醫(yī)保知識考試題參考答案大全一、單項選擇題（每題2分，共20題，總分40分）1.我國基本醫(yī)療保險制度主要包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和（）。A.商業(yè)醫(yī)療保險B.大病保險C.補充醫(yī)療保險D.醫(yī)療救助答案：B2.職工基本醫(yī)療保險的繳費主體是（）。A.僅用人單位B.僅職工個人C.用人單位和職工個人共同繳納D.政府全額補貼答案：C3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費原則是（）。A.自愿參保，按年繳費B.強制參保，按月繳費C.用人單位代繳D.政府全額承擔答案：A4.職工醫(yī)保個人賬戶的資金來源不包括（）。A.個人繳納的全部保費B.用人單位繳納的部分保費C.利息收入D.政府財政補貼答案：D5.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，若屬于醫(yī)保目錄內藥品且未達到起付線，其費用（）。A.全額由醫(yī)?；鹬Ц禕.全額由個人自付C.由統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔D.由大病保險支付答案：B6.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院600元、三級醫(yī)院1000元，報銷比例分別為90%、85%、80%。參保人王某在三級醫(yī)院住院花費15000元，其中目錄外費用2000元，可報銷金額為（）。A.（1500020001000）×80%=9600元B.（150002000）×80%=10400元C.（150001000）×80%=11200元D.15000×80%=12000元答案：A7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病保險資金主要來源于（）。A.居民個人額外繳費B.基本醫(yī)?；饎澽DC.財政專項補貼D.社會捐贈答案：B8.參保人員異地就醫(yī)直接結算需滿足的前提條件是（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.住院費用超過1萬元C.就診醫(yī)院為非定點機構D.僅可結算門診費用答案：A9.下列不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄分類的是（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.中藥飲片答案：C10.職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付（）。A.健身卡費用B.配偶的門診掛號費C.購買保健品D.境外就醫(yī)費用答案：B11.參保人員斷繳職工醫(yī)保后，下列說法正確的是（）。A.個人賬戶立即清零B.統(tǒng)籌基金支付待遇暫停C.繳費年限重新計算D.可終身享受醫(yī)保待遇答案：B12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象不包括（）。A.在校大學生B.靈活就業(yè)人員C.農村居民D.已參加職工醫(yī)保的退休人員答案：D13.醫(yī)?；鸬摹笆罩蓷l線”管理是指（）。A.收入和支出由同一部門管理B.收入存入財政專戶，支出由醫(yī)保部門審核后撥付C.收入和支出均由銀行直接管理D.收入用于投資，支出由財政補貼答案：B14.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品時，費用結算方式為（）。A.全部由統(tǒng)籌基金支付B.全部由個人賬戶支付C.符合條件的可使用個人賬戶或統(tǒng)籌基金（如門診共濟）D.需先墊付后報銷答案：C15.下列屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾问牵ǎ?。A.交通事故中應由第三方承擔的醫(yī)療費用B.因自身疾病住院治療C.符合規(guī)定的計劃生育手術費用D.急診搶救的門診費用答案：A16.職工醫(yī)保繳費年限達到當?shù)匾?guī)定標準（如男30年、女25年）且辦理退休后，（）。A.需繼續(xù)繳納保費才能享受待遇B.無需繳納保費，可終身享受統(tǒng)籌待遇C.僅保留個人賬戶D.待遇標準降低50%答案：B17.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助標準由（）。A.省級政府自行確定B.國家統(tǒng)一制定最低標準，地方可提高C.縣級政府根據(jù)財力決定D.參保居民投票決定答案：B18.醫(yī)保電子憑證的功能不包括（）。A.掛號就診B.醫(yī)保繳費C.查詢參保信息D.購買商業(yè)保險答案：D19.參保人員偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)?；?，可能面臨的法律后果不包括（）。A.暫停醫(yī)保待遇B.罰款（騙取金額25倍）C.刑事責任（構成犯罪的）D.免費醫(yī)療補償答案：D20.某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為100元，報銷比例50%，封頂線800元。參保人李某年度內門診花費1500元（均為目錄內），可報銷金額為（）。A.（1500100）×50%=700元B.1500×50%=750元C.（1500100）×50%=700元（未超封頂線）D.800元（達到封頂線）答案：C（因700元未超過封頂線800元，故實際報銷700元）二、判斷題（每題1分，共10題，總分10分）1.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員可同時享受兩種醫(yī)保待遇。（）答案：×（重復參保無法重復享受待遇）2.醫(yī)保目錄中的甲類藥品需先由個人自付一定比例，剩余部分按比例報銷。（）答案：×（甲類藥品全額納入報銷，乙類藥品需先自付部分）3.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診住院，可先就醫(yī)后補辦備案手續(xù)。（）答案：√4.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人財產，可繼承。（）答案：√5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保費全部由個人繳納，政府不給予補貼。（）答案：×（政府每年給予財政補助）6.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I理財產品以實現(xiàn)增值。（）答案：×（醫(yī)?；鹦鑼？顚Ｓ?，禁止違規(guī)投資）7.參保人員在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。（）答案：√8.大病保險的起付線是根據(jù)參保人員年度內個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用確定的。