2025年三基考核試題附答案(病歷書寫規(guī)范)

姓名：__________考號：__________一、單選題(共10題)1.病歷中，患者主訴的書寫應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀名稱及持續(xù)時間B.病史及家族史C.癥狀、部位、性質(zhì)、程度及加重或緩解因素D.癥狀與心理、社會因素的關(guān)系2.病歷中，問診內(nèi)容應(yīng)包括哪些方面？()A.既往史和家族史B.一般情況、生命體征、心理社會狀況C.體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.以上都是3.病歷書寫時，對病情的描述應(yīng)使用什么語氣？()A.指責(zé)性語氣B.疑問性語氣C.客觀性語氣D.主觀性語氣4.病歷中，對患者的用藥史應(yīng)如何記錄？()A.只記錄目前正在使用的藥物B.記錄患者既往和現(xiàn)在使用的所有藥物C.僅記錄處方藥D.僅記錄非處方藥5.病歷書寫中，對體檢的描述應(yīng)遵循什么原則？()A.重點(diǎn)描述異常體征B.按照系統(tǒng)順序描述C.僅描述主要陽性體征D.不描述任何體征6.病歷中，對診斷的書寫應(yīng)符合什么標(biāo)準(zhǔn)？()A.準(zhǔn)確、全面、明確B.僅需描述疾病名稱C.可以使用非標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語D.僅需描述患者的主要癥狀7.病歷書寫時，對患者的心理狀況如何記錄？()A.僅記錄患者是否情緒激動B.詳細(xì)記錄患者的心理反應(yīng)和情緒狀態(tài)C.記錄患者的心理狀態(tài)但不具體描述D.忽略患者的心理狀況8.病歷中，對患者的過敏史應(yīng)如何記錄？()A.僅記錄過敏藥物的名稱B.記錄患者所有的過敏史，包括食物、藥物和接觸物等C.記錄患者近期的過敏史D.忽略過敏史9.病歷書寫中，對治療方案的描述應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.治療目的和原則B.具體的治療方法、藥物和劑量C.預(yù)期效果和隨訪計劃D.以上都是二、多選題(共5題)10.病歷書寫時，以下哪些內(nèi)容屬于病歷的基本要素？()A.患者基本信息B.主訴及現(xiàn)病史C.既往史和家族史D.體檢結(jié)果E.診斷和治療方案11.在病歷書寫中，以下哪些情況需要記錄過敏史？()A.患者有明確的藥物過敏史B.患者有食物過敏史C.患者有接觸物過敏史D.患者有個人史中的過敏史E.患者有家族史中的過敏史12.病歷書寫中，問診時需要詢問哪些方面的內(nèi)容？()A.癥狀的性質(zhì)和程度B.癥狀的起始時間和演變過程C.癥狀與活動的關(guān)系D.癥狀伴隨的癥狀E.患者的心理社會狀況13.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于病史采集的重要部分？()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家庭史14.在病歷書寫中，以下哪些情況屬于病歷記錄的修改和補(bǔ)充？()A.醫(yī)生在病歷上對診斷的修正B.醫(yī)生在病歷上對治療的調(diào)整C.醫(yī)生在病歷上對病史的補(bǔ)充D.醫(yī)生在病歷上對檢查結(jié)果的補(bǔ)充E.患者本人對病歷內(nèi)容的更改三、填空題(共5題)15.病歷書寫中，患者的主訴應(yīng)簡明扼要地反映患者的16.病歷中，對患者的癥狀描述應(yīng)包括17.病歷書寫時，問診應(yīng)遵循18.病歷中，對患者的既往史應(yīng)包括19.病歷書寫中，對患者的診斷應(yīng)明確，應(yīng)包括四、判斷題(共5題)20.病歷書寫中，患者的姓名、性別、年齡等基本信息可以省略。()A.正確B.錯誤21.病歷中，問診時可以不詢問患者的心理社會狀況。()A.正確B.錯誤22.病歷書寫中，對患者的癥狀描述可以過于簡單。()A.正確B.錯誤23.病歷中，對患者的診斷可以不明確。()A.正確B.錯誤24.病歷書寫中，對患者的治療過程可以不記錄。()A.正確B.錯誤五、簡單題(共5題)25.請簡述病歷書寫的基本原則。26.在病歷書寫中，問診時應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？27.病歷中，如何記錄患者的用藥史？28.病歷書寫中，如何確保病歷的客觀性和準(zhǔn)確性？29.病歷書寫中，如何處理病歷的修改和補(bǔ)充？

2025年三基考核試題附答案(病歷書寫規(guī)范)一、單選題(共10題)1.【答案】C【解析】主訴應(yīng)包括患者就診時所感受的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間，以便醫(yī)生迅速了解患者的主要病情。2.【答案】D【解析】問診內(nèi)容包括患者的現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史等，是全面了解患者病情的重要環(huán)節(jié)。3.【答案】C【解析】病歷書寫時應(yīng)使用客觀性語氣，避免主觀臆斷和情感色彩，以保證病歷記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。4.【答案】B【解析】用藥史應(yīng)包括患者既往和現(xiàn)在使用的所有藥物，包括處方藥和非處方藥，以便全面評估患者的用藥情況。5.【答案】B【解析】體檢描述應(yīng)遵循系統(tǒng)順序，逐一記錄各個系統(tǒng)的主要陽性體征和異常情況，以便醫(yī)生全面了解患者的身體狀況。6.【答案】A【解析】診斷書寫應(yīng)準(zhǔn)確、全面、明確，包括主要診斷和次要診斷，以及可能的并發(fā)癥或伴隨癥狀。7.【答案】B【解析】病歷書寫應(yīng)詳細(xì)記錄患者的心理反應(yīng)和情緒狀態(tài)，以幫助醫(yī)生全面了解患者的心理健康狀況。