早產(chǎn)伴自然臨產(chǎn)經(jīng)剖宮產(chǎn)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，28歲，孕2產(chǎn)1，孕34+2周，因“陣發(fā)性下腹痛3小時，加重1小時”于2025年5月10日08:30入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月27日。停經(jīng)早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢，孕24周行四維彩超檢查提示胎兒發(fā)育正常，孕28周糖篩結(jié)果正常，血壓波動于110-120/70-80mmHg之間，無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。既往體健，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)傳染病史。配偶健康，雙方家族無遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前3小時無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，疼痛程度較輕，間隔10-15分鐘，持續(xù)約20-30秒，無陰道流血流液。自行休息后癥狀無緩解，1小時前腹痛加重，間隔縮短至5-6分鐘，持續(xù)約30-40秒，遂急診來院。門診查胎心監(jiān)護(hù)提示規(guī)律宮縮，宮縮壓力30-40mmHg，胎心140-150次/分。婦科檢查：宮頸管消失80%，宮口擴(kuò)張2-，先露S-2，胎膜未破。以“孕2產(chǎn)1孕34+2周先兆早產(chǎn)”收入院。入院后患者精神緊張，訴腹痛較前稍緩解，無頭暈、頭痛，無視物模糊，無惡心、嘔吐，飲食睡眠差，二便正常。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。2022年曾因“孕39周頭位難產(chǎn)”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。無輸血史，無藥物及食物過敏史。個人史無特殊，無吸煙、飲酒史，無接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶健康，2022年剖宮產(chǎn)一女嬰，現(xiàn)健康。（四）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重68kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神緊張，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無胃腸型及蠕動波，下腹部可見一長約10-的陳舊性手術(shù)瘢痕，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.?？茩z查：產(chǎn)科檢查：宮高32-，腹圍98-，胎心145次/分，規(guī)律宮縮，間隔5-7分鐘，持續(xù)30-40秒，宮縮強(qiáng)度中等。肛查：宮頸管消失90%，宮口擴(kuò)張3-，先露S-1，胎膜未破，骨盆外測量：髂棘間徑24-，髂嵴間徑26-，骶恥外徑19-，坐骨結(jié)節(jié)間徑9-，恥骨弓角度90°。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原4.2g/L，凝血酶時間15.8秒。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：B超檢查（入院時）：胎兒雙頂徑8.5-，頭圍30.2-，腹圍28.5-，gu骨長6.2-，估測胎兒體重2200g。胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ級，羊水最大深度4.5-，羊水x12.5-，胎兒心率148次/分，律齊，胎兒四肢活動可，未見明顯畸形。子宮下段肌層厚度約2.5mm。3.胎心監(jiān)護(hù)：入院后行胎心監(jiān)護(hù)提示：基線胎心率140-150次/分，變異中等，可見加速，加速幅度15-20次/分，持續(xù)時間15-20秒，規(guī)律宮縮，宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，宮縮壓力40-50mmHg，無減速。NST評分9分。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患者孕34+2周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口已擴(kuò)張3-，早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷明確。目前生命體征平穩(wěn)，但宮縮導(dǎo)致腹痛不適，影響休息。血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例稍高，考慮與應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。B超提示胎兒發(fā)育基本正常，子宮下段肌層厚度尚可，但有剖宮產(chǎn)史，存在子宮破裂的潛在風(fēng)險。2.心理評估：患者因早產(chǎn)臨產(chǎn)，擔(dān)心胎兒預(yù)后，加之有過剖宮產(chǎn)史，對再次手術(shù)存在恐懼和焦慮情緒，精神緊張，睡眠飲食差。3.社會評估：患者配偶及家人對其關(guān)心照顧周到，經(jīng)濟(jì)條件良好，能承擔(dān)醫(yī)療費用，但對早產(chǎn)相關(guān)知識及術(shù)后護(hù)理知識了解不足。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與子宮收縮有關(guān)。2.焦慮/恐懼：與擔(dān)心胎兒預(yù)后及再次剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏早產(chǎn)相關(guān)知識、剖宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后護(hù)理知識。4.有胎兒受傷的風(fēng)險：與早產(chǎn)、胎兒發(fā)育尚未成熟有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.有子宮破裂的風(fēng)險：與既往剖宮產(chǎn)史、子宮下段瘢痕有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、切口愈合不良等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，能夠耐受宮縮或術(shù)后疼痛。2.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。3.患者及家屬掌握早產(chǎn)相關(guān)知識、剖宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后護(hù)理知識。4.胎兒在宮內(nèi)情況穩(wěn)定，順利娩出后得到及時有效的護(hù)理。5.患者術(shù)后無感染征象，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。6.患者住院期間無子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。7.患者術(shù)后恢復(fù)良好，產(chǎn)后出血得到有效控制，切口愈合良好。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。觀察宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間及腹痛性質(zhì)，每15-30分鐘記錄一次宮縮情況。