掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，25歲，搬運(yùn)工，因“右手被重物砸傷后疼痛、畸形、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年9月15日14:30急診入院?；颊咦允霎?dāng)日工作時(shí)，搬運(yùn)的木箱不慎滑落，右手掌外側(cè)直接受力撞擊地面，當(dāng)即出現(xiàn)右手第5掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)處劇烈疼痛，伴明顯腫脹、畸形，手指無法正常屈伸，遂由同事緊急送至我院就診。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，家族中無遺傳性疾病史。（二）入院?？茩z查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性痛苦面容。?？茩z查：右手第5掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)處明顯腫脹，范圍約4-×3-，**局部皮膚張力增高，皮溫略高于健側(cè)，未見皮膚破損及皮下淤血；觸診可及第5掌骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，關(guān)節(jié)間隙空虛，壓痛（+++），縱向叩擊痛陽性；右手第5指掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，手指末梢血液循環(huán)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力。（三）輔助檢查結(jié)果急診行右手正斜位X線片檢查（檢查號(hào)：XR20250915087）示：右手第5掌骨遠(yuǎn)端向背側(cè)脫位，掌骨關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系，關(guān)節(jié)間隙消失，未見骨折線影。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，無異常。（四）診斷與治療方案結(jié)合患者外傷史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，臨床診斷為“右手第5掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)脫位”。入院后立即完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日16:00在**局部麻醉下行“右手第5掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)”。術(shù)中給予2%利多ka因5ml行掌指關(guān)節(jié)周圍阻滯麻醉，麻醉生效后，術(shù)者一手握住患者右手第5掌骨近端，另一手握住第5指近節(jié)指骨，先順勢(shì)牽引，待肌肉放松后，逐漸屈曲掌指關(guān)節(jié)，同時(shí)向掌側(cè)按壓脫位的掌骨遠(yuǎn)端，聽到“咔噠”聲后，提示復(fù)位成功。復(fù)位后再次行X線片檢查示：右手第5掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)對(duì)合良好，關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常。術(shù)后給予右手掌指關(guān)節(jié)屈曲位夾板固定，夾板范圍從手背第5掌骨基底至第5指近節(jié)指骨末端，固定角度為掌指關(guān)節(jié)屈曲45°，指間關(guān)節(jié)伸直位。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，緩解患者疼痛與腫脹癥狀，促進(jìn)掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，幫助患者掌握自我護(hù)理知識(shí)與康復(fù)鍛煉方法，使其在出院后能順利回歸日常生活與工作。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.疼痛管理：患者入院后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法NRS）由入院時(shí)的7分降至3分以下，出院前維持在2分以內(nèi)。2.腫脹消退：復(fù)位后48小時(shí)內(nèi)右手第5掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)處腫脹范圍縮小至2-×2-以內(nèi)，皮膚張力恢復(fù)正常，皮溫與健側(cè)一致。3.關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：夾板固定期間（術(shù)后1-2周），保持右手末梢血液循環(huán)良好，無感覺異常；拆除夾板后（術(shù)后2周），右手第5掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲可達(dá)60°，伸直可達(dá)0°；術(shù)后4周，掌指關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，伸直正常，可完成抓握、握拳等基本動(dòng)作。4.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間及出院后隨訪1個(gè)月內(nèi)，無皮膚壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、感染等并發(fā)癥發(fā)生。5.健康知識(shí)掌握：患者出院前能正確復(fù)述掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)脫位的康復(fù)鍛煉方法、夾板護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，掌握自我病情觀察的方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（術(shù)后0-24小時(shí)）1.疼痛護(hù)理術(shù)后返回病房后，立即評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分為6分。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，告知患者藥物起效時(shí)間約30分鐘，若疼痛未緩解或加重及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施：將右手抬高至高于心臟水平20-30-，置于墊有軟枕的支架上，促進(jìn)靜脈回流，減輕**局部充血水腫引起的疼痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，采用“鼻吸口呼”的方式，每次呼吸持續(xù)5-6秒，每組10次，每2小時(shí)進(jìn)行1組，通過放松肌肉緩解疼痛。術(shù)后1小時(shí)再次評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分為4分；術(shù)后3小時(shí)評(píng)估，NRS評(píng)分為2分，患者表示疼痛明顯緩解。