早期先天性梅毒性脈絡膜視網(wǎng)膜炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：患兒李某某，性別：男，年齡：3個月12天，于2025年5月10日因“雙眼畏光、流淚2周，右眼視力下降1周”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。母親孕期無明確用藥史，否認孕期感染史，新生兒期無窒息、黃疸病史，按時進行預防接種。父母非近親結(jié)婚，家族中無遺傳性眼病及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼畏光、流淚，家長未予重視，1周前發(fā)現(xiàn)患兒對右側(cè)玩具刺激反應遲鈍，左眼反應尚可，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查眼底示“雙眼視網(wǎng)膜散在黃白色滲出灶，右眼為著”，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，吃奶正常，睡眠安穩(wěn)，大小便無異常，體重較前增長0.3kg。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認濕疹、哮喘等過敏性疾病史，否認外傷、手術(shù)史，否認輸血史。個人史：出生后母乳喂養(yǎng)，按時添加維生素D，目前能抬頭，會笑，能追視前方物體，但右側(cè)追視稍差。家族史：父母健康，否認梅毒、艾滋病等傳染病史，否認眼科疾病遺傳史。（四）體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，體重5.8kg，頭圍41-。2.全身情況：神志清楚，精神反應可，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟平軟，約1.5-×1.5-。雙眼瞼無紅腫，結(jié)膜輕度充血，無分泌物。耳鼻咽喉未見異常。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢活動自如，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。（五）專科檢查1.視力檢查：采用追視試驗及選擇性觀看法，右眼追視距離約30-，左眼追視距離約50-，右眼視力粗略評估為0.1，左眼為0.2。2.眼壓檢查：采用非接觸式眼壓計，右眼眼壓16mmHg，左眼眼壓15mmHg（正常范圍10-21mmHg）。3.眼前節(jié)檢查：裂隙燈顯微鏡下可見雙眼角膜透明，前房深度正常，房水閃輝（-），瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明。4.眼底檢查：直接檢眼鏡下可見右眼視盤邊界欠清，色澤稍淡，視網(wǎng)膜血管走行尚可，顳下象限視網(wǎng)膜可見大片黃白色滲出灶，范圍約2PD×3PD，部分融合；左眼視盤邊界清，色澤正常，視網(wǎng)膜顳側(cè)可見散在小片狀黃白色滲出灶，直徑約0.5PD-1PD，無融合。雙眼黃斑區(qū)中心凹反射隱約可見。5.眼底血管造影（FFA）：右眼動脈期可見顳下象限視網(wǎng)膜滲出灶處早期低熒光，晚期熒光滲漏；左眼顳側(cè)滲出灶處可見點狀熒光滲漏，視盤未見明顯異常熒光。（六）輔助檢查1.梅毒血清學檢查：患兒快速血漿反應素試驗（RPR）1:16陽性，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陽性；母親RPR1:8陽性，TPPA陽性，HIV抗體陰性。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例45%，淋巴細胞比例50%，血紅蛋白125g/L，血小板256×10?/L。3.腦脊液檢查：壓力120mmH?O（正常范圍80-180mmH?O），外觀清亮，白細胞計數(shù)5×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.2mmol/L，氯化物118mmol/L，腦脊液RPR陰性，TPPA陰性。4.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素8.5μmol/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.1mmol/L，電解質(zhì)均在正常范圍。5.胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見實變影。6.