創(chuàng)傷性回腸破裂的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“車禍致腹部疼痛4小時”于2025年8月15日14:30急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。（二）受傷經(jīng)過患者于當(dāng)日10:30騎電動三輪車與小型貨車發(fā)生追尾碰撞，患者腹部撞擊于三輪車車把上，當(dāng)即出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，以臍周及下腹部為主，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物及鮮血。受傷后患者未進(jìn)食水，未排便排氣，自覺腹痛逐漸加重，遂由家屬急送我院急診。（三）入院查體T38.1℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體：腹式呼吸減弱，全腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。臍周及下腹部可見約5cm×4cm皮膚擦傷，局部壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），以臍周為著，移動性濁音（±），腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：直腸空虛，未觸及腫物，指套退出無血染。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1515:00）：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，C反應(yīng)蛋白35mg/L。2.血生化（2025-08-1515:10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，鈉132mmol/L，鉀3.3mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。3.凝血功能（2025-08-1515:20）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L，凝血酶時間16秒。4.動脈血氣分析（2025-08-1515:30，吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L，乳酸2.8mmol/L。5.腹部立位平片（2025-08-1515:40）：膈下可見游離氣體影，小腸腸管擴(kuò)張，可見多個氣液平面。6.腹部CT（2025-08-1516:00）：回腸遠(yuǎn)端腸壁連續(xù)性中斷，可見腸內(nèi)容物外溢，腹腔內(nèi)可見少量積液，腹膜增厚，脂肪間隙模糊，雙側(cè)膈下可見游離氣體。7.腹部B超（2025-08-1516:30）：腹腔內(nèi)探及不規(guī)則液性暗區(qū)，最大深度約3cm，肝腎隱窩、脾腎隱窩均可見積液。（五）診斷與病情分析1.診斷：（1）創(chuàng)傷性回腸破裂；（2）彌漫性腹膜炎；（3）低血容量性休克前期；（4）電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥）；（5）代謝性酸中毒。2.病情分析：患者因車禍腹部撞擊致回腸破裂，腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引發(fā)彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。腹膜炎導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體滲出，加之嘔吐丟失體液，出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，表現(xiàn)為血壓偏低、心率加快、乳酸升高、代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂與體液丟失及攝入不足有關(guān)。腹部立位平片膈下游離氣體、CT示腸壁連續(xù)性中斷均支持腸破裂診斷，病情危急，需緊急手術(shù)治療。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體液不足與腸內(nèi)容物丟失、嘔吐、腹腔積液、禁食水有關(guān)。2.急性疼痛與腸破裂致彌漫性腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.感染風(fēng)險與腸內(nèi)容物外溢污染腹腔、手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食水、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體高消耗有關(guān)。5.焦慮/恐懼與突發(fā)外傷、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：腸瘺、腹腔膿腫、切口感染、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)紊亂糾正，乳酸水平降至正常。2.患者疼痛程度減輕或緩解，VAS評分≤3分。3.患者感染得到控制，體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)恢復(fù)正常，無腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。4.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者無腸瘺、腹腔膿腫、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計劃1.體液不足護(hù)理：建立兩條以上靜脈通路，快速補(bǔ)液糾正休克；監(jiān)測生命體征、尿量、中心靜脈壓；定期復(fù)查電解質(zhì)、血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案；記錄24小時出入量。2.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；采取舒適體位，減少腹部刺激；做好心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力。3.