此后每4小時(shí)評(píng)估疼痛一次，夜間根據(jù)患者睡眠情況適當(dāng)延長評(píng)估間隔，疼痛評(píng)分均維持在2-3分之間，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。2.腫脹護(hù)理術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予右手第5掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)處冷敷，使用一次性冰袋，用毛巾包裹后敷于腫脹部位，每次冷敷20分鐘，間隔1小時(shí)重復(fù)一次，防止凍傷皮膚。冷敷過程中密切觀察**局部皮膚顏色、溫度及感覺，確保皮膚無蒼白、麻木等異常。術(shù)后6小時(shí)后改為熱敷，使用熱水袋（水溫50-60℃），同樣用毛巾包裹，每次熱敷20-30分鐘，每3小時(shí)一次，促進(jìn)**局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。同時(shí)嚴(yán)格觀察夾板固定情況，檢查夾板松緊度，以能伸入一指為宜，避免夾板過緊影響血液循環(huán)加重腫脹，或過松導(dǎo)致復(fù)位關(guān)節(jié)移位。術(shù)后12小時(shí)評(píng)估腫脹范圍為3-×2.5-，術(shù)后24小時(shí)腫脹范圍縮小至2.5-×2-，皮膚張力較前降低。3.病情觀察每小時(shí)觀察右手末梢血液循環(huán)，重點(diǎn)查看第5指指甲蓋顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，觸摸指腹溫度及感覺。術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右手第5指指甲蓋略蒼白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至3秒，指腹溫度較健側(cè)偏低。立即檢查夾板固定情況，發(fā)現(xiàn)夾板遠(yuǎn)端系帶過緊，遂松開系帶重新調(diào)整松緊度，調(diào)整后30分鐘再次觀察，指甲蓋顏色恢復(fù)紅潤，毛細(xì)血管充盈時(shí)間恢復(fù)至2秒，指腹溫度正常。此后每2小時(shí)觀察一次末梢循環(huán)，均無異常。同時(shí)觀察患者生命體征變化，術(shù)后體溫維持在36.5-37.0℃之間，脈搏、呼吸、血壓平穩(wěn)。4.體位護(hù)理指導(dǎo)患者保持右手抬高體位，臥床休息時(shí)將右手放在床頭支架上，坐起或站立時(shí)使用前臂吊帶將右手懸掛于胸前，避免手部下垂或受壓。告知患者體位保持的重要性，防止因體位不當(dāng)導(dǎo)致靜脈回流受阻，加重腫脹和疼痛。護(hù)士每班次檢查患者體位是否正確，及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)。5.生活護(hù)理由于患者右手受傷固定，日常生活活動(dòng)受限，護(hù)士主動(dòng)協(xié)助患者完成進(jìn)食、飲水、洗漱、排便等生活需求。為患者準(zhǔn)備易于進(jìn)食的食物，如米粥、面條等，將餐具放在患者左手方便取用的位置；協(xié)助患者洗臉、刷牙時(shí)，用濕毛巾擦拭面部，提供電動(dòng)牙刷方便患者使用；指導(dǎo)患者使用左手完成簡單的日常動(dòng)作，如開關(guān)燈、拿取物品等，提高患者自我照顧能力。（二）恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后1-2周）1.夾板護(hù)理每日檢查夾板固定情況，觀察夾板有無變形、破損，系帶松緊度是否適宜，皮膚有無壓紅、破損。指導(dǎo)患者保持夾板清潔干燥，避免被水浸濕，若夾板內(nèi)皮膚瘙癢，嚴(yán)禁用手抓撓，可適當(dāng)拍打周圍皮膚緩解。術(shù)后1周，患者主訴夾板邊緣處皮膚有輕微壓痛，查看發(fā)現(xiàn)**局部皮膚有2-×1-壓紅，立即在壓紅部位墊上薄棉墊，調(diào)整夾板系帶松緊度，此后每日觀察壓紅部位皮膚情況，3天后壓紅消退。2.功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行右手未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉，包括第1-4指的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，以及腕關(guān)節(jié)的輕度屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次鍛煉10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第3天開始增加左手輔助下的右手第5指指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，左手握住右手第5指遠(yuǎn)節(jié)指骨，緩慢屈曲、伸直指間關(guān)節(jié)，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)10次，每日2次，避免過度用力影響掌指關(guān)節(jié)復(fù)位。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者進(jìn)行右手第5掌骨近端的肌肉等長收縮訓(xùn)練，即用力收縮掌骨周圍肌肉，保持5秒后放松，重復(fù)15次，每日3次，促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)，防止肌肉萎縮。鍛煉過程中護(hù)士全程指導(dǎo)，觀察患者動(dòng)作是否正確，及時(shí)糾正不當(dāng)姿勢(shì)，避免因鍛煉方法錯(cuò)誤導(dǎo)致并發(fā)癥。3.飲食指導(dǎo)告知患者合理飲食對(duì)傷口愈合和關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)組織修復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，防止加重**局部炎癥反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)新陳代謝。護(hù)士每日詢問患者飲食情況，根據(jù)患者口味和需求調(diào)整飲食建議，患者飲食依從性良好。4.心理護(hù)理患者因手部受傷影響工作和生活，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠質(zhì)量下降。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者詳細(xì)解釋掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)脫位的預(yù)后情況，告知其手法復(fù)位成功后，經(jīng)過規(guī)范的護(hù)理和康復(fù)鍛煉，一般不會(huì)留下后遺癥，可恢復(fù)正常的工作和生活。向患者展示同類患者康復(fù)成功的案例，增強(qiáng)患者的信心。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多給予關(guān)心和支持，緩解患者的心理壓力。