頭顱MRI：腦實質(zhì)未見明顯異常信號，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回正常。（七）診斷根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、專科檢查及實驗室檢查結(jié)果，診斷為：1.早期先天性梅毒性脈絡膜視網(wǎng)膜炎（雙眼，右眼較重）；2.先天性梅毒（潛伏梅毒，早期）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知覺紊亂：視力下降與雙眼視網(wǎng)膜滲出灶導致感光細胞功能受損有關(guān)。2.焦慮：與家長對疾病認知不足、擔心患兒視力預后有關(guān)。3.知識缺乏：家長缺乏先天性梅毒及眼部并發(fā)癥的護理、治療相關(guān)知識。4.潛在并發(fā)癥：視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、藥物不良反應（如青霉素過敏、肝腎功能損害）。（二）護理目標1.患兒視力穩(wěn)定或有所改善，右眼追視距離達到40-以上，左眼追視距離維持在50-以上。2.家長焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療及護理工作，掌握疾病相關(guān)知識。3.患兒未發(fā)生視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥，藥物不良反應得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.出院時家長能熟練掌握家庭護理要點，包括眼部護理、用藥觀察、病情監(jiān)測等。三、護理過程與干預措施（一）感知覺紊亂的護理1.眼部病情觀察：每日定時進行視力評估，采用追視試驗觀察患兒對不同方向、不同距離玩具的反應，記錄追視距離及反應速度。使用裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)情況，每周2次眼底檢查，監(jiān)測視網(wǎng)膜滲出灶的變化。遵醫(yī)囑定期復查眼底血管造影，對比滲出灶熒光滲漏情況。發(fā)現(xiàn)患兒視力突然下降、畏光流淚加重或眼底滲出灶擴大時，及時報告醫(yī)生。2.用藥護理：患兒給予青霉素鈉抗感染治療，劑量為5萬U/kg/次，每8小時1次，靜脈滴注，療程14天。用藥前嚴格執(zhí)行青霉素皮試，皮試陰性后方可用藥。輸液過程中密切觀察患兒有無皮疹、煩躁不安、呼吸困難等過敏反應，控制輸液速度，避免因速度過快引起心功能不全。同時給予維生素B12注射液0.5mg肌內(nèi)注射，每日1次，促進視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞修復。眼部給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每次1滴，每4小時1次，滴藥時將患兒頭部偏向患側(cè)，輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部，避免藥液流入鼻腔。滴藥后按壓內(nèi)眥部5-10分鐘，防止藥液吸收引起全身不良反應。3.視力保護：保持病室光線柔和，避免強光刺激患兒眼睛，可使用遮光窗簾調(diào)節(jié)光線。在患兒床旁放置色彩鮮艷、對比度強的玩具，距離根據(jù)患兒追視能力調(diào)整，初期右眼玩具距離30-，左眼50-，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸增加右眼玩具距離。定時變換玩具位置，訓練患兒雙眼追視能力。避免患兒長時間哭鬧，防止眼壓升高影響眼部病情。（二）焦慮的護理1.溝通與心理支持：主動與家長溝通，耐心傾聽其擔憂和疑問，用通俗易懂的語言解釋疾病的病因、治療方案及預后，告知家長早期規(guī)范治療大部分患兒視力可得到改善，減輕其心理負擔。向家長展示類似病例的治療成功案例，增強其治療信心。每日向家長反饋患兒病情變化及治療x，讓家長及時了解患兒情況。2.提供舒適的住院環(huán)境：保持病室整潔、安靜、溫度適宜（22-24℃），濕度55%-65%。為家長提供休息座椅及必要的生活便利設施，方便家長照顧患兒。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂奶、換尿布、協(xié)助眼部護理等，增強家長的參與感和責任感。（三）知識缺乏的護理1.健康宣教：制定個性化的健康宣教計劃，采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式向家長傳授疾病知識。