(jié)損傷。（3）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患者意識(shí)狀態(tài)改善、肌力有所恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。①床上翻身訓(xùn)練：協(xié)助患者向左側(cè)翻身時(shí)，指導(dǎo)其用左側(cè)上肢支撐身體，右側(cè)下肢屈膝，蹬床發(fā)力，配合翻身；向右側(cè)翻身時(shí)，護(hù)士給予輔助。②坐起訓(xùn)練：先將患者床頭抬高30°，觀察有無(wú)頭暈、惡心等不適，逐漸抬高至45°、60°、90°，每次維持10-15分鐘，每日3次。能坐穩(wěn)后，進(jìn)行坐起訓(xùn)練，由護(hù)士協(xié)助患者從臥位坐起，逐漸過(guò)渡到自主坐起。③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：訓(xùn)練患者床椅轉(zhuǎn)移，護(hù)士站在患者右側(cè)，指導(dǎo)患者用左側(cè)上肢支撐床面，左側(cè)下肢蹬地，護(hù)士扶其右側(cè)腋下和腰部，協(xié)助轉(zhuǎn)移至椅子上，再逐漸過(guò)渡到自主轉(zhuǎn)移。④行走訓(xùn)練：當(dāng)患者能自主坐起、轉(zhuǎn)移后，借助助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練。護(hù)士在患者右側(cè)保護(hù)，指導(dǎo)其先邁左側(cè)下肢，再邁右側(cè)下肢，逐漸增加行走距離和時(shí)間。（4）康復(fù)器械使用：遵醫(yī)囑使用下肢功能康復(fù)器（CPM），每日2次，每次30分鐘，幫助患者被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。4.吞咽困難的護(hù)理（1）飲食護(hù)理：根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果，給予患者稠厚流質(zhì)飲食（如米糊、藕粉、稠粥），避免進(jìn)食稀粥、湯類等易嗆咳食物。進(jìn)食時(shí)采取坐位或半坐臥位，頭稍前傾，進(jìn)食速度緩慢，每口食物量不宜過(guò)多（約5-10ml），進(jìn)食后指導(dǎo)患者咳嗽、漱口，清除口腔殘留食物。每日評(píng)估患者吞咽功能，根據(jù)情況調(diào)整飲食種類。（2）吞咽訓(xùn)練：每日進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，每次20分鐘，每日2次。①空吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行空咽動(dòng)作，增強(qiáng)吞咽肌力量。②冰刺激訓(xùn)練：用冰棉簽刺激患者咽喉部、舌面，促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)。③口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、伸舌、舌頭左右移動(dòng)、張閉口等動(dòng)作，鍛煉口腔肌肉。（3）誤吸預(yù)防：進(jìn)食時(shí)密切觀察患者有無(wú)嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺等誤吸表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即停止進(jìn)食，協(xié)助患者取坐位，拍背促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)使用吸引器清除氣道分泌物。床頭備好急救物品（如吸引器、氣管切開(kāi)包），以防意外發(fā)生。5.安全風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理（1）跌倒/墜床預(yù)防：病房?jī)?nèi)保持地面干燥、整潔，無(wú)障礙物；床欄拉起，使用約束帶（若患者煩躁明顯），約束帶松緊適宜，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)；呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者及家屬有需求及時(shí)呼叫護(hù)士；護(hù)士加強(qiáng)巡視，每30分鐘巡視一次，觀察患者病情變化及體位情況。（2）管道護(hù)理：若患者留置導(dǎo)尿管、靜脈留置針等管道，妥善固定，標(biāo)明留置時(shí)間，定期更換；告知患者及家屬不要自行拔除管道，加強(qiáng)看護(hù)，發(fā)現(xiàn)管道脫出及時(shí)報(bào)告護(hù)士。6.心理護(hù)理（1）患者心理護(hù)理：多與患者溝通交流，使用溫和、親切的語(yǔ)言，耐心傾聽(tīng)患者的表達(dá)，即使患者言語(yǔ)不清或答非所問(wèn)，也給予充分的關(guān)注和尊重。當(dāng)患者煩躁時(shí)，給予安慰和安撫，通過(guò)播放患者熟悉的音樂(lè)、講故事等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解煩躁情緒。及時(shí)肯定患者的進(jìn)步，如能認(rèn)出家屬、完成簡(jiǎn)單動(dòng)作等，增強(qiáng)患者的自信心。（2）家屬心理護(hù)理：與家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，定期向家屬介紹患者病情變化、治療護(hù)理進(jìn)展及預(yù)后情況，解答家屬的疑問(wèn)，減輕家屬的擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的感受，給予心理支持，指導(dǎo)家屬如何與患者溝通、照顧患者，讓家屬感受到被理解和支持，增強(qiáng)家屬配合治療護(hù)理的信心。7.