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化，每小時評估胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察陰道流血流液情況，如有胎膜破裂，立即抬高臀部，絕對臥床休息，并記錄羊水性狀、量。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等實驗室指標(biāo)，監(jiān)測患者感染及凝血狀態(tài)。2.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解患者的焦慮和恐懼來源。向患者及家屬詳細(xì)解釋早產(chǎn)的原因、目前胎兒的情況及剖宮產(chǎn)手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)知識，用通俗易懂的語言解答患者及家屬的疑問，減輕其對未知的恐懼。介紹成功案例，增強(qiáng)患者及家屬的信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰，陪伴患者，使其感受到關(guān)心和重視。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，緩解緊張情緒。3.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸片等，確?；颊邿o手術(shù)禁忌證。遵醫(yī)囑備皮，范圍為上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會陰部，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，妥善固定尿管，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、量。術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時，告知患者禁食禁飲的目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如新生兒搶救物品、手術(shù)器械等。4.藥物護(hù)理：因患者孕34+2周，為促進(jìn)胎兒肺成熟，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg肌內(nèi)注射，每12小時一次，共2次。用藥前向患者解釋用藥目的、作用及可能的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、失眠等，告知患者無需過度擔(dān)心。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間和劑量給藥，觀察用藥后患者的反應(yīng)。（二）術(shù)中配合1.患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者進(jìn)入手術(shù)室，核對患者信息，包括姓名、年齡、孕周、手術(shù)名稱等，確保無誤。協(xié)助患者取仰臥位，約束帶固定肢體，注意保暖，避免患者受涼。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑連接輸液器，確保輸液通暢。協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉，密切觀察患者麻醉過程中的生命體征變化，如血壓、心率、呼吸等，如有異常及時報告麻醉師。2.手術(shù)配合：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾。術(shù)中密切觀察手術(shù)x情況，及時傳遞手術(shù)器械和物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切監(jiān)測患者生命體征，每5-10分鐘測量一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，并記錄。觀察患者術(shù)中出血量，及時準(zhǔn)確記錄出血量，如出血量較多，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)液、輸血。注意觀察患者有無子宮破裂的征象，如劇烈腹痛、血壓下降、心率加快等，如有異常立即報告醫(yī)生。3.新生兒護(hù)理：新生兒娩出后，立即擦干身體，保暖，清理呼吸道，保持呼吸道通暢。評估新生兒Apgar評分，該患者新生兒出生后1分鐘Apgar評分8分，5分鐘Apgar評分9分。遵醫(yī)囑給予新生兒吸氧、保暖等護(hù)理措施。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行新生兒臍帶處理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。密切觀察新生兒生命體征、哭聲、膚色、反應(yīng)等情況，如有異常及時報告醫(yī)生并配合處理。（三）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后將患者送回病房，去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，連續(xù)監(jiān)測6小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次，并記錄。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。2.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)、疼痛等感染征象。保持切口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時更換敷料，更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止切口裂開。術(shù)后24小時內(nèi)可用沙袋壓迫切口6-8小時，以減少切口滲血。觀察患者切口疼痛情況，評估疼痛程度，如疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊、鹽酸哌替啶等，并觀察用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。3.引流管護(hù)理：術(shù)后保留導(dǎo)尿管24-48小時，妥善固定尿管，保持尿管通暢，避免尿管扭曲、受壓、脫落。觀察尿液顏色、量、性狀，每小時記錄尿量，如尿量過少或尿液顏色異常，及時報告醫(yī)生。每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。拔管前定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，拔管后鼓勵患者多飲水，盡早自行排尿，觀察患者排尿情況，如有排尿困難，給予誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、熱敷下腹部等，必要時重新留置導(dǎo)尿。4.疼痛管理：術(shù)后患者會出現(xiàn)切口疼痛和宮縮疼痛，評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)0-10分。對于疼痛分?jǐn)?shù)≥4分的患者，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。同時，指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如深呼吸、放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等，減輕疼痛。告知患者疼痛是術(shù)后正常反應(yīng)，隨著身體恢復(fù)疼痛會逐漸減輕，減輕患者對疼痛的恐懼。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，防止腹脹。術(shù)后第1天可改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，逐漸過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進(jìn)排尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。