2025年新版肝膽外科考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.肝臟Couinaud分段中，尾狀葉對(duì)應(yīng)的是：A.Ⅰ段B.Ⅱ段C.Ⅲ段D.Ⅳ段2.原發(fā)性肝細(xì)胞癌最敏感的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物是：A.CA199B.CEAC.AFPD.CA1253.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈輸注廣譜抗生素B.急診行膽總管切開取石+T管引流C.補(bǔ)充血容量糾正休克D.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)4.肝海綿狀血管瘤的首選影像學(xué)檢查是：A.腹部X線平片B.增強(qiáng)CTC.腹部超聲D.MRI5.門脈高壓癥患者出現(xiàn)上消化道出血時(shí)，最常見的原因是：A.胃潰瘍B.十二指腸潰瘍C.食管胃底靜脈曲張破裂D.門脈高壓性胃病6.膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)黃疸的主要機(jī)制是：A.肝細(xì)胞性黃疸B.溶血性黃疸C.膽汁淤積性黃疸D.先天性非溶血性黃疸7.肝包蟲病（肝棘球蚴?。┑拇_診依據(jù)是：A.血清包蟲抗體陽性B.上腹部隱痛伴肝大C.B超顯示肝內(nèi)囊性占位伴“雙壁征”D.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊液內(nèi)有頭節(jié)8.關(guān)于膽囊息肉樣病變的處理原則，正確的是：A.所有直徑＜10mm的息肉均需手術(shù)切除B.廣基息肉或合并膽囊結(jié)石者需密切觀察C.直徑≥10mm的息肉應(yīng)行膽囊切除術(shù)D.膽固醇性息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)最高9.肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）的主要機(jī)制是：A.直接殺滅腫瘤細(xì)胞B.阻斷腫瘤血供并局部化療C.誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡D.激活機(jī)體免疫應(yīng)答10.胰腺假性囊腫與真性囊腫的主要區(qū)別是：A.囊壁是否由上皮細(xì)胞構(gòu)成B.囊腫大小C.與主胰管是否相通D.有無胰腺炎病史11.肝硬化患者行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)的主要目的是：A.改善脾功能亢進(jìn)B.降低門脈壓力C.預(yù)防或治療上消化道出血D.提高血小板計(jì)數(shù)12.肝移植術(shù)后最常見的膽道并發(fā)癥是：A.膽道狹窄B.膽瘺C.膽道感染D.膽管結(jié)石13.關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，錯(cuò)誤的是：A.可長(zhǎng)期無癥狀B.合并感染時(shí)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征C.晚期可導(dǎo)致膽汁性肝硬化D.超聲檢查可見肝內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影14.急性胰腺炎患者血清淀粉酶升高的高峰時(shí)間是發(fā)病后：A.2～6小時(shí)B.6～12小時(shí)C.12～24小時(shí)D.24～48小時(shí)15.膽囊癌最常見的病理類型是：A.腺癌B.鱗癌C.腺鱗癌D.神經(jīng)內(nèi)分泌癌二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑包括：A.門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移B.肝靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移C.淋巴轉(zhuǎn)移D.直接浸潤(rùn)2.細(xì)菌性肝膿腫的常見致病菌有：A.大腸埃希菌B.金黃色葡萄球菌C.脆弱擬桿菌D.結(jié)核分枝桿菌3.門脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)包括：A.脾大伴脾功能亢進(jìn)B.腹水C.食管胃底靜脈曲張D.肝掌、蜘蛛痣4.膽囊結(jié)石的手術(shù)指征包括：A.膽囊結(jié)石直徑≥3cmB.合并糖尿病C.膽囊壁鈣化（瓷化膽囊）D.無癥狀的單發(fā)小結(jié)石5.肝切除術(shù)后肝功能衰竭的高危因素包括：A.術(shù)前ChildPugh分級(jí)C級(jí)B.肝切除量＞70%C.合并肝硬化D.術(shù)前白蛋白＞35g/L三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述肝門部膽管癌（Klatskin瘤）的BismuthCorlette分型標(biāo)準(zhǔn)。2.列舉肝癌射頻消融（RFA）的適應(yīng)證與禁忌證。3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。4.簡(jiǎn)述膽總管探查術(shù)的指征。四、病例分析題（共23分）病例1（12分）：患者男性，58歲，乙肝病史20年，肝硬化病史5年。主訴“右上腹隱痛伴乏力1月，加重3天”。查體：T36.8℃，P82次/分，BP120/75mmHg；皮膚鞏膜無黃染，肝肋下2cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則；脾肋下1cm，移動(dòng)性濁音（）。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+），HBeAg（），抗HBc（+）；AFP860ng/mL（正常＜20ng/mL）；肝功能：ALT52U/L，AST48U/L，TBil25μmol/L，ALB32g/L，INR1.3。上腹部增強(qiáng)CT：肝右葉見一5cm×4.5cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減退，邊界不清；門脈右支可見充盈缺損。