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果（打成泥狀或糊狀）。少量多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多。（2）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。若患者進(jìn)食量仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）鼻飼喂養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)供給。鼻飼時(shí)嚴(yán)格遵守鼻飼護(hù)理操作規(guī)程，控制鼻飼液溫度（38-40℃）、速度（50-100ml/h）和量，防止腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院第1-7天）患者入院時(shí)嗜睡，GCS評(píng)分12分，BP165/95mmHg，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)。護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察病情變化，控制顱內(nèi)壓和血壓，預(yù)防并發(fā)癥。1.病情監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。入院當(dāng)天下午患者出現(xiàn)煩躁不安，BP升至175/100mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予烏拉地爾50mg加入生理鹽水50ml中以10ml/h泵入，30分鐘后BP降至150/85mmHg，患者煩躁癥狀緩解。每日監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖維持在7-8mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍劑量，確保血糖控制穩(wěn)定。2.體位與呼吸道護(hù)理：保持床頭抬高30°，頭偏向左側(cè)，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頭部劇烈晃動(dòng)。每日給予霧化吸入2次，協(xié)助患者拍背，及時(shí)清除口鼻分泌物，患者未發(fā)生呼吸道堵塞。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用甘露醇靜滴，確保藥物在30分鐘內(nèi)滴完，用藥后觀察患者尿量，每日尿量維持在1500-2000ml，監(jiān)測(cè)腎功能，肌酐、尿素氮均在正常范圍。口服硝苯地平緩釋片時(shí)，指導(dǎo)患者整片吞服，不可咀嚼或掰開(kāi)，監(jiān)測(cè)血壓變化，血壓逐漸穩(wěn)定在140-150/80-90mmHg。4.吞咽與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：給予稠厚流質(zhì)飲食，如米糊、藕粉，每次喂食量約5-10ml，進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位，頭稍前傾，喂食速度緩慢。患者進(jìn)食時(shí)仍有輕微嗆咳，每日進(jìn)行吞咽訓(xùn)練2次，包括空吞咽和冰刺激訓(xùn)練。每日評(píng)估吞咽功能，入院第5天洼田飲水試驗(yàn)降至2級(jí)，嗆咳癥狀減輕。監(jiān)測(cè)血清白蛋白35g/L，體重65kg，與入院時(shí)持平，營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好。5.安全護(hù)理：床欄持續(xù)拉起，呼叫器放在患者左手邊，每30分鐘巡視一次?；颊邿┰陼r(shí)，給予安慰，未使用約束帶，期間無(wú)跌倒、墜床及管道脫出事件發(fā)生。（二）恢復(fù)期護(hù)理（入院第8-21天）患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，入院第8天GCS評(píng)分14分，意識(shí)清醒，能簡(jiǎn)單應(yīng)答；右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3+級(jí)；MMSE評(píng)分18分，能認(rèn)出妻子和兒子；洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，進(jìn)食時(shí)無(wú)嗆咳。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。1.認(rèn)知訓(xùn)練：每日進(jìn)行記憶力、定向力、注意力訓(xùn)練各30分鐘，每日2次。記憶力訓(xùn)練中，患者能回憶起自己的工作單位和部分家庭成員姓名；定向力訓(xùn)練后，能說(shuō)出當(dāng)前日期和所在科室；注意力訓(xùn)練中，能完成從1數(shù)到50的任務(wù)。入院第15天MMSE評(píng)分提高至22分，MoCA評(píng)分16分，認(rèn)知功能明顯改善。2.肢體功能訓(xùn)練：增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間。床上翻身訓(xùn)練：患者能自主向左側(cè)翻身，向右側(cè)翻身需輕微輔助；坐起訓(xùn)練：能自主從臥位坐起，坐穩(wěn)時(shí)間可達(dá)30分鐘；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：能在護(hù)士輔助下完成床椅轉(zhuǎn)移；行走訓(xùn)練：借助助行器能行走10-15米，步態(tài)不穩(wěn)，護(hù)士在旁保護(hù)。每日進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練各40分鐘，每日2次，使用下肢CPM機(jī)輔助訓(xùn)練30分鐘，每日2次。