2025年感染科藥物選擇與使用試題答案及解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.65歲男性，因“發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天”就診，胸部CT提示右肺中葉大葉性肺炎。痰涂片革蘭染色見革蘭陽性雙球菌。首選治療藥物為？A.阿奇霉素B.頭孢曲松C.莫西沙星D.萬古霉素答案：B解析：患者臨床表現(xiàn)符合典型社區(qū)獲得性肺炎（CAP），痰涂片提示革蘭陽性雙球菌（高度懷疑肺炎鏈球菌）。根據(jù)2024年《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，無基礎(chǔ)疾病的門診CAP患者首選β-內(nèi)酰胺類（如青霉素類、頭孢菌素類），該患者為老年但無明確耐藥高危因素（如近3個月使用抗生素、結(jié)構(gòu)性肺病等），頭孢曲松（三代頭孢）對肺炎鏈球菌覆蓋良好，故首選。阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）主要用于非典型病原體（如支原體、衣原體），莫西沙星（呼吸喹諾酮）雖覆蓋典型與非典型病原體，但指南推薦為β-內(nèi)酰胺類過敏或耐藥高?；颊叩奶娲x擇；萬古霉素用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，本例無依據(jù)。2.32歲女性，妊娠期28周，因“尿頻、尿急、尿痛2天”就診，尿常規(guī)示白細胞滿視野，亞硝酸鹽陽性。清潔中段尿培養(yǎng)示大腸埃希菌（ESBL陰性，對頭孢呋辛敏感）。最適宜的治療藥物是？A.左氧氟沙星B.呋喃妥因C.復方磺胺甲噁唑D.慶大霉素答案：B解析：妊娠期尿路感染需選擇對胎兒安全的藥物。大腸埃希菌是主要病原體，ESBL陰性時首選β-內(nèi)酰胺類或呋喃妥因。左氧氟沙星（喹諾酮類）可影響胎兒軟骨發(fā)育，妊娠期禁用；復方磺胺甲噁唑（磺胺類）妊娠晚期（尤其近分娩期）可能導致新生兒高膽紅素血癥，28周雖非絕對禁忌但非首選；慶大霉素（氨基糖苷類）有耳腎毒性，妊娠期禁用。呋喃妥因在妊娠期（除分娩前2周）安全性良好，且對大腸埃希菌敏感，故為首選。3.45歲男性，因“肝膿腫”收入院，膿液培養(yǎng)提示脆弱擬桿菌（對甲硝唑、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦敏感）。既往有青霉素過敏史（皮疹）。應(yīng)選擇的治療方案是？A.甲硝唑B.頭孢西丁C.哌拉西林/他唑巴坦D.亞胺培南答案：A解析：脆弱擬桿菌為厭氧菌，甲硝唑是抗厭氧菌的首選藥物之一，尤其對脆弱擬桿菌高度敏感。患者青霉素過敏史（皮疹，非嚴重過敏反應(yīng)），頭孢西?。^霉素類）與青霉素存在交叉過敏風險，需謹慎；哌拉西林/他唑巴坦（β-內(nèi)酰胺類）同樣可能誘發(fā)過敏；亞胺培南（碳青霉烯類）雖覆蓋厭氧菌，但本例病原體對甲硝唑敏感，無需升級至碳青霉烯。因此，選擇窄譜高效且無交叉過敏風險的甲硝唑更合理。4.70歲男性，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌（對頭孢他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦敏感，對亞胺培南中介）。血肌酐176μmol/L（eGFR32ml/min）。首選治療藥物是？A.頭孢他啶B.環(huán)丙沙星C.哌拉西林/他唑巴坦D.亞胺培南答案：C解析：銅綠假單胞菌感染需選擇抗假單胞菌活性的藥物?；颊遝GFR32ml/min（CKD3b期），需考慮藥物腎毒性及劑量調(diào)整。頭孢他啶（三代頭孢）主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全需減量；環(huán)丙沙星（喹諾酮類）在腎功能不全時需調(diào)整劑量，且COPD患者使用可能增加肌腱炎風險；亞胺培南對該菌中介，且碳青霉烯類易誘發(fā)耐藥，非首選；哌拉西林/他唑巴坦對銅綠假單胞菌敏感，雖主要經(jīng)腎排泄，但腎毒性較低，劑量調(diào)整相對簡單（根據(jù)eGFR調(diào)整給藥間隔），更適合該患者。