（）答案：√9.用人單位未按時繳納職工醫(yī)保費，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，再向用人單位追償。（）答案：√（根據(jù)《社會保險法》規(guī)定）10.參保人員將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用，屬于騙保行為。（）答案：√（屬于醫(yī)?？ㄟ`規(guī)使用，可能構成騙保）三、簡答題（每題5分，共6題，總分30分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：（1）參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋在職職工及退休人員；居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民。（2）繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同按月繳費；居民醫(yī)保由個人按年繳費，政府給予財政補助。（3）繳費水平不同：職工醫(yī)保繳費標準較高；居民醫(yī)保繳費標準較低。（4）待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例、封頂線更高，且退休后可免繳保費；居民醫(yī)保待遇相對較低，需終身繳費（部分地區(qū)對特殊群體有免繳政策）。（5）個人賬戶設置不同：職工醫(yī)保有個人賬戶（部分地區(qū)改革后計入比例調整）；居民醫(yī)保一般無個人賬戶（部分地區(qū)保留門診統(tǒng)籌）。2.參保人員異地就醫(yī)直接結算需要滿足哪些條件？答案：（1）已辦理異地就醫(yī)備案（可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、線下窗口等渠道辦理）；（2）就醫(yī)醫(yī)院為全國異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構；（3）參保狀態(tài)正常，未斷繳醫(yī)保費用；（4）就醫(yī)費用屬于基本醫(yī)保目錄范圍內的合規(guī)費用；（5）部分地區(qū)要求備案時選擇就醫(yī)地和就醫(yī)類型（如住院、門診）。3.基本醫(yī)療保險基金的支付范圍包括哪些？哪些情形不予支付？答案：支付范圍：符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準（簡稱“三個目錄”）的醫(yī)療費用，包括住院費用、門診費用（含門診慢特?。?、購藥費用等。不予支付的情形：（1）應當從工傷保險基金中支付的；（2）應當由第三人負擔的（第三人不支付或無法確定的，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬敚唬?）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（4）在境外就醫(yī)的；（5）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢等非基本醫(yī)療需求。4.簡述職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍（2023年改革后）。答案：改革后，個人賬戶可用于：（1）參保人員本人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；（2）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；（3）配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買藥品等的費用（即“家庭共濟”）；（4）繳納參保人員本人或其配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費；（5）購買與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險費用（部分地區(qū)試點）。5.什么是醫(yī)?！捌鸶毒€”“封頂線”和“報銷比例”？舉例說明三者關系。答案：（1）起付線：醫(yī)?；痖_始支付的最低費用標準（如三級醫(yī)院住院起付線1000元）。（2）封頂線：醫(yī)?；鹉甓葍戎Ц兜淖罡呦揞~（如職工醫(yī)保封頂線30萬元）。（3）報銷比例：符合規(guī)定的費用中，醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤ㄈ缛夅t(yī)院住院報銷80%）。關系示例：參保人住院花費20000元（目錄內），起付線1000元，報銷比例80%，封頂線30萬元?？蓤箐N金額=（200001000）×80%=15200元（未超封頂線）。6.列舉5種常見的醫(yī)保騙保行為。答案：（1）參保人員偽造、涂改醫(yī)療票據(jù)，虛構醫(yī)療服務項目；（2）將本人醫(yī)保卡轉借他人使用或冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)；（3）定點醫(yī)療機構虛記、多記藥品或診療項目費用；（4）掛床住院（未實際住院卻按住院報銷）；（5）誘導參保人員購買非醫(yī)保目錄藥品并串換為醫(yī)保目錄內藥品；（6）虛構、虛增門診或住院記錄；（7）藥店串換藥品（用保健品、生活用品等替換醫(yī)保藥品）。四、案例分析題（每題10分，共2題，總分20分）案例1：張某，男，45歲，某市企業(yè)職工，參加職工醫(yī)保（繳費正常）。2023年10月因突發(fā)急性闌尾炎在該市三級醫(yī)院住院治療，總費用12000元，其中：目錄內藥品及診療費9000元，目錄外檢查費1000元，床位費2000元（目錄內床位費標準為50元/天，實際住院10天，按200元/天收?。?。該市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院住院起付線1200元，報銷比例85%，床位費按標準報銷（超出部分自付）。問題：計算張某本次住院需個人自付的費用。答案：（1）目錄外檢查費1000元：全額自付。（2）床位費超標準部分：標準床位費=50元/天×10天=500元；實際床位費2000元，超支部分=2000500=1500元，自付。（3）目錄內可報銷費用=9000元（藥品及診療費）+500元（標準床位費）=9500元。（4）起付線1200元需自付。（5）醫(yī)保報銷金額=（95001200）×85%=8300×85%=7055元。（6）個人自付總額=目錄外費用1000元+床位費超支1500元+起付線1200元+（950012007055）元=1000+1500+1200+（83007055）=1000+1500+1200+1245=4945元。案例2：李某，女，60歲，某縣農村居民，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（2023年繳費正常）。2023年11月因高血壓（門診慢特?。┰诳h人民醫(yī)院（二級醫(yī)院）就診，全年累計門診費用如下：1月10