問題：（1）該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（4分）（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（3分）（3）下一步應(yīng)完善哪些檢查？（3分）（4）請(qǐng)?zhí)岢龀醪街委煼桨浮＃?分）病例2（11分）：患者女性，42歲，反復(fù)右上腹絞痛伴惡心、嘔吐3年，再發(fā)加重伴皮膚黃染、發(fā)熱2天。查體：T39.2℃，P110次/分，BP90/60mmHg；皮膚鞏膜明顯黃染，右上腹壓痛、反跳痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10?/L，N92%；TBil120μmol/L（直接膽紅素85μmol/L），ALT220U/L，AST180U/L；血淀粉酶120U/L（正常＜150U/L）。腹部超聲：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（0.5cm），內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影；肝外膽管擴(kuò)張（直徑1.2cm），下段可見一1.0cm強(qiáng)回聲光團(tuán)。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（4分）（2）需與哪些急腹癥鑒別？（3分）（3）請(qǐng)制定治療方案（包括急診處理及后續(xù)治療）。（4分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.A2.C3.B4.B5.C6.C7.D8.C9.B10.A11.C12.A13.B14.C15.A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.肝門部膽管癌BismuthCorlette分型：①Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；②Ⅱ型：腫瘤侵犯左右肝管匯合部，未侵犯左右肝管；③Ⅲ型：腫瘤侵犯匯合部并侵犯單側(cè)肝管（Ⅲa：右肝管；Ⅲb：左肝管）；④Ⅳ型：腫瘤侵犯匯合部并侵犯雙側(cè)肝管。2.肝癌RFA的適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：①單個(gè)腫瘤直徑≤5cm，或3個(gè)以內(nèi)腫瘤且最大直徑≤3cm；②肝功能ChildPughA/B級(jí)，無門靜脈主干癌栓；③手術(shù)切除困難或患者拒絕手術(shù)。禁忌證：①腫瘤直徑＞5cm或數(shù)目＞3個(gè)；②門靜脈主干或一級(jí)分支癌栓；③嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞1.5）；④合并活動(dòng)性感染或全身情況差（ECOG評(píng)分≥3）。3.AOSC診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）+休克或神經(jīng)精神癥狀（Reynolds五聯(lián)征）；②實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞顯著升高（＞15×10?/L），中性粒細(xì)胞比例＞90%；③影像學(xué)（超聲/CT/MRCP）提示膽道梗阻（膽管擴(kuò)張、結(jié)石/腫瘤）。治療原則：①緊急膽道引流（首選ERCP鼻膽管引流或PTCD，病情穩(wěn)定后手術(shù)切開取石+T管引流）；②抗感染（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如三代頭孢+甲硝唑）；③抗休克（補(bǔ)液、血管活性藥物維持血壓）；④支持治療（糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持）。4.膽總管探查術(shù)指征：①術(shù)前影像學(xué)（超聲/CT/MRCP）提示膽總管結(jié)石、蛔蟲或腫瘤；②術(shù)中觸及膽總管結(jié)石、蛔蟲或腫塊；③膽總管直徑＞1cm；④術(shù)中膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒；⑤有梗阻性黃疸病史；⑥膽囊結(jié)石?。ㄖ睆剑?.5cm），可能排入膽總管。四、病例分析題（共23分）病例1（1）診斷：原發(fā)性肝細(xì)胞癌（BCLCB期），乙肝肝硬化（ChildPughB級(jí)）。依據(jù)：①乙肝肝硬化病史；②AFP顯著升高（860ng/mL）；③增強(qiáng)CT示肝右葉占位（快進(jìn)快出強(qiáng)化模式）；④門脈右支癌栓（充盈缺損）。（2）鑒別診斷：①肝轉(zhuǎn)移癌（多為多發(fā)，AFP正常，有原發(fā)腫瘤病史）；②肝肉瘤（AFP正常，強(qiáng)化模式不典型）；③肝膿腫（發(fā)熱、WBC升高，CT可見液性暗區(qū)）。（3）完善檢查：①肝臟增強(qiáng)MRI（更敏感顯示微小病灶）；②門脈系統(tǒng)CTV（評(píng)估癌栓范圍）；③肝功能ChildPugh評(píng)分（ALB32g/L，TBil25μmol/L，INR1.3，評(píng)分為7分，B級(jí)）；④肺CT（排除轉(zhuǎn)移）。（4）治療方案：①首選肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）控制腫瘤及癌栓；②若TACE后腫瘤縮小、門脈癌栓緩解，可評(píng)估手術(shù)切除可能性；③靶向治療（如侖伐替尼）聯(lián)合免疫治療（PD1抑制劑）；④保肝治療（補(bǔ)充白蛋白、天晴甘美等）。病例2（1）診斷：膽總管結(jié)石伴急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作，感染性休克早期。依據(jù)：①右上腹絞痛+黃疸+高熱（Charcot三聯(lián)征）；②血壓下降（90/60mmHg）；③WBC及中性粒細(xì)胞顯著升高；④超聲示膽總管擴(kuò)張（1.2cm）及下段結(jié)石（1.0cm），膽囊結(jié)石伴炎癥。（2）鑒別診斷：①急性胰腺炎（血淀粉酶升高，CT示胰腺水腫）；②肝膿腫（肝區(qū)疼痛，CT示肝內(nèi)液性病灶）；③胃十二指腸潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈腹痛，板狀腹，X線見膈下游離氣體）。（