5.5歲兒童，“發(fā)熱、咽痛4天”，查體見咽部充血，扁桃體II度腫大，表面有白色滲出物，快速鏈球菌抗原檢測陽性。首選治療藥物是？A.阿莫西林B.頭孢克洛C.阿奇霉素D.克林霉素答案：A解析：兒童鏈球菌性咽炎（A組β溶血性鏈球菌感染）首選青霉素類，阿莫西林為口服青霉素類，對鏈球菌高度敏感，且口感較好（適合兒童）。頭孢克洛（二代頭孢）雖有效，但可能增加耐藥風險；阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）僅用于青霉素過敏患者（但需注意部分地區(qū)鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高）；克林霉素（林可酰胺類）同樣為替代選擇，非首選。6.38歲HIV感染者（CD4+T細胞計數(shù)120個/μl），因“頭痛、發(fā)熱1周，伴意識模糊2天”就診，腰椎穿刺示腦脊液壓力升高，墨汁染色陽性?？拐婢委熓走x方案是？A.氟康唑B.伊曲康唑C.兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合氟胞嘧啶D.伏立康唑答案：C解析：隱球菌性腦膜炎（墨汁染色陽性確診）在HIV感染者（尤其CD4＜200）中常見，需強化期治療（誘導治療）。根據(jù)2023年《隱球菌病診療指南》，誘導期首選兩性霉素B（或其脂質(zhì)體）聯(lián)合氟胞嘧啶，可提高療效并降低復發(fā)率。氟康唑（三唑類）用于維持治療或輕中度感染；伊曲康唑?qū)﹄[球菌腦膜炎療效有限；伏立康唑主要用于曲霉等真菌感染，非隱球菌首選。7.60歲女性，“反復上腹痛3個月”，胃鏡提示胃竇潰瘍，快速尿素酶試驗陽性。根除幽門螺桿菌的一線方案是？A.奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑B.雷貝拉唑+甲硝唑+左氧氟沙星+鉍劑C.蘭索拉唑+阿莫西林+甲硝唑+鉍劑D.泮托拉唑+四環(huán)素+呋喃唑酮+鉍劑答案：A解析：幽門螺桿菌根除一線方案推薦含鉍劑的四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素）。根據(jù)最新共識，阿莫西林+克拉霉素為首選抗生素組合（若克拉霉素耐藥率＜20%）。甲硝唑、左氧氟沙星耐藥率較高（尤其我國部分地區(qū)），四環(huán)素+呋喃唑酮為補救治療或高耐藥地區(qū)的替代方案。因此，奧美拉唑（PPI）+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑為一線首選。8.25歲男性，“高熱、寒戰(zhàn)、腰痛1天”，診斷為急性腎盂腎炎，尿培養(yǎng)示大腸埃希菌（ESBL陽性，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感）。治療應(yīng)選擇？A.頭孢噻肟B.左氧氟沙星C.哌拉西林/他唑巴坦D.阿莫西林/克拉維酸答案：C解析：ESBL陽性大腸埃希菌（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）對三代頭孢（如頭孢噻肟）、氨基糖苷類、喹諾酮類常耐藥，需選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）或碳青霉烯類。阿莫西林/克拉維酸（酶抑制劑復合制劑）對ESBL菌的體外敏感性可能不足（尤其嚴重感染時）；亞胺培南雖有效，但為避免過度使用碳青霉烯，優(yōu)先選擇哌拉西林/他唑巴坦（中重度感染適用）。9.40歲男性，“咳嗽、咳痰伴低熱1個月”，痰涂片抗酸染色陽性，診斷為肺結(jié)核。初始治療方案中“HRZE”方案的藥物是？A.異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇B.異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇C.異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星D.