入院第21天右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，肌張力正常。3.吞咽功能訓(xùn)練：繼續(xù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，患者能進(jìn)食軟食（如軟飯、煮爛的面條），進(jìn)食速度加快，無(wú)嗆咳發(fā)生。入院第18天洼田飲水試驗(yàn)降至1級(jí)，吞咽功能基本恢復(fù)。4.心理護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，因擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士每日與患者溝通交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，向其介紹康復(fù)成功的案例，增強(qiáng)其康復(fù)信心。家屬積極參與護(hù)理過(guò)程，多陪伴患者，患者情緒逐漸穩(wěn)定。5.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：患者進(jìn)食量增加，每日進(jìn)食5餐，包括主食、蛋白質(zhì)、蔬菜和水果。每周監(jiān)測(cè)體重，入院第21天體重66kg，較入院時(shí)增加1kg；血清白蛋白38g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（三）出院前護(hù)理（入院第22-28天）患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，GCS評(píng)分15分；右側(cè)肢體肌力4級(jí)，能自主完成翻身、坐起、床椅轉(zhuǎn)移，借助助行器能行走30米；MMSE評(píng)分24分，MoCA評(píng)分18分，能說(shuō)出詳細(xì)的個(gè)人信息、家庭情況，能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算；洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)，能正常進(jìn)食；Barthel指數(shù)評(píng)分55分，日常生活能力明顯提高。護(hù)理重點(diǎn)為出院指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定。1.出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid、二甲雙胍緩釋片0.5gbid，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。②飲食指導(dǎo)：保持低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，少量多餐，避免暴飲暴食。③康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬在家中繼續(xù)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練和肢體功能訓(xùn)練，如每日進(jìn)行記憶力訓(xùn)練（回憶當(dāng)天發(fā)生的事情）、行走訓(xùn)練（每日2次，每次20-30分鐘），注意訓(xùn)練強(qiáng)度適中，避免過(guò)度勞累。④安全指導(dǎo)：家中保持地面干燥，安裝扶手（衛(wèi)生間、走廊），防止跌倒；患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，避免單獨(dú)外出。⑤定期復(fù)查：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查頭顱CT、認(rèn)知功能評(píng)估、肝腎功能等指標(biāo)，如有不適及時(shí)就診。2.康復(fù)計(jì)劃制定：根據(jù)患者出院時(shí)的功能狀態(tài)，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括認(rèn)知訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、吞咽功能維持訓(xùn)練等，明確訓(xùn)練內(nèi)容、方法、時(shí)間和頻率，指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者完成訓(xùn)練，并記錄訓(xùn)練效果。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)：在患者入院當(dāng)天出現(xiàn)血壓升高、煩躁不安時(shí)，護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取降壓措施，避免了病情進(jìn)一步加重。通過(guò)密切監(jiān)測(cè)GCS評(píng)分、生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。2.認(rèn)知訓(xùn)練個(gè)性化：根據(jù)患者的認(rèn)知障礙程度和興趣愛(ài)好，制定了個(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練方案，如回憶過(guò)去經(jīng)歷、使用熟悉物品卡片等，提高了患者的訓(xùn)練積極性和效果。家屬的參與也增強(qiáng)了患者的安全感和信心，促進(jìn)了認(rèn)知功能的恢復(fù)。3.吞咽功能護(hù)理有效：通過(guò)飲食調(diào)整、吞咽訓(xùn)練和誤吸預(yù)防等措施，患者的吞咽功能逐漸改善，從洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)降至1級(jí)，能正