2025年1月肝膽胰外科理論考及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.正常成人肝臟Couinaud分段中，尾狀葉對應(yīng)（）A.Ⅰ段B.Ⅱ段C.Ⅲ段D.Ⅳ段E.Ⅴ段答案：A解析：CouinaudⅠ段即尾狀葉，位于肝后下腔靜脈與肝靜脈之間，血供獨立。2.關(guān)于肝門部膽管癌Bismuth-Corlette分型，Ⅲb型指（）A.腫瘤位于肝總管B.累及左右肝管匯合部C.僅累及右肝管D.僅累及左肝管E.累及二級膽管答案：D解析：Ⅲb型僅侵犯左肝管，Ⅲa型僅侵犯右肝管，Ⅳ型則雙側(cè)二級膽管均受累。3.胰頭癌最易壓迫的膽道解剖部位是（）A.肝內(nèi)膽管B.肝總管C.膽囊管D.膽總管下段E.右肝管答案：D解析：胰頭部腫瘤位于腸系膜上靜脈右側(cè)，常致膽總管下段梗阻，出現(xiàn)無痛性黃疸。4.Child-Pugh評分中，血清白蛋白28g/L應(yīng)記（）A.1分B.2分C.3分D.4分E.不記分答案：B解析：白蛋白28–35g/L記2分，<28g/L記3分，>35g/L記1分。5.急性膽源性胰腺炎行ERCP+EST的最佳時機為（）A.入院2小時內(nèi)B.入院24小時內(nèi)C.發(fā)病后72小時內(nèi)D.發(fā)病后7天E.出院前答案：C解析：伴膽管炎或持續(xù)梗阻者，72小時內(nèi)行ERCP可降低并發(fā)癥率；輕癥可保守。6.腹腔鏡左半肝切除時，首先需切斷的肝周韌帶是（）A.右三角韌帶B.左三角韌帶C.肝圓韌帶D.肝腎韌帶E.鐮狀韌帶答案：B解析：游離左肝需先切斷左三角韌帶，便于掀起肝葉顯露肝靜脈。7.關(guān)于HCC靶向藥物阿帕替尼，下列說法錯誤的是（）A.為VEGFR-2小分子抑制劑B.常見不良反應(yīng)為高血壓C.推薦劑量每日850mgD.需空腹口服E.可致蛋白尿答案：C解析：阿帕替尼肝癌適應(yīng)證劑量為每日500mg，850mg用于胃癌。8.膽囊息肉≥1cm的手術(shù)指征不包括（）A.單發(fā)廣基B.合并結(jié)石C.年齡>60歲D.增長>2mm/6月E.合并膽囊壁鈣化答案：E解析：瓷化膽囊為獨立手術(shù)指征，與息肉大小無關(guān)。9.胰十二指腸切除術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥是（）A.胰瘺B.膽瘺C.出血D.胃排空延遲E.感染答案：A解析：國際胰瘺研究組(ISGPF)數(shù)據(jù)，A級胰瘺發(fā)生率15%–25%，居首位。10.肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)最可靠的病理特征是（）A.匯管區(qū)炎B.膽管炎C.靜脈內(nèi)膜炎D.肝細胞氣球樣變E.中央靜脈周圍壞死答案：C解析：靜脈內(nèi)膜炎（endothelialitis）為急性排斥特異性表現(xiàn)，Banff標準必備。11.膽總管探查后T管留置時間至少（）A.3天B.7天C.14天D.4周E.6周答案：D解析：需等待竇道成熟，肝硬化、營養(yǎng)不良、激素使用者延長至6–8周。12.關(guān)于肝海綿狀血管瘤，錯誤的是（）A.女性多見B.口服避孕藥促進增大C.直徑>10cm稱巨大血管瘤D.需常規(guī)穿刺活檢E.罕有自發(fā)破裂答案：D解析：活檢易致出血，禁忌；MRI典型即可確診。13.急性膽囊炎L-Tokyo指南2018，SeverityGradeⅢ指（）A.局灶性壞疽B.穿孔或膿腫C.器官功能衰竭D.白細胞>18×10?/LE.病程>72h答案：C解析：GradeⅢ合并任一器官衰竭（SOFA≥2）。14.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2的Ki-67指數(shù)范圍是（）A.<2%B.2%–20%C.3%–20%D.>20%E.>55%答案：C解析：WHO2017標準，G1<3%，G2為3%–20%，G3>20%。15.