8.【答案】B【解析】過敏史應(yīng)包括患者所有的過敏史，如食物、藥物和接觸物等，以便醫(yī)生在診療過程中避免過敏反應(yīng)。9.【答案】D【解析】治療方案描述應(yīng)包括治療目的、原則、具體方法、藥物、劑量、預(yù)期效果和隨訪計劃等內(nèi)容，以確保治療方案的科學(xué)性和可操作性。二、多選題(共5題)10.【答案】ABCDE【解析】病歷的基本要素包括患者基本信息、主訴及現(xiàn)病史、既往史和家族史、體檢結(jié)果、診斷和治療方案等，這些內(nèi)容構(gòu)成了病歷的完整結(jié)構(gòu)。11.【答案】ABCDE【解析】無論患者是否有過敏癥狀，只要存在藥物、食物、接觸物、個人史或家族史中的過敏情況，均需在病歷中記錄過敏史，以保障醫(yī)療安全。12.【答案】ABCDE【解析】問診時需要全面詢問癥狀的性質(zhì)、程度、起始時間、演變過程、與活動的關(guān)系、伴隨癥狀以及患者的心理社會狀況，以全面了解患者的病情。13.【答案】ABCDE【解析】病史采集是病歷書寫的重要部分，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家庭史，這些內(nèi)容對于診斷和治療具有重要意義。14.【答案】ABCD【解析】病歷記錄的修改和補(bǔ)充包括醫(yī)生對診斷、治療、病史和檢查結(jié)果的調(diào)整或補(bǔ)充，但不包括患者本人對病歷內(nèi)容的更改。三、填空題(共5題)15.【答案】主要癥狀和體征及其持續(xù)時間【解析】主訴是患者就診時感受最明顯或最痛苦的主要癥狀、體征及其持續(xù)時間，有助于醫(yī)生快速了解病情。16.【答案】性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作時間及持續(xù)時間【解析】詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作時間及持續(xù)時間，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情和制定治療方案。17.【答案】系統(tǒng)化、規(guī)范化、邏輯化的原則【解析】問診應(yīng)遵循系統(tǒng)化、規(guī)范化、邏輯化的原則，按照一定的順序詢問，確保全面收集病史信息。18.【答案】既往疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史【解析】既往史包括患者既往所患疾病、手術(shù)、外傷、輸血和藥物過敏等情況，對了解病情和評估風(fēng)險具有重要意義。19.【答案】主要診斷、次要診斷及并發(fā)癥或伴隨癥狀【解析】診斷應(yīng)包括主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥或伴隨癥狀，以便醫(yī)生全面了解患者的病情和制定治療方案。四、判斷題(共5題)20.【答案】錯誤【解析】病歷書寫中，患者的姓名、性別、年齡等基本信息是必須記錄的，以便于患者身份的確認(rèn)和醫(yī)療信息的追溯。21.【答案】錯誤【解析】問診時，了解患者的心理社會狀況對于全面評估患者的病情和制定治療方案非常重要，不能省略。22.【答案】錯誤【解析】病歷中，對患者的癥狀描述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，不能過于簡單，以便醫(yī)生全面了解病情。23.【答案】錯誤【解析】病歷中，診斷應(yīng)明確，包括主要診斷、次要診斷及并發(fā)癥或伴隨癥狀，以便于后續(xù)的治療和記錄。24.【答案】錯誤【解析】病歷中，對患者的治療過程是重要的記錄內(nèi)容，包括治療措施、用藥情況、治療效果等，對后續(xù)治療和評估有重要參考價值。五、簡答題(共5題)25.【答案】病歷書寫的基本原則包括：客觀性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性、規(guī)范性和保密性?！窘馕觥坎v書寫應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情和診療過程，準(zhǔn)確記錄病史、體征、診斷和治療信息，完整記錄所有相關(guān)內(nèi)容，及時更新病歷，遵循規(guī)范書寫格式，并保護(hù)患者隱私。26.【答案】問診時應(yīng)注意的事項(xiàng)包括：按照系統(tǒng)順序詢問、注意傾聽患者主訴、詳細(xì)詢問癥狀、了解患者心理社會狀況、避免引導(dǎo)性提問、記錄患者回答?！窘馕觥繂栐\是收集病史的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)注意系統(tǒng)有序地詢問，耐心傾聽患者的主訴，詳細(xì)詢問癥狀，了解患者的心理社會狀況，避免引導(dǎo)性提問，并準(zhǔn)確記錄患者的回答。27.【答案】記錄患者的用藥史時應(yīng)包括用藥名稱、劑量、用藥時間、用藥目的、用藥效果以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等?！窘馕觥坑盟幨肥窃u估患者健康狀況和治療反應(yīng)的重要信息，記錄時應(yīng)詳細(xì)包括藥物名稱、劑量、用藥時間、用藥目的、用藥效果以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等，以便醫(yī)生全面了解患者的用藥情況。28.【答案】為確保病歷的客觀性和準(zhǔn)確性，應(yīng)做到：親自詢問、觀察和檢查，避免主觀臆斷；詳細(xì)記錄患者主訴和病史；準(zhǔn)確描述癥狀、體征和檢查結(jié)果；遵循規(guī)范書寫格式；及時更新病歷?！窘馕觥坎v的客觀性和準(zhǔn)確性是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證，通