病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題（附答案）1.病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題，旨在檢驗(yàn)考生對(duì)病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范的理解程度。以下為填空題部分：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定自______起施行，病歷書寫基本規(guī)范自______起施行，電子病歷書寫基本規(guī)范自______起施行。（2）病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。（3）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，不得采用______、______、______等方法掩蓋或去除原來的字跡。（4）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用______數(shù)字。（5）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（6）首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院______小時(shí)內(nèi)完成。（7）出院主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（8）入院病情：1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。（9）切口愈合等級(jí)：0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。愈合等級(jí)其他：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（10）出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后______小時(shí)內(nèi)完成。二、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫規(guī)范考試題的目的是為了提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性。（）2.病歷書寫過程中，錯(cuò)別字可以用紅色墨水進(jìn)行修改。（）3.病歷書寫規(guī)范要求病歷資料必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范。（）4.病歷書寫過程中，如出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。（）5.主訴是病歷書寫中最重要的部分，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述患者的癥狀、體征和持續(xù)時(shí)間。（）6.現(xiàn)病史是病歷書寫中最重要的部分，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述患者的病情、診療經(jīng)過和結(jié)果。（）7.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（）8.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）9.病歷書寫規(guī)范要求病歷資料必須保密，不得泄露患者隱私。（）10.病歷書寫規(guī)范要求病歷資料必須真實(shí)，不得偽造、篡改。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范的目的。2.簡(jiǎn)述病歷書寫規(guī)范的主要內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述病歷書寫規(guī)范對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求。四、論述題（10分）論述病歷書寫規(guī)范在醫(yī)療實(shí)踐中的重要性。答案：一、填空題1.2002年9月1日；2010年3月1日；2010年4月1日2.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范3.刮、粘、涂4.阿拉伯5.發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等6.87.患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病8.對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確；對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明9.拆線時(shí)間10.24二、判斷題1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.√三、簡(jiǎn)答題1.病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范的目的：提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。2.病歷書寫規(guī)范的主要內(nèi)容：病歷書寫原則、病歷書寫格式、病歷書寫內(nèi)容、病歷書寫要求等。3.病歷書寫規(guī)范對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求：遵循病歷書寫原則，準(zhǔn)確記錄患者病情、診療經(jīng)過和結(jié)果，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整、規(guī)范。四、論述題病歷書寫規(guī)范在醫(yī)療實(shí)踐中的重要性：1.確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性，為臨床診療提供可靠依據(jù)。2.保障患