肝切除術(shù)中Pringle手法持續(xù)時限一般不宜超過（）A.5minB.10minC.15minD.30minE.60min答案：C解析：常溫下15min后需開放5min，避免肝缺血再灌注損傷。16.膽囊癌Nevin分期，侵犯全層并累及鄰近臟器屬（）A.Ⅱ期B.Ⅲ期C.Ⅳ期D.Ⅴ期E.Ⅰ期答案：C解析：Ⅳ期穿透漿膜并侵犯鄰近肝或胃竇；Ⅴ期遠處轉(zhuǎn)移。17.關(guān)于胰管結(jié)石，錯誤的是（）A.主胰管縱行剖開取石適用于多發(fā)結(jié)石B.體外震波碎石(ESWL)為首選C.可致反復(fù)胰腺炎D.可合并胰管狹窄E.可伴脂肪瀉答案：B解析：ESWL僅用于不能手術(shù)者；手術(shù)（Frey/Partington-Rochelle）為首選。18.肝移植術(shù)后HBV再預(yù)防方案首選（）A.單用拉米夫定B.恩替卡韋+HBIGC.替諾福韋+HBIGD.干擾素E.阿德福韋答案：C解析：高基因耐藥屏障核苷類似物聯(lián)合低劑量HBIG，再感染率<5%。19.膽總管囊腫Todani分型中，Ⅳ-A型指（）A.膽總管囊狀擴張B.膽總管憩室C.膽總管十二指腸壁內(nèi)段擴張D.肝內(nèi)外多發(fā)囊腫E.肝內(nèi)單發(fā)囊腫答案：D解析：Ⅳ-A型為肝內(nèi)外多發(fā)囊腫，需行肝管空腸Roux-en-Y吻合。20.急性胰腺炎Ranson評分入院48h指標不包括（）A.血細胞比容下降>10%B.血鈣<2mmol/LC.堿缺失>4mmol/LD.液體丟失>6LE.BUN上升>1.8mmol/L答案：D解析：液體丟失>4L為入院48h指標，>6L非Ranson標準。21.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，最需警惕的膽管變異是（）A.肝右后支匯入膽囊管B.副肝左動脈C.肝右動脈跨前D.膽囊動脈缺如E.副胰管答案：A解析：右后肝支走行于Calot三角，易誤夾致膽漏或狹窄。22.關(guān)于肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)，正確的是（）A.女性激素為明確病因B.需限期切除C.中央瘢痕含膽管D.動脈期周邊強化E.可惡變答案：C解析：FNH中央瘢痕含畸形膽管，無惡變傾向，無需手術(shù)。23.胰體尾癌根治術(shù)式為（）A.WhippleB.PPPDC.Distalpancreatectomy+SplenectomyD.FreyE.Beger答案：C解析：胰體尾+脾切除為標準，清掃11p、11d、9、10組淋巴結(jié)。24.膽道術(shù)后拔除T管前常規(guī)檢查（）A.血常規(guī)B.超聲C.T管造影D.MRCPE.肝功能答案：C解析：造影確認膽總管通暢、無殘余結(jié)石，24h后無發(fā)熱腹痛方可拔管。25.肝包蟲外囊完整剝除術(shù)適應(yīng)證不包括（）A.單囊型Ⅰ–Ⅲ型B.位于肝邊緣C.囊徑>10cmD.合并感染E.殘腔出血答案：D解析：合并感染或膽瘺者宜行“外囊開窗+大網(wǎng)膜填塞”，完整剝除易破囊播散。26.關(guān)于膽囊腺肌增生癥，錯誤的是（）A.羅-阿竇深入肌層B.可分彌漫型C.屬癌前病變D.需行膽囊切除E.可伴CA19-9升高答案：C解析：腺肌癥非癌前病變，癥狀或結(jié)石者才手術(shù)。27.肝切除術(shù)后第3天，ALT>1000U/L，首先考慮（）A.藥物性肝損B.缺血再灌注損傷C.膽漏D.門靜脈血栓E.乙肝再激活答案：B解析：Pringle時間過長或肝靜脈回流受阻致缺血再灌注，ALT驟升。28.胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)時機一般選擇發(fā)病后（）A.1周B.2周C.4周D.6周E.12周答案：D解析：囊壁需成熟（>6周），否則易吻合口漏。29.肝動脈化療栓塞(TACE)禁忌證不包括（）A.ChildC級B.門靜脈主干癌栓C.腫瘤占肝體積70%D.