意外性低體溫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，78歲，因“意識模糊、四肢冰涼2小時”于2025年1月15日14:30由急救車送入我院急診科?；颊擢毦樱斎丈衔缤獬鲑徺I生活用品時不慎摔倒在路邊積雪中，具體倒地時間不詳，被路人發(fā)現(xiàn)時已處于意識模糊狀態(tài)，遂撥打120急救電hua。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；慢性阻塞性肺疾病病史5年，平時活動后偶有胸悶、氣促。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者今日上午9時左右離家，計劃前往附近超市購物。12時許家屬聯(lián)系患者時電hua無人接聽，遂前往尋找，途中接到急救中心電hua告知患者被發(fā)現(xiàn)倒在積雪中。急救車到達現(xiàn)場時，患者體溫33.2℃，脈搏58次/分，呼吸16次/分，血壓85/55mmHg，意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答不切題，四肢厥冷，皮膚蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。現(xiàn)場給予毛毯保暖、靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml快速滴注后轉(zhuǎn)運至我院。入院途中患者意識狀態(tài)無明顯改善，體溫波動在33.0-33.3℃之間。（三）身體評估入院查體：T32.8℃，P55次/分，R15次/分，BP80/50mmHg，SpO90%（未吸氧狀態(tài)）。身高165-，體重55kg，BMI20.2kg/m2。患者呈嗜睡狀態(tài)，查體欠合作。全身皮膚蒼白、冰涼，無明顯外傷出血點，雙側(cè)面頰及四肢皮膚可見輕度發(fā)紺。頭顱無畸形，頭發(fā)花白，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在細濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴大，心率55次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動受限，肌力3級，肌張力降低，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10/L，中性粒細胞百分比72.3%，淋巴細胞百分比22.5%，紅細胞計數(shù)3.8×10/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)180×10/L。2.生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，肌酸激酶280U/L，肌紅蛋白150ng/ml，乳酸3.5mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間14.5秒，國際標準化比值1.2，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。4.動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.28，PaO65mmHg，PaCO50mmHg，HCO22mmol/L，BE-5mmol/L。5.心電圖：竇性心動過緩，心率55次/分，ST段壓低0.1mV（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），T波低平。6.胸部CT：雙肺散在炎癥灶，雙肺肺氣腫改變，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小正常。7.頭顱CT：腦實質(zhì)未見明顯出血灶，腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮改變。（五）病情評估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，結(jié)合意外性低體溫的診斷標準（核心體溫＜35℃），患者目前診斷為：1.意外性低體溫（中度，核心體溫32.8℃）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿??；4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；6.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；7.輕度貧血。患者目前存在意識障礙、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸功能受損、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等問題，病情較為危重，需立即進行搶救治療及精細化護理。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過低與暴露于寒冷環(huán)境、機體產(chǎn)熱不足、散熱過多有關(guān)。2.意識障礙與低體溫導(dǎo)致腦組織代謝障礙、腦供血供氧不足有關(guān)。3.組織灌注不足與低體溫引起外周血管收縮、心率減慢、心輸出量減少有關(guān)。4.氣體交換受損與慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸中樞抑制有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與低體溫導(dǎo)致腎臟排鈉排鉀增加、液體丟失有關(guān)。6.有感染的危險與低體溫抑制免疫功能、肺部炎癥存在有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險與患者意識障礙、肢體活動受限、**局部皮膚長時間受壓有關(guān)。8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者意識障礙、不能正常進食、機體消耗增加有關(guān)。9.焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后未知有關(guān)。（二）護理目標1.患者體溫在24-48小時內(nèi)逐漸恢復(fù)至36.5-37.5℃，且維持穩(wěn)定。2.患者意識狀態(tài)逐漸改善，48小時內(nèi)意識清晰，能準確回答問題。3.患者循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓維持在90-140/60-90mmHg，心率維持在60-100次/分，末梢循環(huán)良好，皮膚溫暖紅潤。4.患者呼吸功能改善，SpO維持在95%以上，PaO≥80mmHg，PaCO≤45mmHg，呼吸困難癥狀緩解。5.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。6.患者感染得到有效控制，體溫無再次升高，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標恢復(fù)正常，肺部啰音消失。