膽囊結(jié)石患者護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女性，52歲，已婚，漢族，退休教師，于2025年9月15日因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴惡心嘔吐1天”入院?；颊呷朐簳r意識清楚，精神萎靡，急性病容，步態(tài)穩(wěn)。入院主訴：3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，疼痛無放射，與飲食相關(guān)，進食油膩食物后疼痛加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)治療。1天前患者進食油炸食品后再次出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛較前明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)及鮮血，無發(fā)熱、黃疸、腹瀉等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入普外科。（二）病情評估1.現(xiàn)病史患者3年前出現(xiàn)右上腹隱痛，未規(guī)律診治。1天前進食油炸雞塊后出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，VAS疼痛評分7分，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。2.既往史既往高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。3.個人史與家族史生于本地，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史。喜食辛辣、油膩食物，日均食用油攝入量約30g。已婚，育有1子，兒子體健。家族中無膽囊結(jié)石及消化系統(tǒng)腫瘤病史。4.體格檢查T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高160cm，體重72kg，BMI28.1kg/m2。神志清楚，急性病容，皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。5.輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-15）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.1%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝功能（2025-09-15）：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，堿性磷酸酶80U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶65U/L，白蛋白40g/L。血淀粉酶55U/L，尿淀粉酶80U/L。電解質(zhì)（2025-09-15）：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L，血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。（2）影像學(xué)檢查：腹部B超（2025-09-15，我院）：膽囊大小約9.5cm×4.5cm，壁增厚，約0.4cm，毛糙，膽囊內(nèi)探及多個強回聲光團，最大約1.5cm×1.2cm，后方伴聲影，隨體位改變可移動，膽總管內(nèi)徑約0.6cm，肝內(nèi)膽管無擴張。腹部CT（2025-09-15，我院）：膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)可見多發(fā)高密度結(jié)石影，胰腺形態(tài)大小正常，胰周脂肪間隙清晰，肝脾未見明顯異常。6.初步診斷膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；高血壓病2級（很高危組）；肥胖癥（BMI28.1kg/m2）；血脂異常。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與膽囊結(jié)石刺激膽囊壁、膽囊痙攣及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.有感染加重的風(fēng)險：與膽囊炎癥、白細胞計數(shù)升高有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛、惡心嘔吐致進食減少及消化吸收功能下降有關(guān)。4.知識缺乏：與對膽囊結(jié)石疾病知識、治療方法及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。5.焦慮：與疾病疼痛、擔(dān)心治療效果及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與術(shù)后臥床、肥胖致局部皮膚受壓有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、肝功能異常、高血壓急癥等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分控制在3分以下。2.患者感染得到控制，體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃），白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例降至正常范圍。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，住院期間體重維持穩(wěn)定，白蛋白水平在正常范圍。4.患者及家屬能夠掌握膽囊結(jié)石的疾病知識、治療方法及術(shù)后康復(fù)注意事項，能正確回答相關(guān)問題。5.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛管理（1）評估疼痛：每2小時采用VAS疼痛評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者VAS評分7分，立即報告醫(yī)生。（2）體位護理：協(xié)助患者取舒適體位，如屈膝仰臥位或右側(cè)臥位，以減輕膽囊牽拉，緩解疼痛。避免患者劇烈活動及突然改變體位。（3）飲食護理：急性期囑患者禁食禁飲，減少膽囊收縮，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。（4）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛，VAS評分降至4分。之后根據(jù)疼痛情況，必要時每6-8小時重復(fù)使用，同時觀察藥物不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等，患者用藥后出現(xiàn)輕微口干，告知患者多飲水，癥狀逐漸緩解。（5）非藥物止痛：指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松訓(xùn)練，如緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，緩慢呼氣4秒，重復(fù)進行，每次10-15分鐘，每日3次，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。2.感染預(yù)防與控制（1）體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫一次，記錄體溫變化。入院時體溫37.8℃，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次15-20分鐘，3小時后復(fù)測體溫37.3℃。