重癥肌無力

myastheniagravis

；MG1PPT課件神經(jīng)-肌肉接頭處(Neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondisfunction)

獲得性(acquired)自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性概述神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜突觸間隙突觸后膜2PPT課件概述臨床特征

部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動(dòng)性肌無力特點(diǎn):

活動(dòng)后加重,休息和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕,晨輕暮重3PPT課件

由T細(xì)胞介導(dǎo)，通過B細(xì)胞分泌乙酰膽堿受體（AchR）抗體，并在補(bǔ)體的參與下，與突觸后膜的AchR產(chǎn)生免疫應(yīng)答，破壞了大量的AchR，不能產(chǎn)生足夠的終板電位，導(dǎo)致突觸后膜傳遞障礙，而產(chǎn)生MG。病因&發(fā)病機(jī)制4PPT課件病因&發(fā)病機(jī)制直接封閉抗體間接封閉抗體5PPT課件AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機(jī)制6PPT課件AChAChRAChRAb正常MG抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機(jī)制7PPT課件人群發(fā)病率8~20/10萬,南方較高患病率約50/10萬20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍，中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見，10歲以下患者占MG患者的10%，家族性病例少見臨床表現(xiàn)流行病學(xué)發(fā)病年齡任何年齡，出生后數(shù)個(gè)月至70~80歲，但有兩個(gè)年齡高峰期：

20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍，

40~60歲，男性多見，多合并胸腺瘤發(fā)病\加重誘因感染\妊娠\月經(jīng)前常,精神創(chuàng)傷,過度疲勞估計(jì)我國約有60萬MG病人8PPT課件1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞臨床特征

肌肉連續(xù)收縮后產(chǎn)生嚴(yán)重肌無力甚至癱瘓，經(jīng)短暫休息后可見癥狀減輕或暫時(shí)好轉(zhuǎn)，肌無力癥狀易波動(dòng)，多于下午或傍晚勞累后加重，晨起和休息時(shí)減輕，稱之“晨輕暮重”9PPT課件首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)臨床特征四肢肌肉受累以近端無力為重，表現(xiàn)為抬臂、梳頭、上樓梯困難2.受累肌肉的分布：全身骨骼肌均可受累，多以腦神經(jīng)支配的肌肉最先受累。肌無力常從一組肌群開始，范圍逐步擴(kuò)大10PPT課件皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷轉(zhuǎn)頸、抬頭困難2.受累肌肉及表現(xiàn)面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床特征11PPT課件嚴(yán)重時(shí)受累肌肉臨床特征四肢肌肉心肌呼吸肌、膈肌蹲起無力，上樓困難猝死咳嗽無力、呼吸困難，吸入性肺炎而致死12PPT課件3.重癥肌無力危象：

指呼吸肌受累時(shí)出現(xiàn)咳嗽無力，甚至呼吸困難，需用呼吸機(jī)輔助通氣，是重癥肌無力的危重狀態(tài)。發(fā)生率10%，病死率15.4%-50%。呼吸道感染、手術(shù)、精神緊張、全身性疾病、系統(tǒng)性疾病可誘發(fā)。重癥肌無力危象包括

肌無力危象:(Myastheniccrisis)

膽堿能危象:(Cholinergiccrisis)

反拗性危象:(Irritabilliticcrisis)臨床特征13PPT課件4.病程特點(diǎn)

起病隱匿，整個(gè)病程有波動(dòng)，緩解與復(fù)發(fā)交替，晩期患者休息后不能完全恢復(fù)。多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年，靠藥物維持，少數(shù)病例可自然緩解。全身型，通常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)表現(xiàn)出全身的癥狀。眼肌型患者，如發(fā)病2年內(nèi)癥狀仍局限于眼肌，則很少轉(zhuǎn)化為全身型。臨床特征5.膽堿酯酶抑制劑治療有效這是重癥肌無力一個(gè)重要的臨床特征14PPT課件

診斷要點(diǎn)1、活動(dòng)后加重、休息后減輕(晨輕暮重)的骨骼肌無力。2、疲勞試驗(yàn)及藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性。3、電生理檢查：低頻重復(fù)電刺激波幅衰減；單纖維肌電圖（SFEMG）抖顫(jitter)明顯增寬。4、血清AChR－Ab滴度增高。5、神經(jīng)－肌肉接頭處活檢，可見突觸后膜皺褶減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。6、胸腺的影像學(xué)檢查：MG病人可伴胸腺病變，如胸腺腫瘤或胸腺增生等。診斷15PPT課件

