心內(nèi)科一病區(qū)一病房壓力性損傷培訓(xùn)考核試題及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共30分）心內(nèi)科患者發(fā)生壓力性損傷的首要高危因素是（）A.年齡＞65歲B.長期臥床或活動受限（如心衰、心梗后）C.營養(yǎng)狀況差D.皮膚潮濕（如出汗、尿失禁）壓力性損傷分期中，“局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑”屬于（）A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.不可分期針對心內(nèi)科臥床患者，預(yù)防壓力性損傷的核心措施是（）A.每日更換床單B.定時翻身，每2小時1次C.使用氣墊床即可，無需翻身D.涂抹潤膚霜保護皮膚心內(nèi)科患者使用抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）時，壓力性損傷護理需特別注意（）A.避免翻身時用力拉扯皮膚B.無需特殊護理，按常規(guī)操作C.減少翻身頻次，防止出血D.僅用軟枕支撐，不用氣墊床壓力性損傷Ⅱ期的典型表現(xiàn)是（）A.皮膚破損，可見皮下脂肪B.局部皮膚紅腫，壓之褪色C.表皮或真皮缺損，出現(xiàn)水皰或淺表潰瘍D.全層組織缺失，伴骨、肌腱暴露心內(nèi)科患者壓力性損傷風(fēng)險評估首選工具是（）A.Braden量表B.Norton量表C.Waterlow量表D.自制評估表針對心內(nèi)科心衰水腫患者，預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵護理措施是（）A.限制水分?jǐn)z入，減少水腫B.抬高下肢，避免局部受壓，使用柔軟支撐物C.每日熱敷水腫部位D.頻繁按摩水腫皮膚，促進循環(huán)壓力性損傷創(chuàng)面護理中，Ⅱ期水皰的正確處理方法是（）A.直接刺破水皰，涂抹抗生素軟膏B.水皰直徑＜2cm時保留，＞2cm時無菌穿刺抽液后覆蓋敷料C.無需處理，待水皰自行吸收D.剪除水皰表皮，暴露創(chuàng)面心內(nèi)科患者術(shù)后（如冠脈搭橋術(shù)），壓力性損傷高發(fā)部位不包括（）A.骶尾部B.足跟C.肩胛部D.面部壓力性損傷風(fēng)險評估的頻次要求是（）A.新入院患者2小時內(nèi)完成B.病情穩(wěn)定者每周1次C.病情變化（如心衰加重、意識改變）時立即復(fù)評D.僅入院時評估1次針對心內(nèi)科使用呼吸機的患者，預(yù)防面部壓力性損傷的措施是（）A.選擇無壓痕的呼吸機面罩B.每4小時取下面罩，暴露皮膚30分鐘C.面罩下墊紗布，每日更換D.無需調(diào)整，按固定方式佩戴壓力性損傷Ⅲ期的護理重點是（）A.保護皮膚完整性，避免進一步受壓B.清潔創(chuàng)面，促進肉芽組織生長C.清除壞死組織，預(yù)防感染D.評估是否需要手術(shù)干預(yù)心內(nèi)科患者營養(yǎng)支持中，預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵營養(yǎng)素是（）A.蛋白質(zhì)（如雞蛋、瘦肉）B.碳水化合物（如米飯、面條）C.脂肪（如植物油、肥肉）D.維生素C（如水果、蔬菜）壓力性損傷創(chuàng)面感染的典型表現(xiàn)不包括（）A.創(chuàng)面滲液增多，呈膿性B.創(chuàng)面周圍皮膚紅腫、發(fā)熱C.患者體溫升高（＞38℃）D.創(chuàng)面肉芽組織鮮紅、飽滿心內(nèi)科患者出院時，壓力性損傷康復(fù)指導(dǎo)的重點是（）A.