掌深動靜脈弓損傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，42歲，已婚，系某機(jī)械廠操作工，因“右手掌被機(jī)械切割傷后疼痛、出血伴活動受限2小時”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。入院時神志清楚，精神緊張，急性病容，由家屬陪同入院。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.?？茩z查：右手掌中部可見一長約4-不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)面內(nèi)可見活動性出血，顏色鮮紅，呈噴射狀，觸診創(chuàng)面深部可及血管斷端搏動感。右手第2-5指末梢血運(yùn)差，皮膚溫度較左側(cè)低約2℃，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒，手指主動及被動活動受限，右手掌及手指感覺麻木，痛覺遲鈍。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能示凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；血糖5.6mmol/L；右手正斜位X線片示右手掌骨及指骨未見明顯骨折征象；右手血管超聲示掌深動靜脈弓連續(xù)性中斷，近端動脈血流速度增快，遠(yuǎn)端動脈血流信號減弱，靜脈回流受阻。4.診斷：右手掌深動靜脈弓斷裂；右手掌軟組織挫裂傷；右手正中神經(jīng)、尺神經(jīng)分支損傷。（三）心理社會評估患者為家庭主要勞動力，受傷后擔(dān)心手部功能恢復(fù)情況及后續(xù)工作能力，表現(xiàn)為焦慮、緊張，頻繁詢問病情預(yù)后。家屬對患者病情較為擔(dān)憂，積極配合治療，但對術(shù)后護(hù)理知識了解較少，希望獲得詳細(xì)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.組織灌注不足：與掌深動靜脈弓斷裂導(dǎo)致手部血液循環(huán)障礙有關(guān)。2.急性疼痛：與創(chuàng)面損傷、神經(jīng)損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與創(chuàng)面暴露、手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.肢體功能障礙：與血管、神經(jīng)損傷及術(shù)后制動有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后、工作及家庭責(zé)任有關(guān)。6.知識缺乏：與對疾病治療、術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院至術(shù)后72小時）：患者右手末梢血運(yùn)改善，皮膚溫度恢復(fù)至接近左側(cè)，毛細(xì)血管充盈時間≤2秒?；颊咛弁丛u分控制在3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分）。創(chuàng)面無紅腫、滲液，體溫及血常規(guī)指標(biāo)正常，無感染征象?；颊呓箲]情緒有所緩解，能配合治療及護(hù)理。2.長期目標(biāo)（術(shù)后至出院及隨訪）：患者右手掌深動靜脈弓吻合口通暢，手部血液循環(huán)穩(wěn)定?；颊哂沂指杏X及運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)，能完成基本日常生活活動。患者掌握術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉知識，能自主進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；颊呓箲]情緒明顯緩解，對病情預(yù)后有信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.急救處理與病情觀察：立即協(xié)助醫(yī)生對創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血，用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，避免過度壓迫影響末梢血運(yùn)。密切監(jiān)測患者生命體征，每15-30分鐘測量一次脈搏、血壓、血氧飽和度，觀察創(chuàng)面出血情況，記錄出血量。同時觀察右手末梢血運(yùn)，每30分鐘檢查一次手指皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時間及感覺情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.術(shù)前準(zhǔn)備：迅速完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確保檢查結(jié)果及時回報。備皮范圍為右手至肘關(guān)節(jié)以上10-，清潔皮膚，避免損傷皮膚。遵醫(yī)囑禁食禁水，告知患者禁食禁水的目的及時間，預(yù)防麻醉意外。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如血管吻合器械、顯微鏡、抗凝藥物等。對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，解釋手術(shù)的目的、方法、過程及注意事項(xiàng)，緩解患者的焦慮情緒，取得其配合。3.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予心理支持和安慰。向患者介紹成功的案例，增強(qiáng)其對手術(shù)的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感上的支持，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測與生命體征管理：患者術(shù)后返回病房，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每小時記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每4小時記錄一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，及時發(fā)現(xiàn)有無休克早期征象。2.手部血液循環(huán)護(hù)理：這是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。術(shù)后將右手抬高至高于心臟水平15-30-，用軟枕墊起，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。保持手部處于功能位，避免手部受壓、扭曲，影響血液循環(huán)。每15-30分鐘觀察一次右手末梢血運(yùn)，包括手指皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時間、指腹張力及動脈搏動情況，并與左側(cè)進(jìn)行對比，做好記錄。若發(fā)現(xiàn)手指皮膚蒼白、溫度降低、毛細(xì)血管充盈時間延長、指腹干癟或動脈搏動減弱或消失，提示可能出現(xiàn)血管痙攣或血栓形成，立即報告醫(yī)生，及時采取相應(yīng)措施，如保暖、解痙藥物應(yīng)用等。保持病房溫度在22-25℃，避免寒冷刺激引起血管痙攣，必要時使用烤燈**局部保暖，烤燈距離手部30-50-，避免燙傷。3.創(chuàng)面護(hù)理：保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，避免滲血、滲液污染敷料。觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液、異味等感染征象，若敷料浸濕及時更換。更換敷料時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面及吻合口。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4.疼痛管理：評估患者術(shù)后疼痛情況，采用數(shù)字評分法每4小時評估一次疼痛程度。若疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊或肌肉注射鹽酸哌替啶等。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽音樂、分散注意力等，緩解患者疼痛。觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。5.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓形成。告知患者抗凝藥物的作用及注意事項(xiàng)，觀察有無出血傾向，如創(chuàng)面出血增多、牙齦出血、皮膚瘀斑等，定期復(fù)查凝血功能。同時給予改善循環(huán)藥物，如前列地爾注射液靜脈滴注，促進(jìn)手部血液循環(huán)，觀察藥物不良反應(yīng)。6.功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后早期（術(shù)后1-3天）指導(dǎo)患者進(jìn)行手指輕微的被動活動，如手指的屈伸動作，動作輕柔緩慢，避免過度活動影響吻合口愈合。術(shù)后4-7天，在醫(yī)生允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動活動，如握拳、伸指等，逐漸增加活動幅度和頻率。術(shù)后2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部的精細(xì)動作訓(xùn)練，如抓握小球、撿硬幣等，促進(jìn)手部功能恢復(fù)。功能鍛煉過程中，密切觀察患者手部反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹明顯等情況，應(yīng)適當(dāng)減少活動量，必要時暫停鍛煉并報告醫(yī)生。7.心理護(hù)理與健康宣教：術(shù)后繼續(xù)與患者溝通交流，告知患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)過程，緩解其焦慮情緒。向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后護(hù)理知識，如手部體位的保持、末梢血運(yùn)的觀察方法、創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)、功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者戒煙戒酒，因?yàn)槲鼰煏鹧墀d攣，影響血液循環(huán)，不利于傷口愈合和血管吻合口通暢。鼓勵患者合理飲食，增加營養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合。（三）出院前護(hù)理與隨訪計劃1.出院前評估：患者出院前，評估其右手末梢血運(yùn)情況，皮膚溫度、顏色正常，毛細(xì)血管充盈時間≤2秒，動脈搏動良好。創(chuàng)面愈合良好，無紅腫、滲液。右手感覺及運(yùn)動功能有所恢復(fù)，能完成基本的屈伸動作?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后護(hù)理及功能鍛煉知識，能自主進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；颊呓箲]情緒明顯緩解，對病情預(yù)后有信心。2.出院指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)保持右手抬高，避免手部過度負(fù)重及劇烈活動。遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。定期更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥，直至創(chuàng)面完全愈合。堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和難度，避免急于求成。注意飲食營養(yǎng)，戒煙戒酒，保持良好的生活習(xí)慣。3.隨訪計劃：制定詳細(xì)的隨訪計劃，告知患者隨訪時間及內(nèi)容。出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括右手血管超聲、手部感覺及運(yùn)動功能評估等。若出現(xiàn)右手手指麻木、疼痛加劇、皮膚顏色改變、創(chuàng)面感染等情況，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對該患者的精心護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后72小時內(nèi)，右手末梢血運(yùn)明顯改善，皮膚溫度恢復(fù)至接近左側(cè)，毛細(xì)血管充盈時間≤2秒，疼痛評分控制在3分以下，創(chuàng)面無感染征象，焦慮情緒有所緩解。出院時，患者右手掌深動靜脈弓吻合口通暢，手部血液循環(huán)穩(wěn)定，感覺及運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)，能完成基本日常生活活動，掌握了術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉知識，焦慮情緒明顯緩解。隨訪期間，患者手部功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。（二）存在的問題1.術(shù)后早期對患者末梢血運(yùn)的觀察雖然頻繁，但在觀察過程中，對于一些細(xì)微的變化，如指腹張力的輕微改變，判斷不夠準(zhǔn)確，需要進(jìn)一步提高觀察的敏銳性。2.功能鍛煉指導(dǎo)的針對性有待加強(qiáng)，在指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉時，雖然制定了大致的鍛煉計劃，但對于不同恢復(fù)階段患者的個體差異考慮不夠充分，鍛煉方法和強(qiáng)度的調(diào)整不夠及時。3.與患者及家屬的溝通交流雖然及時，但在健康宣教的過程中，對于一些專業(yè)術(shù)語的解釋不夠通俗易懂，導(dǎo)致患者及家屬對部分護(hù)理知識的理解和掌握不夠透徹。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)血管損傷患者的護(hù)理要點(diǎn)，尤其是末梢血運(yùn)觀察的方法和技巧，通過案例分析、模擬演練等方式，提高護(hù)理人員觀察的敏銳性和判斷能力，確保及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.制定個體化的功能鍛煉計劃，在患者術(shù)后恢復(fù)的不同階段，根據(jù)患者的具體情況，如手部腫脹程度、疼痛情況、感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)情況等，及時調(diào)整鍛煉方法和強(qiáng)度。加強(qiáng)與康復(fù)師的溝通協(xié)作，為患者提供更專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。3