異煙肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星答案：A解析：肺結(jié)核初始治療（強化期）標準方案為HRZE，即異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。鏈霉素（S）為二線藥物，用于耐藥結(jié)核；利福噴丁為利福平替代（每周2次），但非初始首選；左氧氟沙星、莫西沙星屬于氟喹諾酮類，用于耐藥結(jié)核治療，非初治方案。10.18歲男性，“面部癤腫擠壓后出現(xiàn)高熱、意識模糊”，血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌（MRSA）。治療首選藥物是？A.苯唑西林B.頭孢唑林C.萬古霉素D.阿奇霉素答案：C解析：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）對所有β-內(nèi)酰胺類（如苯唑西林、頭孢唑林）耐藥，需選擇糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）或惡唑烷酮類（利奈唑胺）。阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）對MRSA療效差。因此，萬古霉素為首選。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.關(guān)于碳青霉烯類藥物的使用，正確的說法有？A.可用于治療產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌感染B.對銅綠假單胞菌的抗菌活性：亞胺培南＞美羅培南C.厄他培南對腸球菌屬無抗菌活性D.腎功能不全患者需調(diào)整劑量答案：A、C、D解析：碳青霉烯類是產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌感染的首選藥物（A正確）；美羅培南對銅綠假單胞菌的活性略優(yōu)于亞胺培南（B錯誤）；厄他培南對腸球菌屬（如糞腸球菌）無抗菌作用（C正確）；碳青霉烯類主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全需調(diào)整劑量（D正確）。2.抗真菌藥物中，需要監(jiān)測肝功能的有？A.氟康唑B.伊曲康唑（膠囊）C.伏立康唑D.兩性霉素B脂質(zhì)體答案：B、C解析：伊曲康唑（膠囊）因經(jīng)肝代謝，長期使用易導致肝酶升高；伏立康唑主要經(jīng)CYP450代謝，肝毒性較明顯；氟康唑肝毒性較低；兩性霉素B脂質(zhì)體主要不良反應(yīng)為腎毒性及輸液反應(yīng)，肝毒性較少（B、C正確）。3.關(guān)于特殊人群的抗菌藥物調(diào)整，正確的是？A.新生兒使用氯霉素需監(jiān)測血藥濃度（避免灰嬰綜合征）B.肝硬化患者使用頭孢曲松無需調(diào)整劑量（主要經(jīng)膽汁排泄）C.哺乳期婦女使用青霉素類藥物無需暫停哺乳（乳汁中濃度低）D.血液透析患者使用萬古霉素需在透析后補充劑量答案：A、B、C、D解析：新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，氯霉素代謝障礙易致灰嬰綜合征（A正確）；頭孢曲松約40%經(jīng)膽汁排泄，肝功能不全時無需調(diào)整（B正確）；青霉素類在乳汁中濃度低，對嬰兒安全（C正確）；萬古霉素分子量較大，血液透析清除少，但腹膜透析可清除，需根據(jù)透析方式調(diào)整（D正確）。4.以下哪些情況需考慮聯(lián)合使用抗菌藥物？A.感染性心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌）B.結(jié)核分枝桿菌感染（初始治療）C.腹腔感染（混合需氧菌+厭氧菌）D.社區(qū)獲得性肺炎（單一肺炎鏈球菌感染）答案：A、B、C解析：感染性心內(nèi)膜炎需聯(lián)合用藥（如青霉素+慶大霉素）以增強殺菌活性（A正確）；結(jié)核需聯(lián)合4藥以防止耐藥（B正確）；腹腔感染常為混合感染（需氧菌+厭氧菌），需覆蓋兩類病原體（C正確）；單一肺炎鏈球菌感染首選單藥（D錯誤）。