通過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療和護(hù)理。（三）康復(fù)期護(hù)理（術(shù)后2-4周）1.夾板拆除后的護(hù)理術(shù)后2周，患者右手第5掌骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)腫脹完全消退，疼痛消失，復(fù)查X線片示關(guān)節(jié)對(duì)合良好，遵醫(yī)囑拆除夾板。拆除夾板后，觀察**局部皮膚情況，可見皮膚有輕微色素沉著，無壓瘡、破損。指導(dǎo)患者用溫水清洗右手，輕柔按摩**局部皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解皮膚僵硬感。告知患者拆除夾板后關(guān)節(jié)可能會(huì)有輕微僵硬感，屬于正?，F(xiàn)象，通過康復(fù)鍛煉可逐漸恢復(fù)。2.強(qiáng)化功能鍛煉拆除夾板后，調(diào)整康復(fù)鍛煉計(jì)劃，加強(qiáng)右手第5掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者緩慢屈曲掌指關(guān)節(jié)，盡量達(dá)到最大屈曲度，保持5秒后緩慢伸直，重復(fù)20次，每日3次。逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和難度，如進(jìn)行抓握訓(xùn)練，使用握力球（初始重量為1kg），用力抓握后放松，重復(fù)15次，每日3次；進(jìn)行對(duì)指訓(xùn)練，用右手第5指與拇指進(jìn)行對(duì)指動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持3秒，重復(fù)10次，每日3次。術(shù)后3周，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如用右手拿筷子吃飯、寫字、扣紐扣等，逐漸恢復(fù)右手的日常生活能力。術(shù)后4周，患者右手第5掌指關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°，伸直正常，能完成抓握、握拳、對(duì)指等動(dòng)作，握力恢復(fù)至健側(cè)的80%。3.出院指導(dǎo)患者術(shù)后4周康復(fù)情況良好，準(zhǔn)予出院。出院前給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，每日鍛煉時(shí)間不少于30分鐘，鍛煉強(qiáng)度以不引起明顯疼痛為宜，避免過度勞累；②注意手部保暖，避免寒冷刺激，防止關(guān)節(jié)受涼引起疼痛；③避免右手提重物或受到外力撞擊，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免從事重體力勞動(dòng)；④飲食清淡，繼續(xù)保持營養(yǎng)均衡，多攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物；⑤若出現(xiàn)手部疼痛加重、腫脹復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等情況，及時(shí)來院復(fù)診。同時(shí)為患者發(fā)放康復(fù)鍛煉手冊(cè)，便于患者出院后參照鍛煉，并留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，提高了患者的舒適度。在冷敷和熱敷的護(hù)理中，嚴(yán)格掌握時(shí)間和溫度，避免了皮膚損傷的發(fā)生。2.功能鍛煉個(gè)性化：根據(jù)患者的恢復(fù)階段制定了不同的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從急性期的未固定關(guān)節(jié)鍛煉，到恢復(fù)期的肌肉等長收縮訓(xùn)練，再到康復(fù)期的強(qiáng)化功能鍛煉，鍛煉內(nèi)容循序漸進(jìn)，符合患者的病情恢復(fù)特點(diǎn)。護(hù)士全程指導(dǎo)鍛煉，確保了鍛煉的安全性和有效性。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過溝通交流、案例分享、家屬支持等方式進(jìn)行心理干預(yù)，緩解了患者的心理壓力，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.早期末梢循環(huán)觀察不夠細(xì)致：術(shù)后2小時(shí)患者出現(xiàn)右手第5指末梢循環(huán)異常，雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，但反映出在術(shù)后早期末梢循環(huán)觀察中，對(duì)夾板系帶松緊度的檢查不夠頻繁，對(duì)細(xì)微變化的觀察不夠敏銳。2.康復(fù)鍛煉的x力度有待加強(qiáng)：在患者康復(fù)期進(jìn)行自主鍛煉時(shí)，由于護(hù)士工作繁忙，對(duì)患者鍛煉情況的x不夠到位，部分患者存在鍛煉次數(shù)不足、動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)的情況，影響了康復(fù)進(jìn)度。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)僅給予了書面指導(dǎo)和聯(lián)系電化，但未制定系統(tǒng)的出院隨訪計(jì)劃，無法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況，不能根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)方案。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)后早期末梢循環(huán)觀察：制定末梢循環(huán)觀察記錄表，術(shù)后0-6小時(shí)每30分鐘觀察一次，6-24小時(shí)每1小時(shí)觀察一次，詳細(xì)記錄指甲蓋顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、指腹溫度及感覺，發(fā)現(xiàn)異常立即處理，并及時(shí)記錄處理措施和效果。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高對(duì)末梢循環(huán)異常的識(shí)別能力。2.優(yōu)化康復(fù)鍛煉x方式：采用“一對(duì)一”的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)模式，為每位患者安排固定的責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)x患者的鍛煉情況。利用微xin視頻、電hua等方式，在患者出院前每日檢查患者的鍛煉視頻，及時(shí)糾正不標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作。同時(shí)建立康復(fù)鍛煉打ka制度，患者每日記錄鍛煉情況，護(hù)士定期檢查，確?；颊甙从?jì)劃完成鍛煉。3.制定