感染預(yù)防護(hù)理：遵醫(yī)囑術(shù)前及術(shù)后使用抗生素；做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備；術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，定期換藥；妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液性狀、量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)前禁食水，術(shù)后根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況逐步過渡飲食；必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持；監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，調(diào)整營養(yǎng)方案。5.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，講解病情及治療方案；傾聽患者訴求，給予心理支持；鼓勵家屬參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者信心。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：密切觀察患者腹部癥狀、體征及引流情況，警惕腸瘺、腹腔膿腫；觀察切口愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)切口感染；指導(dǎo)患者早期活動，預(yù)防深靜脈血栓形成；監(jiān)測體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.緊急搶救與病情監(jiān)測：患者入院后立即送入搶救室，予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?。建立兩條外周靜脈通路（18G留置針，分別位于左上肢貴要靜脈、右下肢大隱靜脈），快速輸注平衡鹽溶液500ml，隨后輸注羥乙基淀粉500ml擴(kuò)容。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、生化、凝血、血氣分析等。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及尿量，記錄每小時尿量，初始尿量約20ml/h，經(jīng)補(bǔ)液后1小時尿量增至35ml/h。2.胃腸減壓護(hù)理：立即給予留置胃管，妥善固定，接負(fù)壓吸引器，保持引流通暢。觀察胃液性狀、量，初始胃液為黃綠色，量約150ml。告知患者胃腸減壓的目的及注意事項，防止胃管脫出。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等。做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備（腹部備皮），清潔臍部。遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥：頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（術(shù)前30分鐘），苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，做好患者轉(zhuǎn)運交接。4.心理干預(yù)：患者因突發(fā)外傷及劇烈疼痛，情緒緊張、焦慮，不斷詢問病情。護(hù)士耐心向患者及家屬解釋目前病情的嚴(yán)重性及緊急手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及科室救治此類患者的成功案例，緩解其焦慮恐懼情緒。家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。5.其他護(hù)理：患者禁食水，予口腔護(hù)理2次/日，保持口腔清潔。協(xié)助患者取半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑糾正電解質(zhì)紊亂，予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，10%氯化鈉注射液10ml加入500ml平衡鹽溶液中靜脈滴注，根據(jù)血氣分析結(jié)果予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注糾正代謝性酸中毒。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后返回病房護(hù)理：患者于2025年8月15日20:30在全麻下行“剖腹探查術(shù)+回腸破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”，手術(shù)歷時2小時，術(shù)中輸注平衡鹽溶液1500ml，羥乙基淀粉500ml，紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml。術(shù)后帶氣管插管返回ICU，予呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，F(xiàn)iO?40%）。心電監(jiān)護(hù)示T37.8℃，P98次/分，R14次/分（呼吸機(jī)輔助），BP110/70mmHg，SpO?98%。腹部切口敷料清潔，留置腹腔引流管2根（分別位于左、右下腹），接引流袋，引流通暢，引出淡血性液體各約50ml。留置胃管、導(dǎo)尿管，胃管引出黃綠色胃液約100ml，導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液約200ml。2.生命體征監(jiān)測：術(shù)后每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征，平穩(wěn)后改為每1小時一次。術(shù)后2小時患者體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑予物理降溫（冰袋置于前額、雙側(cè)腋下），30分鐘后復(fù)測體溫38.1℃。術(shù)后4小時患者意識逐漸清醒，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?維持在96%-98%。3.引流管護(hù)理：（1）腹腔引流管：妥善固定，標(biāo)識清晰，防止扭曲、受壓、脫出。每日觀察引流液的顏色、性狀、量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為淡血性，左下腹約100ml，右下腹約80ml；術(shù)后第二天轉(zhuǎn)為淡黃色，左下腹約60ml，右下腹約50ml；術(shù)后第三天左下腹約30ml，右下腹約20ml，遵醫(yī)囑拔除右下腹腹腔引流管；術(shù)后第四天左下腹引流液約15ml，拔除左下腹腹腔引流管。（2）胃管：保持負(fù)壓吸引通暢，觀察胃液顏色、性狀、量。術(shù)后第一天胃液為黃綠色，量約200ml；術(shù)后第二天量約150ml；術(shù)后第三天患者肛門排氣，予夾閉胃管，觀察無腹脹、腹痛后，遵醫(yī)囑拔除胃管。（3）導(dǎo)尿管：保持引流通暢，每日清潔尿道口2次，預(yù)防尿路感染。