抑郁狀態(tài)的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，28歲，漢族，本科學歷，某互聯(lián)網公司運營專員，未婚，無宗教信仰。于2025年8月15日因“情緒低落、興趣減退伴睡眠障礙3個月，加重1周”由家屬陪同就診?；颊咦杂咨L發(fā)育正常，按時完成九年義務教育及高等教育，性格偏內向，做事追求完美。否認煙酒史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前因公司項目改革，工作壓力驟增，出現(xiàn)情緒低落，對以往喜愛的追劇、健身等活動興趣明顯減退，自覺“做什么都提不起勁”。夜間入睡困難，平均入睡時間需2-3小時，睡眠淺，易醒，每日睡眠時間約4-5小時，白天感乏力、精神萎靡。近1周上述癥狀加重，出現(xiàn)食欲下降，每日進食量約為平時的1/2，體重較3個月前下降5kg，自覺“活著沒意思”，偶有消極想法，但未付諸行動。家屬察覺其異常后多次勸說就醫(yī)，患者起初拒絕，后經家屬反復溝通同意就診。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史。個人史：系獨生女，父母均為教師，家庭關系和睦。大學畢業(yè)后順利入職現(xiàn)公司，工作表現(xiàn)良好，曾獲“優(yōu)秀員工”稱號。無重大生活事件創(chuàng)傷史，否認吸煙、飲酒史，無藥物濫用史。（四）家族史否認家族中有精神疾病史，父母及祖輩均無抑郁、焦慮等精神障礙病史。（五）精神狀態(tài)檢查1.感知覺：意識清晰，定向力完整，未查及幻覺、錯覺及感知綜合障礙。2.思維：思維遲緩，語速慢，語量少，回答問題需多次催促，內容切題，未查及思維散漫、破裂及妄想等癥狀。3.情感：情緒低落，表情愁苦，眉頭緊鎖，談及工作及未來時情緒更加低落，缺乏愉快感，情感反應與內心體驗協(xié)調。4.意志行為：意志活動減退，生活被動，洗漱、穿衣等日?；顒有杓覍偬嵝?，無沖動、攻擊行為，無自殺行為，但有消極想法。5.注意力與記憶力：注意力不集中，易受外界干擾，近期記憶力下降，不能準確回憶近1周內的工作內容。6.自知力：對自身病情有一定認識，承認情緒和行為異常，愿意接受治療和護理。（六）輔助檢查1.心理評估x：（1）抑郁自評x（SDS）：標準分72分，提示重度抑郁。（2）焦慮自評x（SAS）：標準分58分，提示輕度焦慮。（3）漢密爾頓抑郁x（HAM-D17）：評分24分，提示重度抑郁。（4）漢密爾頓焦慮x（HAM-A）：評分12分，提示輕度焦慮。（5）自殺風險評估x：評分8分，提示中度自殺風險。2.實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.8×10?/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，各項指標均在正常范圍。（2）生化檢查：谷丙轉氨酶18U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，空腹血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，膽固醇4.5mmol/L，肝腎功能、電解質、血糖、血脂均正常。（3）甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L，甲狀腺功能正常，排除甲狀腺功能異常所致抑郁。3.影像學檢查：頭顱CT檢查未見明顯異常，排除腦部器質性病變。（七）診斷根據國際疾病分類（ICD-10）診斷標準，結合患者癥狀、精神狀態(tài)檢查及輔助檢查結果，診斷為：抑郁發(fā)作（重度，伴輕度焦慮癥狀）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.抑郁情緒：與心理社會因素（工作壓力大）、神經遞質紊亂有關。2.睡眠形態(tài)紊亂：與抑郁情緒導致的入睡困難、睡眠淺有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲下降、進食減少有關。4.精力不足：與抑郁情緒、睡眠障礙有關。5.有自殺的風險：與重度抑郁情緒有關。6.注意力不集中：與抑郁情緒影響認知功能有關。7.社交孤立的風險：與興趣減退、不愿與人交往有關。（二）護理目標1.短期目標（1-2周）：（1）患者能主動表達內心感受，抑郁情緒有所緩解，SDS評分降至60分以下，HAM-D17評分降至18分以下。（2）睡眠狀況改善，夜間入睡時間縮短至1小時以內，每日睡眠時間達到6-7小時。（3）食欲有所恢復，每日進食量達到平時的2/3，體重不再下降。（4）無自殺行為及嚴重自殺想法，自殺風險評估評分降至5分以下。2.中期目標（3-4周）：（1）抑郁情緒明顯緩解，SDS評分降至50分以下，HAM-D17評分降至12分以下。（2）睡眠形態(tài)恢復正常，每日睡眠時間達到7-8小時，睡眠質量良好。