膽紅素>50μmol/LE.ECOG3分答案：B解析：門靜脈主干癌栓為相對禁忌，若側(cè)支形成仍可“載藥微球”栓塞。30.膽總管下段嵌頓結(jié)石，EST切開最佳位置（）A.11點B.12點C.1點D.3點E.5點答案：B解析：乳頭12點方向避開胰管開口，減少術(shù)后胰腺炎。二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或以上正確答案，多選少選均不得分）31.下列屬于肝移植絕對禁忌證的有（）A.活動性肝外惡性腫瘤B.難以控制的膿毒癥C.嚴重肺動脈高壓D.門靜脈廣泛血栓E.年齡>75歲答案：ABC解析：E為相對禁忌，D可行靜脈移植架橋。32.胰瘺ISGPF分級B級表現(xiàn)包括（）A.引流液淀粉酶>血清3倍B.需改變術(shù)后管理C.需經(jīng)皮穿刺引流D.致器官衰竭E.住院延長答案：ABCE解析：D為C級。33.肝包蟲手術(shù)中防止囊液播散的措施（）A.頭節(jié)滅活敷巾B.負壓吸引C.先抽吸囊液再注高滲鹽水D.完整外囊剝除E.避免囊壁破裂答案：ABCE解析：D為手術(shù)方式，非防播散措施。34.膽囊癌根治術(shù)需清掃的淋巴結(jié)組包括（）A.12aB.12bC.12pD.13aE.16a2答案：ABCD解析：16組為遠處轉(zhuǎn)移，屬M1。35.急性胰腺炎出現(xiàn)下列哪些情況需手術(shù)（）A.感染性胰腺壞死≥30%B.腸瘺C.腹腔間隔室綜合征D.假性囊腫>6cmE.膽總管結(jié)石嵌頓合并膽管炎答案：ABCE解析：無癥狀假性囊腫可觀察。36.肝切除術(shù)后低磷血癥原因（）A.殘余肝快速再生B.高糖靜脈營養(yǎng)C.胰島素分泌增加D.輸血E.利尿劑答案：ABC解析：再生肝大量攝取磷，高糖促胰島素釋放，致尿磷排泄。37.下列屬于胰腺實性假乳頭狀腫瘤(SPEN)特征的有（）A.低度惡性B.β-catenin突變C.好發(fā)青年女性D.術(shù)后易復(fù)發(fā)E.可鈣化答案：ABCE解析：完整切除后復(fù)發(fā)率<10%。38.膽道鏡取石并發(fā)癥（）A.膽管穿孔B.出血C.膽管炎D.竇道斷裂E.胰腺炎答案：ABCD解析：膽道鏡不進入胰管，罕致胰腺炎。39.肝移植術(shù)后早期高膽紅素原因（）A.保存再灌注損傷B.膽道狹窄C.抗體介導(dǎo)排斥D.脾動脈盜血E.乙肝再感染答案：ABCD解析：E多在術(shù)后1月后。40.腹腔鏡肝切除減少出血技術(shù)（）A.低中心靜脈壓B.超聲刀凝閉C.肝靜脈提前縫扎D.間歇PringleE.氬氣刀噴凝答案：ABCD解析：氬氣刀僅表淺止血，深部無效。三、判斷改錯題（每題2分，共10分。先判斷對錯，如錯則劃線改正，不劃全句）41.肝尾狀葉靜脈直接匯入下腔靜脈，數(shù)目恒定為3支。答案：錯。數(shù)目1–6支不等，恒定為1–6支。42.胰腺導(dǎo)管腺癌中位生存期根治術(shù)后可達40個月。答案：錯。中位生存約20–24個月。43.膽囊息肉≥1cm伴膽囊壁增厚>4mm應(yīng)限期手術(shù)。答案：對。44.肝移植術(shù)后監(jiān)測FK506谷濃度，術(shù)后1月目標為5–10ng/mL。答案：錯。目標10–15ng/mL。45.膽總管囊腫術(shù)后5年癌變率與未手術(shù)相同。答案：錯。未手術(shù)癌變率15%–30%，術(shù)后降至<2%。四、簡答題（每題8分，共40分）46.試述腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防策略。答案：(1)關(guān)鍵安全視野(CVS)：充分游離Calot三角，僅保留膽囊管與膽囊動脈，確認“兩管一腹”結(jié)構(gòu)。(2)避免過度牽引：向頭腹側(cè)提拉膽囊，防止膽總管成角誤夾。(3)合理使用膽道造影：高危人群(黃疸、胰腺炎、解剖不清)術(shù)中IOC，發(fā)現(xiàn)變異。(4)能量器械控制：鉤形電極短促凝切，遠離肝總管。(5)轉(zhuǎn)換開腹：炎癥重、出血多、解剖迷失及時中轉(zhuǎn)。