內(nèi)容包括先天性梅毒的傳播途徑、早期癥狀、治療方法及預防措施；先天性梅毒性脈絡膜視網(wǎng)膜炎的臨床表現(xiàn)、視力監(jiān)測方法、并發(fā)癥的識別；藥物的作用、用法、劑量及不良反應觀察要點。每周組織1次家長健康講座，針對家長提出的問題進行集中解答。2.出院指導培訓：在患兒出院前3天開始進行出院指導培訓，包括家庭眼部護理方法（如滴眼藥的正確操作、眼部清潔）、視力訓練方法（如玩具刺激、色彩感知訓練）、病情觀察要點（如視力變化、眼部癥狀加重的表現(xiàn)）、定期復查的時間及項目（出院后1周、1個月、3個月復查眼底及梅毒血清學指標）。讓家長進行滴眼藥操作演練，直至其完全掌握。（四）潛在并發(fā)癥的護理1.視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離的預防與觀察：密切觀察患兒視力變化，如出現(xiàn)追視反應遲鈍、眼球震顫、瞳孔對光反射減弱等情況，及時報告醫(yī)生。避免患兒劇烈哭鬧、劇烈活動，防止眼部壓力突然升高。保持大便通暢，必要時給予開塞露通便，避免腹壓增加。遵醫(yī)囑按時用藥，控制炎癥發(fā)展，減少滲出灶對視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的損害。2.繼發(fā)性青光眼的觀察：每日監(jiān)測眼壓，如發(fā)現(xiàn)患兒眼壓超過21mmHg，伴有眼脹、煩躁不安、哭鬧不止等癥狀，及時報告醫(yī)生。避免長時間低頭、俯臥位，防止眼壓升高。3.藥物不良反應的觀察與處理：青霉素鈉可能引起過敏反應、胃腸道反應、肝腎功能損害等。用藥期間每日觀察患兒皮膚有無皮疹、瘙癢，有無嘔吐、腹瀉、食欲不振等胃腸道癥狀。每周復查血常規(guī)、肝腎功能，監(jiān)測指標變化。如出現(xiàn)皮疹，及時給予抗過敏藥物治療；如出現(xiàn)肝腎功能異常，及時調(diào)整治療方案。維生素B12注射液肌內(nèi)注射時，選擇臀部肌肉豐厚處，輪換注射部位，防止**局部皮膚硬結(jié)。妥布霉素地塞米松滴眼液長期使用可能引起眼壓升高、白內(nèi)障等，定期監(jiān)測眼壓及晶狀體情況，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥劑量和療程。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患兒年齡小、配合度差的特點，制定了適合患兒的視力評估方法和護理措施，如采用追視試驗進行視力監(jiān)測，選擇色彩鮮艷的玩具進行視力訓練，提高了護理的針對性和有效性。2.多學科協(xié)作：與眼科醫(yī)生、感染科醫(yī)生密切配合，及時溝通患兒病情變化，共同制定治療和護理方案。在梅毒血清學指標監(jiān)測、眼底檢查及藥物治療方面得到了多學科的支持，確保了治療護理的連貫性和準確性。3.家長參與式護理：鼓勵家長參與患兒的護理過程，通過培訓讓家長掌握家庭護理要點，提高了家長的護理能力，為患兒出院后的持續(xù)護理奠定了基礎。同時，家長的參與也增強了患兒的安全感，有利于患兒的病情恢復。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：在患兒住院初期，對眼底滲出灶的細微變化觀察不夠及時，未能在第一時間發(fā)現(xiàn)右眼滲出灶有輕微擴大趨勢，雖未對治療造成嚴重影響，但提示我們在病情觀察中需要更加細致、全面。2.健康宣教的深度和廣度不夠：部分家長對先天性梅毒的傳播途徑及預防措施理解不夠透徹，在出院指導時，對視力訓練的具體方法和頻率講解不夠詳細，導致家長在出院后執(zhí)行過程中存在一定的困惑。3.護理記錄的規(guī)范性有待加強：護理記錄中對患兒視力評估的描述不夠具體，如追視反應的速度、玩具的具體類型等記錄不詳細，不利于后續(xù)護理效果的對比和評估。（三）改進措施1.加強病情觀察培訓：組織護士學習先天性梅毒性脈絡膜視網(wǎng)膜炎的眼底表現(xiàn)及病情變化特點，邀請眼科醫(yī)生進行專題講座，提高護士對眼底病變的識別能力。制定詳細的病情觀察記錄表，明確觀察項目和記錄要求，如眼底滲出灶的大小、顏色、位置，視力追視的距離、速度等，確保病情觀察細致、準確。2.優(yōu)化健康宣教內(nèi)容和方式：修訂健康宣教手冊，增加先天性梅毒傳播途徑及預防措施的案例講解，采用動畫視頻的形式向家長展示視力訓練的具體方法和步驟。在出院指導時，采用“一對一”的講解方式，針對家長的疑問進行反復強調(diào)和演示，直至家長完全理解和掌握。建立家長微xin群，出院后定期在群內(nèi)推