（3）營養(yǎng)狀況改善，體重較入院時增加2-3kg，各項營養(yǎng)指標在正常范圍。（4）能主動參與簡單的社交活動，與家屬、醫(yī)護人員溝通良好。（5）注意力有所集中，能完成簡單的工作或任務。3.長期目標（1-2個月）：（1）抑郁情緒基本消失，SDS評分降至53分以下（正常范圍），HAM-D17評分降至7分以下（正常范圍）。（2）能獨立完成日?；顒?，精力充沛，恢復以往的興趣愛好。（3）能正常參與社交活動，建立良好的人際關系，社會功能恢復。（4）掌握應對壓力和不良情緒的方法，能有效預防抑郁復發(fā)。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷和目標，制定包括心理護理、生活護理、安全護理、用藥護理、社會支持系統(tǒng)干預等在內的綜合護理措施。三、護理過程與干預措施（一）心理護理1.建立良好的護患關系：護士以真誠、熱情、耐心的態(tài)度與患者溝通，主動關心患者的飲食、睡眠及情緒變化。每日安排固定時間與患者交談，每次30-60分鐘，傾聽患者的內心感受，不打斷、不評判，讓患者感受到被理解和尊重。例如，患者初次入院時不愿說話，護士坐在患者身邊，輕聲說：“我知道你現(xiàn)在可能很難受，如果你想說話，我隨時都在?！蓖ㄟ^持續(xù)的陪伴和傾聽，患者逐漸敞開心扉，開始訴說工作中的壓力和內心的苦惱。2.支持性心理治療：給予患者情感支持，鼓勵患者表達自己的情緒，幫助患者認識到自己的情緒反應是正常的，增強其應對疾病的信心。向患者講解抑郁狀態(tài)的相關知識，包括病因、癥狀、治療方法及預后，讓患者了解疾病的可治性，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。例如，向患者解釋：“抑郁就像感冒一樣，是一種常見的心理疾病，通過積極的治療和護理是可以康復的?！?.認知行為療法：在患者情緒有所緩解后，開展認知行為療法。幫助患者識別和糾正負性自動思維，例如“我什么都做不好”“我是個失敗者”等。通過提問、引導等方式，讓患者重新審視自己的想法，找出不合理之處，并建立積極的認知模式。例如，患者認為“這次項目沒做好，我就是個沒用的人”，護士引導患者：“這次項目沒做好可能有多種原因，比如時間緊、任務重，不能僅憑這一件事就否定自己，你之前還獲得過優(yōu)秀員工稱號，說明你是有能力的。”每周開展2次認知行為治療，每次45分鐘，幫助患者逐漸改變負性認知。4.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練、漸進式肌肉放松訓練等，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠。每日早晚各進行1次，每次15-20分鐘。例如，深呼吸放松訓練：指導患者取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復多次，同時配合想象放松的場景，如海邊、森林等?；颊叻答佭M行放松訓練后，焦慮情緒有所減輕，入睡時間有所縮短。（二）生活護理1.睡眠護理：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃）。制定規(guī)律的作息時間，每天固定起床和睡覺時間，即使周末也不例外。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免長時間使用電子產品。護士每日評估患者的睡眠情況，記錄入睡時間、睡眠時間、睡眠質量等。對于入睡困難的患者，睡前可給予溫水泡腳、聽舒緩音樂等幫助入睡。經過1周的護理，患者入睡時間縮短至1小時左右，每日睡眠時間達到6小時。2.飲食護理：根據患者的口味和飲食習慣，制定合理的飲食計劃，保證營養(yǎng)均衡。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。護士每日觀察患者的進食情況，記錄進食量、進食種類等。對于食欲差的患者，可與家屬溝通，讓家屬帶來患者喜愛的食物，增加患者的進食興趣。例如，患者喜歡吃餃子，家屬帶來后，護士鼓勵患者進食，患者當日進食餃子10個，較以往進食量明顯增加。經過2周的護理，患者食欲基本恢復，每日進食量達到平時的4/5，體重未再下降。3.個人衛(wèi)生護理：協(xié)助患者進行個人衛(wèi)生清潔，如洗漱、更衣、理發(fā)、洗澡等，保持患者身體清潔、舒適。對于生活不能完全自理的患者，護士給予全面的護理；對于能自理的患者，護士給予鼓勵和指導，幫助患者建立良好的個人衛(wèi)生習慣。每日檢查患者的個人衛(wèi)生情況，確保患者整潔、舒適。（三）安全護理1.自殺風險評估：每日對患者進行自殺風險評估，密切觀察患者的情緒變化、言行舉止，警惕自殺跡象，如患者突然情緒好轉、向家屬交代后事、收集危險物品等。將患者安置在離護士站較近的病房，便于觀察。病房內嚴禁存放刀具、繩索、藥品等危險物品，定期檢查病房環(huán)境，及時清除安全隱患。