（2）遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每12小時一次，嚴格執(zhí)行無菌操作，控制輸液速度，觀察藥物過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)。用藥前詳細詢問過敏史，進行皮試，結(jié)果陰性后用藥。（3）病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、腹部體征變化，如腹痛、壓痛、反跳痛等情況，及時發(fā)現(xiàn)感染加重跡象。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等指標，了解感染控制情況。9月16日復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，較入院時明顯下降。3.營養(yǎng)支持與體液平衡（1）靜脈補液：禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分、電解質(zhì)及能量，維持體液平衡。給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2.0g+維生素B6注射液0.2g靜脈滴注，每日一次；0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，每日一次，根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補液量及成分。（2）營養(yǎng)評估：每日評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等指標?；颊呷朐簳r白蛋白40g/L，體重72kg，住院期間每周測量體重一次，保持體重穩(wěn)定。（3）飲食指導(dǎo)：待患者疼痛緩解、惡心嘔吐癥狀消失后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉）開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如小米粥、爛面條），再到低脂軟食。告知患者避免進食辛辣、油膩、生冷食物，少食多餐，細嚼慢咽。4.心理護理與健康教育（1）心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分58分，存在中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮原因，主要為擔(dān)心手術(shù)疼痛、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后。（2）心理疏導(dǎo)：向患者詳細解釋膽囊結(jié)石伴膽囊炎的疾病知識、治療方案及手術(shù)的必要性和安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及成功案例，減輕患者對手術(shù)的恐懼。耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，增強其治療信心。（3）健康教育：向患者及家屬發(fā)放膽囊結(jié)石健康教育手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、術(shù)前術(shù)后注意事項等。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲時間（術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲），告知患者術(shù)前準備的內(nèi)容，如備皮、導(dǎo)尿、灌腸等，讓患者做好心理準備。5.術(shù)前準備（1）完善檢查：協(xié)助患者完成術(shù)前各項檢查，如心電圖、胸片、凝血功能、傳染病篩查等，確保手術(shù)安全。（2）皮膚準備：術(shù)前一日為患者進行手術(shù)區(qū)域備皮，范圍上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。（3）胃腸道準備：術(shù)前晚給予0.1%肥皂水灌腸一次，清潔腸道，減少術(shù)后腹脹及感染風(fēng)險。術(shù)前4小時遵醫(yī)囑給予留置胃管，胃腸減壓。（4）其他準備：術(shù)前一日指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及床上排便，預(yù)防術(shù)后肺部感染及便秘。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射、阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者于2025年9月17日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)歷時1小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，24小時后改為每4小時一次。術(shù)后體溫37.5℃，給予物理降溫后恢復(fù)正常。密切觀察患者意識狀態(tài)，直至患者完全清醒。2.傷口及引流管護理（1）傷口護理：術(shù)后觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥?；颊呤中g(shù)切口為3個腹腔鏡小切口，分別位于臍部、劍突下及右肋下，切口敷料干燥，無滲血滲液。術(shù)后第3天更換切口敷料，觀察切口愈合情況，無紅腫、硬結(jié)及分泌物。（2）引流管護理：術(shù)后患者留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，標明引流管名稱及留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第二天引流液為淡黃色清亮液體，量約30ml；術(shù)后第三天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔管后觀察傷口有無滲液。3.疼痛管理術(shù)后患者出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛，VAS評分4分。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每12小時一次，疼痛緩解后改為必要時使用。指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半臥位，減輕切口張力，緩解疼痛。鼓勵患者深呼吸、放松，轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)后第2天患者VAS評分降至2分，停止使用止痛藥物。4.飲食護理術(shù)后6小時患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開水。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適，無不適癥狀后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀粥）、半流質(zhì)飲食（面條、蒸蛋），術(shù)后第3天改為低脂軟食。指導(dǎo)患者少食多餐，避免進食油膩、辛辣、產(chǎn)氣食物，如肥肉、油炸食品、豆類等，防止腹脹。觀察患者進食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、腹瀉等，及時調(diào)整飲食。5.活動指導(dǎo)術(shù)后早期活動有助于促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，每2小時一次。術(shù)后第1天協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后第2天逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)行走，每次20-30分鐘，每日3-4次。