告知家屬無需繼續(xù)關(guān)注，已愈合即可B.指導(dǎo)定時翻身、皮膚觀察及營養(yǎng)搭配C.建議長期臥床，避免活動D.僅需定期復(fù)查，無需居家護理二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選均不得分）心內(nèi)科患者壓力性損傷的高危因素包括（）A.心功能不全導(dǎo)致的活動受限B.使用利尿劑引起的皮膚干燥、電解質(zhì)紊亂C.臥床期間體位固定，局部壓力持續(xù)D.飲食差導(dǎo)致的低蛋白血癥（白蛋白＜35g/L）壓力性損傷預(yù)防的“六勤”措施包括（）A.勤觀察B.勤翻身C.勤按摩（避免壓紅部位）D.勤整理、勤更換、勤交班針對心內(nèi)科使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）的患者，壓力性損傷護理需注意（）A.密切觀察穿刺部位皮膚，防止藥物外滲導(dǎo)致組織損傷B.翻身時保護輸液管路，避免牽拉導(dǎo)致針頭移位C.若出現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸液，局部冷敷或使用解毒劑D.無需特殊關(guān)注，按常規(guī)輸液護理壓力性損傷創(chuàng)面敷料選擇的原則包括（）A.Ⅰ期：透明貼或水膠體敷料保護皮膚B.Ⅱ期水皰：水膠體敷料或泡沫敷料C.Ⅲ期：滲液較多時用吸收性敷料（如藻酸鹽），滲液少時用泡沫敷料D.感染創(chuàng)面：銀離子敷料抗感染心內(nèi)科患者壓力性損傷健康教育的核心內(nèi)容包括（）A.指導(dǎo)家屬掌握翻身技巧（如30°側(cè)臥，避免90°壓迫）B.告知皮膚觀察要點（如發(fā)紅、破損、水皰）C.強調(diào)營養(yǎng)支持的重要性（如增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入）D.提醒避免使用熱水袋、冰袋直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷或凍傷三、判斷題（每題1分，共10分，對的打“√”，錯的打“×”）心內(nèi)科患者因心功能差，翻身時需快速操作，避免患者勞累。（）壓力性損傷Ⅰ期皮膚完整，無需特殊處理，僅觀察即可。（）心內(nèi)科水腫患者皮膚菲薄，翻身時需用手托扶，避免摩擦。（）壓力性損傷風(fēng)險評估為“高?！钡幕颊?，需每12小時復(fù)評1次。（）心內(nèi)科使用抗凝藥物的患者，壓力性損傷創(chuàng)面出血時，需立即停用抗凝藥。（）預(yù)防壓力性損傷時，可在患者骨隆突處（如骶尾、足跟）墊軟枕或泡沫墊，分散壓力。（）壓力性損傷創(chuàng)面愈合后，無需繼續(xù)預(yù)防，患者可恢復(fù)正?；顒印＃ǎ┬膬?nèi)科患者出汗較多時，需及時擦干皮膚，更換潮濕衣物，防止皮膚浸漬。（）Ⅱ期壓力性損傷水皰破裂后，需用生理鹽水清潔創(chuàng)面，再覆蓋無菌敷料。（）壓力性損傷的發(fā)生僅與壓力有關(guān)，與剪切力、摩擦力無關(guān)。（）四、簡答題（每題8分，共24分）簡述心內(nèi)科一病區(qū)臥床患者（如急性心梗后）預(yù)防壓力性損傷的具體護理措施。針對心內(nèi)科使用抗凝藥物的壓力性損傷患者，創(chuàng)面護理的注意事項有哪些？簡述壓力性損傷Ⅰ期與Ⅱ期的鑒別要點及對應(yīng)護理措施。五、案例分析題（共21分）材料患者女性，72歲，因“急性左心衰、冠心病”入院，心內(nèi)科一病區(qū)一病房收治。入院時患者端坐呼吸，雙下肢重度水腫，醫(yī)囑臥床休息，予利尿劑、抗凝藥物（利伐沙班）治療。