新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善約持續(xù)2h,為(+)新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心、心動(dòng)過緩等毒蕈堿樣反應(yīng)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)診斷16PPT課件治療MG膽堿酯酶抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑胸腺治療（手術(shù)、放射）免疫球蛋白血漿置換17PPT課件1.抗膽堿酯酶藥可改善癥狀,不能影響病程治療適用癥：除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。應(yīng)從小劑量開始，逐步加量，以能維持日常起居為宜常見的藥物有：溴吡斯的明、溴新斯的明18PPT課件

腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過強(qiáng)&唾液過多1.抗膽堿酯酶藥治療19PPT課件適應(yīng)癥：單純眼肌型MG病人；膽堿酯酶抑制劑療效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用機(jī)制：免疫抑制和終板再生用法

小劑量遞增療法：已經(jīng)不用

大劑量遞減療法：潑尼松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量，維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無效的病例。

治療2、腎上腺皮質(zhì)激素20PPT課件治療2、腎上腺皮質(zhì)激素21PPT課件適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人，或因有高血壓、糖尿病、潰瘍病而不能用腎上腺皮質(zhì)激素者常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。治療3.免疫抑制劑22PPT課件4.血漿置換病因治療治療適應(yīng)癥：改善病情急驟惡化，危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)：療效持續(xù)數(shù)日、數(shù)月,安全/費(fèi)用昂貴

23PPT課件5.免疫球蛋白病因治療治療適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白可以干打擾AChR抗體與AChR的結(jié)合從而保護(hù)AChR不被抗體阻斷。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。劑量：劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d

用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行副作用:

頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解24PPT課件適應(yīng)癥：全身型MG、無手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無效的眼肌型病人。治療6.胸腺切除25PPT課件抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無力危象最常見（約1%MG患者出現(xiàn)）維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù)

7.危象的處理治療26PPT課件

出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛或瞳孔縮小膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法7.危象的處理抗膽堿酯酶藥過量所致治療27PPT課件反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持或改用其他療法7.危象的處理對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感所致治療28PPT課件氣管切開無菌操作護(hù)理霧化吸入,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌麻痹立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張,肺感染等是搶救成功關(guān)鍵

7.危象的處理治療29PPT課件

奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,安定、巴比妥、鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素……凡是能抑制神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞及抑制呼吸的藥物。避免使用的藥物治療30PPT課件大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預(yù)后31PPT課件護(hù)理常規(guī)1、嚴(yán)密觀察患者的呼吸形態(tài)、呼吸頻率、呼吸困難程度、肢體及吞咽功能障礙程度，有無肌無力加重，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。2、保持呼吸道通暢，床邊備好吸引器、氣管插管、呼吸機(jī)、搶救藥物等搶救物品。發(fā)生重癥肌無力危象立即行氣管、呼吸機(jī)輔助呼吸3、飲食護(hù)理：飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免干硬和粗糙食物。調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間為服藥后30分鐘左右，盡量采取坐位，頭稍前傾，用餐后讓患者保持坐位30-60分鐘（臥床患者將床頭抬高）以防止誤吸。32PPT課件4、用藥及特殊治療觀察：抗膽堿酯酶藥宜從小劑量開始，必須按時(shí)服用，有咀嚼和吞咽無力者應(yīng)在餐前30分鐘口服，并注意觀察有無瞳孔縮小、心動(dòng)過緩、流涎、多汗、腹痛、腹瀉等膽堿能危象表現(xiàn)。為對(duì)抗膽堿能危險(xiǎn)，可肌肉注射阿托品0.3-0.5mg；使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格防止藥液外滲，用藥期間注意觀察血象及肝腎功能的變化，并囑患者多飲水。禁止使用一些加重神經(jīng)肌肉傳遞障礙的藥物，如氨基糖甙類抗生素、嗎啡、安定、利多卡因、苯巴比妥等藥物。33PPT課件5、做好生活護(hù)理，協(xié)助洗漱、進(jìn)食