7.患者皮膚完整，無壓瘡、凍傷等皮膚損傷發(fā)生。8.患者營養(yǎng)狀況得到改善，能正常進食，體重維持穩(wěn)定或略有增加。9.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護理工作，對疾病相關(guān)知識有一定了解。（三）護理措施框架針對上述護理診斷及目標，制定以復(fù)溫治療為核心，同時兼顧循環(huán)、呼吸、電解質(zhì)、感染預(yù)防、皮膚護理、營養(yǎng)支持及心理護理的綜合護理措施框架。復(fù)溫過程中嚴格控制復(fù)溫速度，避免復(fù)溫過快引起并發(fā)癥；密切監(jiān)測生命體征及病情變化，及時調(diào)整治療護理方案；加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；做好家屬溝通工作，爭取家屬配合。三、護理過程與干預(yù)措施（一）復(fù)溫護理患者入院后立即轉(zhuǎn)入搶救室，給予中低溫復(fù)溫治療（復(fù)溫速度控制在0.5-1℃/h）。具體措施如下：1.體表復(fù)溫：給予患者全身覆蓋加厚毛毯及電熱毯（溫度設(shè)定為38℃），頭部佩戴保暖帽，四肢末端放置熱水袋（水溫50℃，外包毛巾，避免直接接觸皮膚）。每小時監(jiān)測皮膚溫度及有無燙傷跡象，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時調(diào)整熱水袋位置。2.氣道復(fù)溫：給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），氧濃度40%，流量40L/min，濕化溫度設(shè)定為37℃，通過加溫加濕的氧氣吸入，實現(xiàn)氣道及肺部的間接復(fù)溫。3.靜脈輸液復(fù)溫：將靜脈輸注的液體（5%葡萄糖氯化鈉注射液、氯化鉀注射液等）置于恒溫箱中加溫至37℃后再進行輸注，避免冷液體輸入加重體溫降低。建立兩條靜脈通路，一條用于輸注加溫液體，另一條用于藥物輸注。4.體溫監(jiān)測：采用多部位體溫監(jiān)測，包括核心體溫（直腸溫度）、腋溫及皮膚溫度。核心體溫每15-30分鐘測量一次，腋溫及皮膚溫度每小時測量一次，并詳細記錄體溫變化趨勢。入院時核心體溫32.8℃，經(jīng)過1小時復(fù)溫后升至33.5℃，2小時升至34.2℃，4小時升至35.0℃，8小時升至36.0℃，24小時后穩(wěn)定在36.8℃左右，復(fù)溫過程順利，未出現(xiàn)復(fù)溫過快引起的心律失常等并發(fā)癥。（二）意識狀態(tài)監(jiān)測與護理密切觀察患者意識狀態(tài)變化，采用Glasgow昏迷評分x（GCS）每小時評估一次，記錄評分結(jié)果。入院時GCS評分為10分（睜眼3分，語言3分，運動4分），呈嗜睡狀態(tài)。護理過程中保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注醒腦靜注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，以促進意識恢復(fù)。經(jīng)過6小時復(fù)溫及治療后，患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分升至12分（睜眼4分，語言3分，運動5分），呼之能應(yīng)，回答問題基本切題。12小時后GCS評分升至14分，意識清晰，能準確回答個人信息及目前所處環(huán)境。24小時后意識狀態(tài)穩(wěn)定，GCS評分15分。（三）循環(huán)功能監(jiān)測與護理1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO及呼吸頻率，每15-30分鐘記錄一次。入院時心率55次/分，竇性心動過緩，血壓80/50mmHg，SpO90%。遵醫(yī)囑給予多巴胺注射液20mg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，初始速度為5μg/（kg·min），根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速，維持收縮壓在90mmHg以上。經(jīng)過1小時治療后，血壓升至90/60mmHg，心率58次/分，逐漸下調(diào)多巴胺滴速，6小時后多巴胺停用，血壓維持在95-105/60-70mmHg，心率維持在60-70次/分，心律齊，未出現(xiàn)心律失常。2.末梢循環(huán)監(jiān)測：觀察患者四肢皮膚溫度、顏色、濕度及毛細血管充盈時間，每小時評估一次。入院時四肢厥冷，皮膚蒼白，毛細血管充盈時間5秒。通過復(fù)溫及改善循環(huán)治療后，2小時后四肢皮膚溫度逐漸升高，皮膚顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，毛細血管充盈時間縮短至3秒；4小時后四肢溫暖，皮膚紅潤，毛細血管充盈時間2秒，末梢循環(huán)改善。3.尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量及24小時總尿量，評估腎功能及循環(huán)灌注情況。入院后初始尿量為20ml/h，遵醫(yī)囑加快靜脈輸液速度，增加組織灌注，2小時后尿量增至30ml/h，4小時后尿量維持在40-50ml/h，24小時總尿量為1200ml，提示腎功能及循環(huán)灌注良好。（四）呼吸功能監(jiān)測與護理1.呼吸監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每小時記錄一次。入院時呼吸15次/分，呼吸淺慢，雙肺可聞及散在細濕啰音。給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療后，監(jiān)測SpO變化，維持SpO在95%以上。2小時后呼吸頻率增至18次/分，呼吸深度改善，SpO維持在96%-98%。2.氣道護理：定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，每2小時一次。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg進行霧化吸入，每日兩次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液、減輕氣道炎癥。治療后患者痰液較前稀薄，易于咳出，雙肺濕啰音逐漸減少。3.血氣分析監(jiān)測：入院后2小時復(fù)查動脈血氣分析，結(jié)果顯示pH7.32，PaO75mmHg，PaCO48mmHg，HCO23mmol/L，BE-3mmol/L，酸中毒癥狀較前改善。4小時后再次復(fù)查動脈血氣分析，pH7.35，PaO85mmHg，PaCO45mmHg，HCO24mmol/L，BE-1mmol/L，血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常。（五）電解質(zhì)紊亂糾正與護理根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，患者存在低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L）及低鈉血癥（血鈉130mmol/L）。遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液1.5g加入5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，滴速控制在20-40滴/分，避免滴速過快引起高鉀血癥及心律失常。同時鼓勵患者多飲水，適當補充含鈉豐富的食物（如咸菜、米湯等）。每4小時復(fù)查電解質(zhì)一次，監(jiān)測血鉀、血鈉變化。入院后4小時復(fù)查電解質(zhì)，血鉀升至3.5mmol/L，血鈉升至132mmol/L；8小時后復(fù)查，血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。之后每日復(fù)查電解質(zhì)一次，維持血鉀、血鈉在正常范圍內(nèi)。（六）感染預(yù)防與護理1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察有無發(fā)熱癥狀。監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標，入院后次日復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)7.8×10/L，中性粒細胞百分比68.5%，較入院時有所下降。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防肺部感染加重。2.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，在進行靜脈穿刺、導(dǎo)尿、霧化吸入等操作時，遵守無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。保持留置導(dǎo)尿管通暢，每日更換尿袋，用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會陰部，每日兩次，預(yù)防尿路感染。3.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。病室溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。定期對病室地面、床頭柜、床欄等進行擦拭消毒，每日一次。（七）皮膚護理患者意識障礙期間肢體活動受限，存在皮膚完整性受損的風險。護理過程中每2小時協(xié)助患者翻身一次，更換體位，避免**局部皮膚長時間受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕**局部皮膚壓力。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚一次，更換清潔衣物及床單被套。觀察皮膚狀況，重點檢查骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部等）有無紅腫、破損等壓瘡先兆癥狀。經(jīng)過精心護理，患者住院期間皮膚完整，無壓瘡、凍傷等皮膚損傷發(fā)生。（八）營養(yǎng)支持護理患者意識清晰后，評估其吞咽功能，無吞咽困難及嗆咳癥狀，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條、蛋羹等）及軟食。少食多餐，每日5-6餐，保證患者營養(yǎng)攝入。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）200ml，每日兩次，補充營養(yǎng)。監(jiān)測患者體重變化，每周測量體重一次，患者住院期間體重維持在55kg左右，營養(yǎng)狀況良好。（九）心理護理與健康指導(dǎo)1.心理護理：患者家屬因患者病情危重而出現(xiàn)焦慮情緒，護理人員主動與家屬溝通交流，詳細告知患者病情變化、治療方案及預(yù)后情況，解答家屬疑問，給予心理支持。鼓勵家屬參與患者護理過程，如協(xié)助喂食、翻身等，增強家屬對治療的信心。經(jīng)過溝通交流，家屬焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療護理工作。2.健康指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后，對患者及家屬進行健康指導(dǎo)。告知患者意外性低體溫的危險因素及預(yù)防措施，如冬季外出時注意保暖，穿戴足夠的衣物、帽子、手套及防滑鞋，避免在積雪、結(jié)冰路面行走；獨居老人應(yīng)定期與家屬聯(lián)系，家屬應(yīng)經(jīng)?？赐先耍换加新约膊〉睦先藨?yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病，按時服藥，定期復(fù)查。指導(dǎo)患者合理飲食，適當運動，增強體質(zhì)。告知患者及家屬如出現(xiàn)體溫降低、意識模糊、四肢冰涼等癥狀時，應(yīng)立即撥打急救電hua，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.復(fù)溫護理規(guī)范有序：采用多途徑復(fù)溫方法（體表復(fù)溫、氣道復(fù)溫、靜脈輸液復(fù)溫），嚴格控制復(fù)溫速度，避免了復(fù)溫過快引起的心律失常等并發(fā)癥。同時加強體溫監(jiān)測，及時掌握體溫變化趨勢，為復(fù)溫治療提供了準確依據(jù)。2.病情監(jiān)測全面細致：對患者意識狀態(tài)、循環(huán)功能、呼吸功能、電解質(zhì)、感染指標等進行全面監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療護理方案，確?；颊卟∏榉€(wěn)定。例如，通過密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時糾正了低鉀血癥和低鈉血癥，避免了電解質(zhì)紊亂引起的嚴重并發(fā)癥。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：加強皮膚護理、氣道護理、無菌操作等，有效預(yù)防了壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的治療效果和生活質(zhì)量。（二）護理不足1.復(fù)溫初期體溫監(jiān)測頻率不夠：患者入院初期核心體溫較低，病情危重，雖然按照護理計劃每15-30分鐘測量一次核心體溫，但在復(fù)溫初期（前30分鐘）由于搶救工作繁忙，曾出現(xiàn)一次體溫測量延遲現(xiàn)象，未能及時準確掌握體溫變化情況。2.患者及家屬健康指導(dǎo)不夠深入：在患者病情穩(wěn)定后，雖然對患者及家屬進行了健康指導(dǎo)，但指導(dǎo)內(nèi)容不夠具體，缺乏針對性。例如，在告知患者冬季外出保暖時，未詳細說明具體的保暖衣物選擇及穿戴方法；在指導(dǎo)患者運動時，未根據(jù)患者的身體狀況制定個性化的運動方案。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：