入院第3天，護士查體發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不變白，局部無破損，患者主訴輕微麻木感。問題判斷該患者骶尾部皮膚情況屬于哪一期壓力性損傷？說明判斷依據(jù)，并分析發(fā)生的高危因素。（12分）針對該患者的情況，提出具體的護理措施，防止損傷進一步加重。（9分）答案解析一、單項選擇題B【解析】心內(nèi)科患者因心衰、心梗、心律失常等疾病常需長期臥床或限制活動，局部組織持續(xù)受壓，是壓力性損傷首要高危因素；其他因素為輔助風(fēng)險。A【解析】Ⅰ期壓力性損傷核心特征是“皮膚完整，壓之不變白紅斑”；Ⅱ期有皮膚缺損，Ⅲ期達皮下組織，不可分期為全層缺損伴腐肉覆蓋。B【解析】定時翻身（每2小時1次）是解除局部壓力的關(guān)鍵，氣墊床需配合翻身使用；更換床單、涂潤膚霜為輔助措施，不能替代翻身。A【解析】抗凝藥物會增加出血風(fēng)險，翻身時需輕柔操作，避免拉扯皮膚導(dǎo)致破損出血；不可減少翻身頻次（會增加壓傷風(fēng)險），氣墊床可正常使用。C【解析】Ⅱ期表現(xiàn)為表皮/真皮缺損，出現(xiàn)水皰或淺表潰瘍；A為Ⅲ期，B為Ⅰ期，D為Ⅳ期。A【解析】Braden量表涵蓋感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個維度，更貼合心內(nèi)科患者（如活動受限、營養(yǎng)問題）的風(fēng)險評估。B【解析】心衰水腫患者需抬高下肢促進回流，用柔軟支撐物（如泡沫墊）避免局部受壓；限制水分需遵醫(yī)囑（不可自行限制），熱敷、按摩可能加重皮膚損傷。B【解析】Ⅱ期水皰直徑＜2cm時保留（減少感染風(fēng)險），＞2cm時無菌穿刺抽液（保留表皮保護創(chuàng)面），再覆蓋水膠體敷料；不可直接刺破或剪除表皮。D【解析】心內(nèi)科術(shù)后患者長期臥床，骶尾部、足跟、肩胛部為骨隆突受壓部位；面部無持續(xù)壓力，非高發(fā)部位。C【解析】新入院患者需4小時內(nèi)完成評估，病情穩(wěn)定者每3天1次，病情變化（如心衰加重、意識改變）時立即復(fù)評；僅入院評估無法動態(tài)監(jiān)測風(fēng)險。A【解析】選擇無壓痕面罩可減少局部壓力；不可頻繁取下面罩（會影響呼吸支持），面罩下墊紗布易潮濕刺激皮膚，需定期調(diào)整位置而非固定佩戴。B【解析】Ⅲ期創(chuàng)面有皮下組織暴露，護理重點是清潔創(chuàng)面、控制感染、促進肉芽組織生長；A為Ⅰ期措施，C為Ⅳ期或感染創(chuàng)面措施，D需醫(yī)生評估。A【解析】蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的關(guān)鍵營養(yǎng)素，心內(nèi)科患者需保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如雞蛋、魚肉）；其他營養(yǎng)素為基礎(chǔ)營養(yǎng)，非壓力性損傷預(yù)防核心。D【解析】創(chuàng)面感染表現(xiàn)為滲液膿性、周圍紅腫、體溫升高；肉芽鮮紅飽滿是正常愈合表現(xiàn)。B【解析】出院指導(dǎo)需教會家屬翻身、皮膚觀察、營養(yǎng)搭配（延續(xù)預(yù)防措施）；不可告知無需關(guān)注或建議長期臥床（會增加壓傷風(fēng)險），復(fù)查需結(jié)合居家護理。二、多項選擇題ABCD【解析】心內(nèi)科患者活動受限（心衰）、皮膚干燥（利尿劑）、局部受壓（臥床）、低蛋白血癥（飲食差）均為壓力性損傷高危因素，需綜合防控。ABCD【解析】“六勤”措施包括勤觀察（皮膚情況）、勤翻身（解除壓力）、勤按摩（壓紅部位外的皮膚）、勤整理（保持床單位平整）、勤更換（潮濕衣物/床單）、勤交班（傳遞護理信息）。