術(shù)后第一天尿量約1500ml，術(shù)后第二天遵醫(yī)囑夾閉導(dǎo)尿管，定時開放訓(xùn)練膀胱功能，術(shù)后第三天患者能自主排尿，拔除導(dǎo)尿管。4.切口護(hù)理：每日觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第一天切口敷料清潔，無滲血滲液；術(shù)后第三天換藥時見切口邊緣紅腫，有少量淡黃色滲出液，取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，遵醫(yī)囑局部予碘伏消毒，更換無菌敷料，加強(qiáng)換藥頻次（每日2次）。術(shù)后第五天細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報無細(xì)菌生長，切口紅腫消退，滲出液消失。術(shù)后第七天切口拆線，愈合良好，甲級愈合。5.疼痛護(hù)理：術(shù)后采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時一次。術(shù)后6小時患者NRS評分6分，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，30分鐘后復(fù)測NRS評分3分。術(shù)后第一天NRS評分4分，遵醫(yī)囑予氨酚羥考酮片1片口服，1小時后NRS評分2分。術(shù)后第二天患者疼痛明顯減輕，NRS評分2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者采取半臥位或屈膝臥位，減少腹部張力，緩解疼痛。6.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）腸外營養(yǎng)：術(shù)后第一天遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈）輸注三升袋（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)），每日1400ml，勻速輸注20小時。監(jiān)測血糖4次/日，血糖維持在5.5-7.0mmol/L。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后第三天拔除胃管后，開始予少量溫開水50ml口服，觀察無腹脹、腹痛、嘔吐等不適。術(shù)后第四天予米湯100ml口服，分2次；術(shù)后第五天予稀粥200ml口服，分3次；術(shù)后第六天予軟食，如面條、雞蛋羹等；術(shù)后第七天過渡到普通飲食。（3）營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：術(shù)后第一天復(fù)查白蛋白28g/L，術(shù)后第三天白蛋白30g/L，術(shù)后第七天白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。7.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時一次。術(shù)后第一天協(xié)助患者坐起，在床邊站立；術(shù)后第二天在護(hù)士協(xié)助下行走10米；術(shù)后第三天自主行走30米；術(shù)后第四天自主行走50米；逐漸增加活動量，預(yù)防深靜脈血栓形成及腸粘連。8.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）腸瘺：密切觀察患者腹部癥狀、體征，有無發(fā)熱、腹痛加重、腹脹，觀察引流液性狀。術(shù)后未出現(xiàn)腸瘺表現(xiàn)。（2）腹腔膿腫：監(jiān)測體溫、血常規(guī)，觀察有無腹痛、腹脹、腹部包塊。術(shù)后血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常，體溫于術(shù)后第四天降至正常，未出現(xiàn)腹腔膿腫。（3）深靜脈血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛，測量雙下肢腿圍。術(shù)后予氣壓治療（雙下肢）2次/日，每次30分鐘，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動，未出現(xiàn)深靜脈血栓形成。9.心理護(hù)理：術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮。護(hù)士每日與患者溝通，告知病情恢復(fù)進(jìn)展，鼓勵患者積極配合治療與護(hù)理。家屬陪伴在旁，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動參與康復(fù)訓(xùn)練。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.術(shù)前急救及時有效：患者入院后迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正休克前期狀態(tài)，為手術(shù)爭取了時間。同時做好胃腸減壓、術(shù)前準(zhǔn)備等工作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。2.引流管護(hù)理規(guī)范：術(shù)后對腹腔引流管、胃管、導(dǎo)尿管進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，密切觀察引流液情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理切口輕微感染，防止感染擴(kuò)散。引流管拔除時機(jī)得當(dāng)，促進(jìn)患者康復(fù)。3.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用靜脈用藥與口服藥物相結(jié)合的方式，有效緩解患者疼痛，提高患者舒適度。4.早期活動指導(dǎo)到位：術(shù)后早期協(xié)助患者翻身、坐起、行走，結(jié)合氣壓治療和踝泵運動，有效預(yù)防了深靜脈血栓形成及腸粘連等并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后營養(yǎng)支持啟動稍晚：患者術(shù)后第一天開始腸外營養(yǎng)支持，但腸內(nèi)營養(yǎng)啟動于術(shù)后第三天，相對較晚，可能影響胃腸功能恢復(fù)及營養(yǎng)狀況改善速度。2.患者心理評估不夠全面：術(shù)前及術(shù)后雖進(jìn)行了心理干預(yù)，但未采用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評估量表（如焦慮自評量表、抑郁自評量表）對患者心理狀態(tài)進(jìn)行量化評估，難以準(zhǔn)確判斷心理干預(yù)效果。3.健康宣教內(nèi)容不夠系統(tǒng)：在患者康復(fù)過程中，健康宣