5.關(guān)于抗病毒藥物的使用，正確的是？A.奧司他韋用于流感治療需在癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)使用B.阿昔洛韋對水痘-帶狀皰疹病毒有效C.替諾福韋可用于慢性乙型肝炎的長期治療D.利巴韋林可單獨用于丙型肝炎治療答案：A、B、C解析：奧司他韋在流感癥狀48小時內(nèi)使用可顯著降低并發(fā)癥（A正確）；阿昔洛韋是水痘-帶狀皰疹病毒的首選藥物（B正確）；替諾福韋（TDF/TAF）是慢乙肝一線抗病毒藥物（C正確）；利巴韋林需聯(lián)合干擾素或直接抗病毒藥物（DAA）用于丙肝治療（D錯誤）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：68歲男性，因“反復尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱3天”入院。既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖8-10mmol/L），前列腺增生史5年（未規(guī)律治療）。查體：T39.2℃，雙腎區(qū)叩擊痛（+）。實驗室檢查：WBC18.5×10?/L，中性粒細胞89%；尿常規(guī)：白細胞滿視野，紅細胞5-8/HP，亞硝酸鹽（+）；血肌酐132μmol/L（eGFR45ml/min）。清潔中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌（ESBL陽性，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感，對左氧氟沙星、頭孢噻肟耐藥）。問題：（1）該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）如何選擇抗菌藥物？需考慮哪些因素？（3）若患者治療3天后體溫未下降，可能的原因有哪些？答案及解析：（1）初步診斷：復雜性急性腎盂腎炎。依據(jù)：①老年男性，有糖尿?。庖咭种茽顟B(tài)）、前列腺增生（尿路梗阻）等復雜性尿路感染危險因素；②臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腎區(qū)叩擊痛；③實驗室檢查提示白細胞升高、尿常規(guī)異常（白細胞滿視野、亞硝酸鹽陽性）；④尿培養(yǎng)為大腸埃希菌（ESBL陽性）。（2）抗菌藥物選擇：首選哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑），或亞胺培南（碳青霉烯類）。需考慮因素：①病原體為ESBL陽性大腸埃希菌，需選擇對ESBL穩(wěn)定的藥物；②患者eGFR45ml/min（CKD3a期），需調(diào)整藥物劑量（如哌拉西林/他唑巴坦通常劑量為4.5gq8h，腎功能不全時可調(diào)整為q12h）；③基礎(chǔ)疾病（糖尿?。┛赡苡绊懜腥究刂?，需注意血糖管理；④前列腺增生可能導致尿路梗阻，需評估是否需要泌尿外科干預（如導尿、前列腺治療）以改善引流。（3）治療3天后體溫未下降的可能原因：①藥物未覆蓋病原體（如存在混合感染，如合并腸球菌或真菌）；②尿路梗阻未解除（前列腺增生導致殘余尿過多，感染灶持續(xù)存在）；③藥物劑量不足（因腎功能不全未調(diào)整劑量，血藥濃度未達標）；④患者血糖控制不佳（高血糖抑制免疫反應(yīng)，影響療效）；⑤細菌耐藥（雖體外敏感，但存在體內(nèi)耐藥機制）；⑥并發(fā)癥（如腎周膿腫、敗血癥等）。案例2：55歲女性，“咳嗽、咳痰2周，加重伴發(fā)熱5天”入院。既往有類風濕關(guān)節(jié)炎病史8年（長期口服潑尼松5mgqd）。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，右肺為著。痰涂片：革蘭陰性桿菌（大量）；痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（對頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B敏感，對碳青霉烯類、喹諾酮類耐藥）。