ABC【解析】血管活性藥物外滲易導(dǎo)致組織壞死，需密切觀察穿刺部位，翻身時保護管路，外滲后立即停止輸液并處理；不可忽視護理，避免加重?fù)p傷。ABCD【解析】Ⅰ期用保護類敷料，Ⅱ期用水膠體/泡沫敷料，Ⅲ期按滲液選吸收性敷料，感染創(chuàng)面用銀離子敷料，符合創(chuàng)面護理的“濕性愈合”原則。ABCD【解析】健康教育需覆蓋翻身技巧、皮膚觀察、營養(yǎng)支持、避免冷熱損傷，確保家屬掌握居家預(yù)防要點，減少出院后復(fù)發(fā)風(fēng)險。三、判斷題×【解析】心內(nèi)科患者翻身需輕柔緩慢，配合患者呼吸，避免快速操作導(dǎo)致心慌、胸悶等不適，加重病情?！痢窘馕觥竣衿谛韪深A(yù)（如使用透明貼、增加翻身頻次），防止進展為Ⅱ期；僅觀察會延誤處理。√【解析】水腫患者皮膚菲薄易破損，翻身時用手托扶（避免摩擦）可保護皮膚完整性?！獭窘馕觥扛呶；颊咝杳?2小時復(fù)評，中危每24小時，低危每3天，動態(tài)調(diào)整預(yù)防措施。×【解析】創(chuàng)面出血時需局部壓迫止血，是否停用抗凝藥需醫(yī)生評估（不可自行停藥，避免影響心血管病情）?！獭窘馕觥抗锹⊥惶帀|軟枕/泡沫墊可分散壓力，減少局部組織受壓，是核心預(yù)防措施。×【解析】創(chuàng)面愈合后仍需繼續(xù)預(yù)防（如翻身、皮膚護理），尤其心內(nèi)科患者活動受限，復(fù)發(fā)風(fēng)險高。√【解析】皮膚潮濕會降低抵抗力，及時擦干、更換衣物可減少浸漬損傷，降低壓傷風(fēng)險?！獭窘馕觥克捚屏押笮枭睇}水清潔（去除分泌物），再覆蓋無菌敷料（保持濕性環(huán)境），促進愈合?！痢窘馕觥繅毫π該p傷由壓力、剪切力（如床頭抬高過高）、摩擦力（如翻身時皮膚與床單摩擦）共同作用導(dǎo)致，非單一因素。四、簡答題答案要點：壓力管理：每2小時翻身1次（床頭抬高≤30°，避免剪切力），使用氣墊床或減壓墊；骨隆突處（骶尾、足跟、肩胛）墊泡沫墊，分散壓力。皮膚護理：每日觀察皮膚（尤其受壓部位），保持皮膚清潔干燥（出汗、尿失禁時及時更換衣物/床單）；避免用力擦拭，用溫和清潔用品，涂潤膚霜保護皮膚。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑補充優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、魚肉）、維生素（如水果、蔬菜），糾正低蛋白血癥（白蛋白＜35g/L時需營養(yǎng)干預(yù)）。活動指導(dǎo)：病情允許時協(xié)助床上翻身、肢體活動（如踝泵運動），促進血液循環(huán)；不可隨意限制活動（需結(jié)合心內(nèi)科病情，遵醫(yī)囑調(diào)整）。用藥護理：使用抗凝藥時翻身輕柔，避免皮膚破損；使用利尿劑時觀察皮膚彈性（防止干燥），及時補充水分（遵醫(yī)囑）。答案要點：出血預(yù)防：操作輕柔（如清潔創(chuàng)面、更換敷料時避免用力擦拭），使用無損傷敷料（如水膠體），減少創(chuàng)面刺激；發(fā)現(xiàn)滲血時立即局部壓迫止血（5-10分鐘），記錄出血量?？鼓幑芾恚翰豢勺孕型Ｓ没蛘{(diào)整抗凝藥劑量（需醫(yī)生評估）；告知患者及家屬出血跡象（如創(chuàng)面滲血增多、牙齦出血），及時報告。創(chuàng)面護理：選擇止血效果好的敷料（如藻酸鹽敷料），覆蓋創(chuàng)面時避免過緊；滲液較多時增加換藥頻次（保持創(chuàng)面干燥，減少感染風(fēng)險），但不可過度頻繁（避免損傷新生組織）。感染防控：嚴(yán)格無菌操作（換藥前洗手、消毒創(chuàng)面），觀察創(chuàng)面