醫(yī)療康復費墊付協(xié)議書甲方（墊付方）：姓名：[甲方姓名]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受墊付方）：姓名：[乙方姓名]身份證號：[乙方身份證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體事故原因，如交通事故、工傷事故等]遭受人身傷害，目前需要進行醫(yī)療康復治療，但因經(jīng)濟困難暫時無法支付相關費用。甲方基于[說明甲方墊付的原因，如雙方的親屬關系、甲方對事故負有一定責任等]，同意為乙方墊付醫(yī)療康復費用。為明確雙方的權利和義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）墊付范圍甲方同意為乙方墊付因本次人身傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療康復費用，具體包括但不限于以下項目：1.醫(yī)療費用：包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等與治療乙方傷病直接相關的費用。乙方應在正規(guī)醫(yī)療機構進行治療，所產(chǎn)生的費用需有相應的醫(yī)療票據(jù)作為憑證。2.康復費用：指為促進乙方身體功能恢復而進行的康復治療費用，如物理治療、康復訓練、康復器具費用等?？祻椭委煈趯I(yè)康復機構或在醫(yī)生的指導下進行，相關費用需有合法有效的票據(jù)。（二）墊付方式甲方以[具體墊付方式，如銀行轉賬、現(xiàn)金支付等]的方式為乙方墊付醫(yī)療康復費用。若采用銀行轉賬方式，甲方應將款項轉至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號：[賬號]（三）墊付金額及期限1.甲方根據(jù)乙方的實際治療需要，分期為乙方墊付醫(yī)療康復費用。具體每期墊付金額由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定，并在本協(xié)議附件《醫(yī)療康復費墊付明細》中予以記錄。2.本協(xié)議有效期自[協(xié)議生效日期]起至乙方醫(yī)療康復治療結束之日止。在協(xié)議有效期內(nèi)，甲方應按照乙方的治療進度和費用需求及時墊付費用，但累計墊付金額最高不超過[具體金額]元。二、雙方權利和義務（一）甲方權利和義務1.權利（1）有權要求乙方提供真實、完整的醫(yī)療康復費用相關票據(jù)和資料，以便甲方了解費用使用情況。（2）在乙方獲得第三方賠償（包括但不限于交通事故責任方賠償、工傷賠償、保險理賠款等）后，有權要求乙方優(yōu)先償還甲方墊付的醫(yī)療康復費用。（3）若乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權停止墊付費用，并要求乙方立即償還已墊付的全部費用。2.義務（1）按照本協(xié)議約定的方式、金額和期限為乙方墊付醫(yī)療康復費用。（2）對乙方的個人信息和醫(yī)療情況予以保密，不得向任何第三方泄露，但因法律規(guī)定或為實現(xiàn)本協(xié)議目的需要披露的除外。（二）乙方權利和義務1.權利（1）有權按照本協(xié)議約定獲得甲方墊付的醫(yī)療康復費用，用于自身的治療和康復。（2）在獲得第三方賠償后，在償還甲方墊付費用后，剩余款項歸乙方所有。2.義務（1）積極配合治療，遵守醫(yī)療機構的治療方案和醫(yī)囑，爭取早日康復。（2）及時向甲方提供醫(yī)療康復費用的相關票據(jù)和資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費用清單、發(fā)票等，并保證所提供資料的真實性和完整性。（3）在獲得第三方賠償后，應在[具體天數(shù)，如10天]內(nèi)優(yōu)先償還甲方墊付的醫(yī)療康復費用。（4）未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自變更治療醫(yī)院或康復機構，不得將甲方墊付的費用用于非醫(yī)療康復用途。三、違約責任（一）甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的方式、金額和期限為乙方墊付醫(yī)療康復費用，應承擔以下違約責任：1.每逾期一日，按照未墊付金額的[具體比例，如0.1%]向乙方支付違約金。2.若因甲方逾期墊付費用導致乙方治療延誤或產(chǎn)生其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定，應承擔以下違約責任：1.若乙方未按照約定向甲方提供真實、完整的醫(yī)療康復費用相關票據(jù)和資料，甲方有權停止墊付費用，并要求乙方立即償還已墊付的全部費用。同時，乙方應按照甲方已墊付金額的[具體比例，如10%]向甲方支付違約金。2.若乙方擅自變更治療醫(yī)院或康復機構，或將甲方墊付的費用用于非醫(yī)療康復用途，甲方有權停止墊付費用，并要求乙方立即償還已墊付的全部費用。同時，乙方應按照甲方已墊付金額的[具體比例，如20%]向甲方支付違約金。3.若乙方在獲得第三方賠償后未按照約定優(yōu)先償還甲方墊付的醫(yī)療康復費用，每逾期一日，按照未償還金額的[具體比例，如0.1%]向甲方支付違約金。四、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（三）保密條款雙方應對在本協(xié)議簽訂和履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（四）通知條款雙方在本協(xié)議中預留的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為