(6)團隊培訓(xùn)：模擬器+術(shù)中導(dǎo)師制，減少學(xué)習(xí)曲線。(7)術(shù)后監(jiān)測：持續(xù)腹痛、黃疸、腹脹警惕膽漏，及時影像評估。47.簡述肝門部膽管癌術(shù)前門靜脈栓塞(PVE)的適應(yīng)證、技術(shù)要點及并發(fā)癥。答案：適應(yīng)證：未來殘余肝(FLR)<40%(正常肝)或<60%(肝硬化)；擬行擴大右半肝+尾葉切除。技術(shù)：經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈右支栓塞，材料常用氰基丙烯酸膠+碘油；術(shù)后1–2周FLR增生≥10%即可手術(shù)。并發(fā)癥：穿刺道出血、膽漏、門靜脈血栓、肝衰、栓塞劑移位致腸系膜靜脈血栓。48.胰瘺ISGPF2016更新分級標準及臨床處理原則。答案：分級：A級：僅引流液淀粉酶↑，無臨床影響，無需特殊處理。B級：需延長引流、調(diào)整抗生素、腸內(nèi)營養(yǎng)、影像學(xué)引導(dǎo)穿刺，住院延長。C級：需再次手術(shù)、ICU、介入或?qū)е缕鞴偎ソ?，死亡率高。處理：A級觀察；B級保守+穿刺；C級手術(shù)(引流、瘺口縫合、胰腸吻合)或介入栓塞，聯(lián)合生長抑素、營養(yǎng)支持。49.試述急性胰腺炎“升階梯”治療模式的具體步驟。答案：(1)0–72h：ICU復(fù)蘇，目標導(dǎo)向液體(乳酸林格5–10mL/kg/h)，鎮(zhèn)痛，監(jiān)測器官功能。(2)72h–2周：區(qū)分無菌/感染壞死，CT引導(dǎo)FNA培養(yǎng)；無感染繼續(xù)保守，感染用碳青霉烯。(3)2–4周：若感染壞死局限，行“Step-up”：先經(jīng)皮/后腹膜穿刺引流(PCD)，6–8周囊壁成熟后視頻輔助腹膜后清創(chuàng)(VARD)。(4)>4周：PCD失敗或出血穿孔，轉(zhuǎn)腹腔鏡/開腹壞死清除+持續(xù)沖洗。全程強調(diào)延遲手術(shù)、微創(chuàng)優(yōu)先、多學(xué)科協(xié)作。50.肝移植術(shù)后乙肝再感染預(yù)防的“低劑量HBIG+核苷”方案細節(jié)及循證依據(jù)。答案：方案：術(shù)中無肝期靜注HBIG2000IU，術(shù)后第1周每日800IU，后改為每周1次×1月，再每2–4周維持，目標抗-HBs滴度>100IU/L；同時口服替諾福韋或恩替卡韋。循證：2019年一項多中心RCT(n=256)顯示，低劑量HBIG+替諾福韋組5年再感染率4.2%，與高劑量組4.8%無差異，但費用降低62%。另一項Meta分析(12研究，n=3124)證實聯(lián)合策略使再感染率<5%，耐藥突變0.8%。五、病例分析題（每題25分，共50分）51.患者男，58歲，因“皮膚黃染20天”入院。既往乙肝肝硬化10年。查體：TBil285μmol/L，DBil198μmol/L，ALT85U/L，CA19-9850U/mL。MRI：肝門部膽管截斷，左肝管擴張達1.8cm，右肝管0.9cm，門靜脈右支顯影細窄，F(xiàn)LR38%。問題：(1)給出初步診斷及分型；(2)評估可切除性；(3)制定術(shù)前準備計劃；(4)描述擬行術(shù)式及關(guān)鍵步驟；(5)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測與預(yù)防。答案：(1)肝門部膽管癌(Bismuth-CorletteⅢb型)，cT2N1M0。(2)可切除性：FLR不足，門靜脈右支可疑受累，需PVE；余肝功能ChildA5，ICG-R158%，可耐受手術(shù)。(3)準備：①PTCD減黃左肝管，目標TBil<85μmol/L；②PVE栓塞門靜脈右支+4段；③營養(yǎng)支持，口服支鏈氨基酸；④HBVDNA<20IU/mL，恩替卡韋；⑤心肺評估。(4)術(shù)式：擴大右半肝(5–8段)+4b段+全尾葉切除，左肝管空腸Roux-en-Y吻