2.陪伴與監(jiān)護：對于有自殺風險的患者，要求家屬24小時陪伴，無家屬陪伴時，護士加強巡視，每15-30分鐘巡視一次。與患者溝通時，避免使用刺激性語言，防止患者情緒波動。鼓勵患者表達自殺想法，及時給予干預。例如，患者曾說“活著真沒意思，還不如死了算了”，護士立即給予關注，耐心傾聽患者的感受，給予情感支持，并向醫(yī)生匯報，調整治療方案。經過1周的干預，患者自殺想法明顯減少，自殺風險評估評分降至4分。3.安全知識宣教：向患者和家屬講解自殺的危害和預防措施，提高患者和家屬的安全意識。告知家屬如發(fā)現(xiàn)患者有異常言行，應及時告知醫(yī)護人員。（四）用藥護理患者遵醫(yī)囑口服舍曲林片，初始劑量為50mg/日，早餐后服用，1周后根據病情調整劑量至100mg/日。1.用藥指導：向患者和家屬詳細講解舍曲林的作用、用法、劑量、療程及可能出現(xiàn)的不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈、失眠、性功能障礙等。告知患者不良反應多在用藥初期出現(xiàn)，一般持續(xù)1-2周后逐漸減輕或消失，不要自行停藥或調整劑量。2.不良反應觀察：每日觀察患者用藥后的反應，詢問患者是否有不適癥狀?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)輕微惡心，護士告知患者這是常見的不良反應，建議患者飯后服藥，癥狀逐漸緩解。用藥1周后，患者未再出現(xiàn)明顯不良反應。3.用藥依從性管理：督促患者按時服藥，護士每日發(fā)藥到口，確?；颊叻幍轿?。向患者強調堅持服藥的重要性，告知患者抑郁狀態(tài)的治療需要一定的療程，不可隨意停藥，以免病情復發(fā)或加重。（五）社會支持系統(tǒng)干預1.家屬支持：與患者家屬建立良好的溝通關系，定期召開家屬座談會，向家屬介紹患者的病情、治療x和護理措施。鼓勵家屬多關心、支持患者，給予患者情感上的安慰和生活上的照顧。指導家屬與患者溝通的技巧，避免過度保護或指責患者。例如，指導家屬多傾聽患者的感受，多給予鼓勵和表揚，不要說“你別再想不開了”“你應該高興起來”等刺激性語言。2.工作單位溝通：與患者工作單位的領導和同事進行溝通，向他們說明患者的病情，希望他們能給予患者理解和支持。建議患者在治療期間適當減輕工作壓力，調整工作任務，待病情穩(wěn)定后再逐漸恢復正常工作?；颊吖ぷ鲉挝活I導表示理解，并同意為患者調整工作崗位，減輕工作負擔。3.社交活動鼓勵：鼓勵患者參加醫(yī)院組織的社交活動，如小組心理治療、娛樂活動等，幫助患者逐漸恢復社交功能。例如，組織患者參加繪畫小組、音樂小組等，患者在活動中逐漸與其他患者建立了良好的關系，開始主動與人交流。（六）病情觀察與記錄每日密切觀察患者的情緒、睡眠、飲食、意志行為、認知功能等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。記錄患者的癥狀變化、護理措施及效果，為醫(yī)生調整治療方案提供依據。每周對患者進行心理評估x復查，觀察抑郁、焦慮癥狀的改善情況。經過4周的護理，患者SDS評分降至48分，HAM-D17評分降至10分，SAS評分降至50分，HAM-A評分降至8分，自殺風險評估評分降至2分，各項指標均明顯改善。四、護理反思與改進（一）護理效果總結經過2個月的綜合護理干預，患者的抑郁癥狀得到明顯緩解，焦慮癥狀基本消失。具體表現(xiàn)為：情緒穩(wěn)定，能主動表達內心感受，對生活充滿信心；睡眠形態(tài)恢復正常，每日睡眠時間達到7-8小時，睡眠質量良好；食欲旺盛，體重較入院時增加4kg，營養(yǎng)狀況良好；精力充沛，能獨立完成日?；顒?，恢復了以往喜愛的追劇、健身等興趣愛好；能正常參與社交活動，與同事、朋友溝通良好，社會功能完全恢復；掌握了應對壓力和不良情緒的方法，如深呼吸放松訓練、認知調整等。心理評估x復查結果：SDS評分45分，HAM-D17評分6分，SAS評分45分，HAM-A評分7分，均在正常范圍?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意。（二）護理過程中的亮點1.建立了良好的護患關系：護士通過真誠、耐心的溝通，獲得了患者的信任，使患者能夠敞開心扉，積極配合治療和護理。2.綜合護理措施的有效實施：將心理護理、生活護理、安全護理、用藥護理、社會支持系統(tǒng)干預等有機結合，形成了全方位的護理模式，有效改善了患者的癥狀。3.重視家屬和社會支持：充分發(fā)揮家屬和工作單位的作用，為患者提供了良好的外部支持環(huán)境，促進了患者的康復。（三）護理過程中存在的不足1.對患者認知功能的評估和干預不夠全面：在護理過程中，雖然關注了患者的注意力不集中問題，但對患者的記憶力、思維能力等其他認知功能的評估和干預措施相對較少。2.個性化護理措施有待加強：雖然制定了綜合的護理計劃，但在實際護理過程中，針對患者的個體差異，如性格特點、興趣愛好等，