血WBC12.3×10?/L，PCT2.5ng/ml。問題：（1）該患者鮑曼不動桿菌感染的高危因素有哪些？（2）如何制定抗菌治療方案？（3）治療過程中需監(jiān)測哪些指標？答案及解析：（1）高危因素：①長期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松5mgqd，抑制免疫功能）；②類風濕關(guān)節(jié)炎（基礎(chǔ)疾病導致免疫力下降）；③可能存在反復住院或抗生素暴露史（未明確提及，但RA患者常需多次就醫(yī)）；④呼吸道侵入性操作（如未提及，但長期咳嗽可能有痰液潴留，利于細菌定植）。（2）抗菌治療方案：鮑曼不動桿菌（尤其多重耐藥株）需根據(jù)藥敏選擇藥物。該菌對頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B敏感，可選擇聯(lián)合治療（如頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素，或頭孢哌酮/舒巴坦+多黏菌素B）。因患者有免疫抑制，聯(lián)合用藥可提高療效并降低耐藥風險。劑量需根據(jù)體重調(diào)整（如頭孢哌酮/舒巴坦通常3gq8h，嚴重感染可增至q6h；替加環(huán)素首劑100mg，維持50mgq12h）。（3）需監(jiān)測指標：①感染指標（WBC、PCT、CRP），評估療效；②肝腎功能（替加環(huán)素可能導致肝酶升高，多黏菌素B有腎毒性）；③藥物不良反應(yīng)（如多黏菌素B的神經(jīng)毒性、替加環(huán)素的惡心嘔吐）；④胸部影像學（定期復查CT，觀察滲出吸收情況）；⑤痰液性狀及培養(yǎng)（治療后復查痰培養(yǎng)，確認病原體清除）。四、簡答題（每題10分，共35分）1.簡述抗結(jié)核藥物的常見不良反應(yīng)及監(jiān)測要點。答案：抗結(jié)核藥物（HRZE）的常見不良反應(yīng)及監(jiān)測要點：（1）異煙肼（H）：周圍神經(jīng)炎（維生素B6缺乏）、肝毒性（ALT/AST升高）。監(jiān)測：治療前及治療中每2-4周查肝功能，出現(xiàn)手足麻木時補充維生素B6。（2）利福平（R）：肝毒性、胃腸道反應(yīng)、橘紅色尿（無害）、藥物相互作用（誘導CYP450酶）。監(jiān)測：肝功能、注意與其他藥物（如抗HIV藥物）的相互作用。（3）吡嗪酰胺（Z）：高尿酸血癥（可致痛風）、肝毒性。監(jiān)測：血尿酸水平（尤其痛風患者）、肝功能。（4）乙胺丁醇（E）：視神經(jīng)炎（視力下降、視野缺損）。監(jiān)測：治療前及治療中每1-2個月查視力、視野（尤其糖尿病患者）。2.簡述ICU患者導管相關(guān)血流感染（CRBSI）的抗菌藥物選擇原則。答案：CRBSI的抗菌藥物選擇原則：（1）經(jīng)驗性治療：覆蓋常見病原體（凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、念珠菌等），根據(jù)當?shù)啬退幾V選擇藥物。如考慮革蘭陽性菌為主（如中心靜脈導管），可選擇萬古霉素；若革蘭陰性菌風險高（如長期住院、廣譜抗生素暴露），可聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類（如頭孢哌酮/舒巴坦）；念珠菌高?；颊撸ㄈ缛c外營養(yǎng)、免疫抑制）需加用棘白菌素類（如卡泊芬凈）。（2）目標治療：根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整，選擇敏感、殺菌劑，劑量需足夠（如萬古霉素谷濃度15-20μg/ml）。（3）特殊情況：MRSA感染首選萬古霉素或利奈唑胺；耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）感染選擇多黏菌素類、替加環(huán)素或新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（如頭孢他啶/阿維巴坦）；真菌性CRBSI需拔除導管，首選棘白菌素類（如米卡芬凈）。（4）療