指導(dǎo)患者活動時注意保護切口，避免劇烈活動及過度用力，防止切口裂開。6.并發(fā)癥觀察與護理（1）出血：密切觀察患者切口敷料有無滲血、腹腔引流液的顏色及量，監(jiān)測血壓、脈搏變化。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、引流液呈鮮紅色且量增多，提示可能有出血，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后患者未出現(xiàn)出血跡象。（2）膽瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，監(jiān)測引流液的顏色及性質(zhì)。若引流液呈黃綠色膽汁樣，提示可能發(fā)生膽瘺，及時報告醫(yī)生。術(shù)后患者引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，無膽瘺發(fā)生。（3）肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出。給予超聲霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液。術(shù)后患者無咳嗽、咳痰，肺部聽診呼吸音清，未發(fā)生肺部感染。（4）高血壓急癥：監(jiān)測患者血壓變化，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓藥物，將血壓控制在目標范圍內(nèi)。術(shù)后患者血壓波動在130-145/80-90mmHg，繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，血壓逐漸穩(wěn)定。7.皮膚護理患者體型肥胖，術(shù)后臥床期間易發(fā)生壓瘡。每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，如骶尾部、肩胛部、足跟等，促進局部血液循環(huán)。保持床單位清潔、干燥、平整，避免皮膚摩擦受損。使用氣墊床，減輕局部壓力。術(shù)后患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（三）出院護理1.出院評估患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，已拆線。無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適癥狀，飲食、睡眠、大小便正常。復(fù)查血常規(guī)、肝功能均在正常范圍?；颊呒凹覍僖颜莆招g(shù)后康復(fù)知識及注意事項。2.出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持低脂飲食，逐漸增加食物種類，避免進食肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品、辛辣刺激性食物等。少食多餐，細嚼慢咽，避免暴飲暴食。多吃新鮮蔬菜水果、富含膳食纖維的食物，保持大便通暢。（2）活動指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動量，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動，可進行散步、太極拳等輕度運動，以不感到疲勞為宜。術(shù)后3個月內(nèi)避免腹部受壓，防止腹壁切口疝發(fā)生。（3）傷口護理：出院后保持手術(shù)切口清潔干燥，若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。術(shù)后1個月內(nèi)避免洗澡時用力揉搓切口部位。（4）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，定期復(fù)查血壓，根據(jù)血壓情況在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。告知患者藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括血常規(guī)、肝功能、腹部B超等，以了解身體恢復(fù)情況。若出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等不適癥狀，及時就診。（6）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜。保持心情舒暢，避免情緒激動。控制體重，適當(dāng)運動，減少膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況，采用VAS疼痛評分法動態(tài)評估，結(jié)合體位護理、藥物止痛、非藥物止痛等多種措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)前通過山莨菪堿緩解膽囊痙攣疼痛，術(shù)后使用氟比洛芬酯進行鎮(zhèn)痛，同時配合深呼吸、放松訓(xùn)練等非藥物方法，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。2.感染控制及時有效：入院時患者存在感染跡象，通過密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)，遵醫(yī)囑及時使用抗生素，加強無菌操作，有效控制了感染。術(shù)后嚴格做好傷口及引流管護理，觀察引流液變化，預(yù)防了術(shù)后感染的發(fā)生。3.心理護理針對性強：通過焦慮自評量表評估患者的焦慮程度，針對患者擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后的心理，進行詳細的疾病知識講解和心理疏導(dǎo)，介紹成功案例，增強了患者的治療信心，緩解了其焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護理。4.健康教育全程化：從入院到出院，對患者及家屬進行全程化的健康教育，包括疾病知識、術(shù)前準備、術(shù)后護理、出院康復(fù)等方面，通過發(fā)放健康教育手冊、口頭講解、示范指導(dǎo)等多種方式，提高了患者及家屬的健康知識水平和自我護理能力。（二）護理不足1.疼痛評估頻率有待調(diào)整：術(shù)后早期患者疼痛變化較快，每1小時評估一次疼痛可能不夠及時，未能完全捕捉到患者疼痛的波動情況。在今后的護理中，可根據(jù)患者的疼痛程度適當(dāng)增加評估頻率，如術(shù)后24小時內(nèi)每30分鐘至1小時評估一次，待疼痛穩(wěn)定后再減少評估次數(shù)。2.飲食指導(dǎo)細節(jié)不夠完善：雖然對患者進行了飲食指導(dǎo)，但在指導(dǎo)患者具體食物的選擇和攝入量方面還不夠細致。例如，在患者過渡到低脂軟食時，沒有明確告知患者每日脂肪的具體攝入量，以及哪些食物屬于低脂食物的具體例子，導(dǎo)致患者在實際飲食中可能存在選擇困難。3.術(shù)后活動指導(dǎo)的個性化不足：患者體型肥胖，術(shù)后活動能力相對較弱，雖然給予了活動指導(dǎo)，但沒有根據(jù)患者的具體情況制定個性化的活動計劃。在患者活動過程中，沒有及時根據(jù)其耐受程度調(diào)整活動量，可能導(dǎo)致患者活動不足或過度活動。4.并發(fā)癥觀察的細致度有待提高：雖然密切觀察了患者的并發(fā)癥情況，但在觀察一些細微癥狀方面還不夠細致。例如，對于術(shù)后可能出現(xiàn)的膽瘺，除了觀察引流液顏色和性質(zhì)外，沒有更深入地觀察患者的腹部體征變化，如有無局限性壓痛、反跳痛等，可能會延誤并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)。（三）改進措施1.優(yōu)化疼痛評估方案：根據(jù)患者的手術(shù)類型、疼痛程度制定個性化的疼痛評估頻率。對于術(shù)后疼痛較明顯的患者，術(shù)后24小時內(nèi)每30分鐘評估一次，24-48小時每1小時評估一次，48小時后疼痛