6.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后第1天鼓勵患者在床上進(jìn)行四肢活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成。術(shù)后第2天可協(xié)助患者坐起，在床邊活動，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者活動時動作輕柔，避免劇烈活動，防止切口裂開。觀察患者活動過程中的反應(yīng)，如有頭暈、乏力等不適，立即停止活動，臥床休息。7.新生兒護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢和含接姿勢，確保母乳喂養(yǎng)成功。觀察新生兒吃奶情況、哭聲、膚色、體溫、大小便等情況，每日測量新生兒體溫4次，記錄新生兒大小便次數(shù)、性狀。保持新生兒皮膚清潔干燥，每日為新生兒洗澡，更換衣物。指導(dǎo)家屬新生兒護(hù)理知識，如臍帶護(hù)理、臀部護(hù)理等，確保新生兒健康成長。8.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）產(chǎn)后出血：密切觀察患者陰道出血量、顏色、性狀，每小時記錄一次出血量。觀察子宮收縮情況，每30分鐘按摩子宮一次，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注，觀察用藥效果。如出血量較多，超過500ml，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療措施。（2）感染：監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象。保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，觀察用藥后有無不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水，保持外陰清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔外陰2次，預(yù)防生殖道感染。（3）靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者早期活動，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、顏色改變等靜脈血栓形成的征象。遵醫(yī)囑給予氣壓治療，促進(jìn)下肢靜脈回流。對于高危患者，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈉等，觀察用藥后有無出血傾向。（4）切口愈合不良：觀察切口愈合情況，如切口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、滲液、裂開等情況，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，如**局部換藥、理療等。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入，促進(jìn)切口愈合。（四）出院指導(dǎo)1.休息與活動：指導(dǎo)患者出院后注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。逐漸增加活動量，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，避免長時間站立或久坐。術(shù)后3個月內(nèi)避免性生活和盆浴，以防感染。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)保持清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免食用生冷食物。3.切口護(hù)理：指導(dǎo)患者保持切口清潔干燥，避免摩擦和搔抓切口。如切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況，及時到醫(yī)院就診。術(shù)后7-10天到醫(yī)院拆線，拆線后觀察切口愈合情況。4.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：鼓勵患者堅持母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)方法和技巧，保證充足的乳汁分泌。告知患者母乳喂養(yǎng)的好處，如增強(qiáng)新生兒免疫力、促進(jìn)母嬰感情等。如出現(xiàn)乳汁不足，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，多喝湯類食物，如鯽魚湯、豬蹄湯等，必要時尋求專業(yè)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。5.新生兒護(hù)理：指導(dǎo)家屬繼續(xù)做好新生兒護(hù)理工作，如臍帶護(hù)理、臀部護(hù)理、皮膚護(hù)理等。觀察新生兒生長發(fā)育情況，定期帶新生兒到醫(yī)院進(jìn)行體檢。注意新生兒保暖，避免受涼。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后42天到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項目包括婦科檢查、B超檢查等，以了解子宮恢復(fù)情況和切口愈合情況。如有異常情況，如陰道大量出血、發(fā)熱、腹痛等，及時到醫(yī)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.術(shù)前心理護(hù)理到位：患者因早產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)存在明顯的焦慮恐懼情緒，護(hù)理人員通過積極溝通、詳細(xì)解釋病情和手術(shù)相關(guān)知識、介紹成功案例等方式，有效緩解了患者的不良情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。2.病情監(jiān)測嚴(yán)密：術(shù)前術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、宮縮情況、胎心變化、陰道出血量等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生，為患者的治療贏得了時間。3.并發(fā)癥預(yù)防措施得當(dāng)：針對產(chǎn)后出血、感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，采取了一系列有效的預(yù)防措施，如按摩子宮、使用縮宮素、保持切口清潔干燥、早期活動、給予抗生素等，患者住院期間未發(fā)生明顯并發(fā)癥。4.新生兒護(hù)理細(xì)致：新生兒娩出后及時進(jìn)行保暖、清理呼吸道、評估Apgar評分等護(hù)理措施，密切觀察新生兒情況，確保新生兒健康。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)了母嬰感情。（二）護(hù)理不足1.健康宣教不夠全面：雖然對患者及家屬進(jìn)行了早產(chǎn)相關(guān)知識和剖宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后護(hù)理知識的宣教，但在宣教過程中，對患者術(shù)后康復(fù)過程中的具體注意事項，如活動強(qiáng)度、飲食禁忌等方面的講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者在術(shù)后恢復(fù)過程中出現(xiàn)一些疑問。2.疼痛管理不夠個性化：術(shù)后對患者疼痛的評估和處理雖然及時，但缺乏