轉(zhuǎn)移性腺癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張女士，女性，62歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛伴腹脹1月余，加重3天”于2025年7月15日入院?；颊?年前因“胃竇腺癌”在外院行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2根治術(shù)）”，術(shù)后病理提示：胃竇中分化腺癌，侵及漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15），HER-2陰性，術(shù)后行“XELOX方案”輔助化療6周期，化療結(jié)束后定期復(fù)查，末次復(fù)查時(shí)間為2025年4月，當(dāng)時(shí)腹部CT未見明顯異常?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射性，伴腹脹，進(jìn)食后明顯加重，偶有惡心，無嘔吐，無反酸噯氣，無腹瀉便秘。自行口服“奧美拉唑”后癥狀無明顯緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部超聲提示：腹腔積液，肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移、腹腔積液”收入科。入院前3天，患者腹痛腹脹癥狀加重，夜間難以入眠，進(jìn)食量較前減少約1/2，體重1月內(nèi)下降5kg。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，身高158-，體重48kg，BMI19.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，2次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白92g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA45.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-9189U/ml（正常參考值0-37U/ml），CA72-432U/ml（正常參考值0-6.9U/ml）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT（2025年7月14日）：胃癌術(shù)后改變，殘胃壁未見明顯增厚；肝內(nèi)多發(fā)大小不等低密度灶，最大約3.5-×2.8-，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化減退，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤；腹腔及盆腔內(nèi)可見大量液性低密度影，最大深度約8-；腹膜增厚，*局部可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，考慮腹膜轉(zhuǎn)移。胸部CT未見明顯異常。3.腹腔穿刺液檢查：2025年7月16日在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色渾濁腹水約800ml，腹水常規(guī)：比重1.020，李凡他試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)150×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%；腹水生化：總蛋白32g/L，葡萄糖4.5mmol/L，氯化物95mmol/L；腹水細(xì)胞學(xué)檢查：找到腺癌細(xì)胞，與胃癌原發(fā)灶病理類型一致。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者文化程度較低，對(duì)疾病認(rèn)知不足，得知病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后情緒低落，常出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，夜間失眠，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用。家屬對(duì)患者關(guān)懷備至，但因家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力?；颊咂綍r(shí)與鄰里關(guān)系和睦，社交活動(dòng)較少，生病后主要由配偶及子女照顧。（六）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤侵犯腹膜及肝臟組織有關(guān)。2.體液過多：與腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腹腔積液有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、進(jìn)食減少有關(guān)。4.焦慮/恐懼：與疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、腹脹、焦慮情緒有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)：與腹腔穿刺操作、低蛋白血癥導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。7.活動(dòng)無耐力：與營(yíng)養(yǎng)不良、腹水導(dǎo)致身體不適有關(guān)。8.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，有效緩解患者疼痛、腹脹等不適癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕焦慮恐懼情緒，提高睡眠質(zhì)量，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。（二）具體護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分降至3分以下，疼痛得到有效控制。措施：（1）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法，初始給予口服羥考酮緩釋片10mgq12h，根據(jù)患者疼痛評(píng)分調(diào)整劑量，疼痛評(píng)分≥4分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥；（2）評(píng)估疼痛情況：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解情況；（3）非藥物鎮(zhèn)痛措施：指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練、聽舒緩音樂等分散注意力的方法緩解疼痛，保持病室安靜舒適，減少不良刺激；（4）觀察藥物不良反應(yīng)：密切觀察患者用藥后有無惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理，如便秘時(shí)給予乳果糖口服液口服。2.體液過多護(hù)理目標(biāo)：患者腹腔積液減少，腹脹癥狀緩解，移動(dòng)性濁音減輕或消失。措施：（1）腹腔穿刺護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺術(shù)，術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過程及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書；術(shù)中密切觀察患者生命體征及面色、意識(shí)變化，避免發(fā)生不良反應(yīng)；術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，觀察穿刺點(diǎn)有無滲液滲血，記錄腹水的顏色、性質(zhì)、量；（2）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕腹水對(duì)膈肌的壓迫，改善呼吸；（3）飲食護(hù)理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2g以內(nèi)，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉高的食物；（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgivqd、螺內(nèi)酯40mgpotid），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥的發(fā)生；（5）病情觀察：每日測(cè)量腹圍、體重，記錄24小時(shí)出入量，觀察腹脹癥狀的緩解情況。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平提高至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。措施：（1）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）每周評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況一次；（2）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如魚湯、肉湯、蛋羹、牛奶、新鮮蔬菜水果汁等，少量多餐，每日5-6餐；（3）營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素制劑等，必要時(shí)輸注白蛋白（20%白蛋白50mlivqod）；（4）病情觀察：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，觀察患者進(jìn)食情況及體重變化。4.焦慮/恐懼護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮恐懼情緒減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護(hù)理。措施：（1）心理溝通：每日與患者溝通交流30分鐘以上，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受；（2）疾病宣教：用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，介紹成功的病例，增強(qiáng)患者治療信心；（3）家屬支持：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，共同參與患者的護(hù)理過程，減輕患者的孤獨(dú)感；（4）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。5.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，入睡困難、易醒等癥狀緩解。措施：（1）創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%）；（2）睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)；（3）緩解不適：睡前協(xié)助患者采取舒適體位，給予溫水泡腳、背部按摩等，緩解疼痛、腹脹等不適；（4）用藥護(hù)理：若患者睡眠改善不明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如佐匹克隆片7.5mgpoqn，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。6.感染預(yù)防護(hù)理目標(biāo)：患者無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍。措施：（1）無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，尤其是腹腔穿刺、靜脈穿刺等操作時(shí)；（2）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，尤其是穿刺點(diǎn)周圍皮膚，定期更換敷料；（3）口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，必要時(shí)給予口腔護(hù)理液漱口，預(yù)防口腔感染；（4）病情觀察：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)。7.活動(dòng)無耐力護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日常活動(dòng)，無明顯疲勞感。措施：（1）活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者體力狀況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，初始給予床上活動(dòng)，如翻身、四肢伸展運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡到床邊坐起、站立、行走，活動(dòng)量由少到多，循序漸進(jìn)；（2）休息指導(dǎo)：保證患者充足的休息時(shí)間，避免過度勞累，活動(dòng)后及時(shí)休息；（3）病情觀察：觀察患者活動(dòng)過程中的生命體征及面色、意識(shí)變化，如有不適及時(shí)停止活動(dòng)。8.知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能了解疾病治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)知識(shí)，掌握自我護(hù)理技能。措施：（1）健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療藥物的作用及不良反應(yīng)、飲食注意事項(xiàng)、活動(dòng)指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間等；（2）示范指導(dǎo)：對(duì)腹腔穿刺術(shù)后護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食制作等技能進(jìn)行示范指導(dǎo)，讓患者及家屬親自操作，直至掌握；（3）提問反饋：定期向患者及家屬提問，了解其對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025年7月15日-7月20日）患者入院時(shí)精神萎靡，腹痛腹脹明顯，NRS疼痛評(píng)分6分，腹圍88-，體重48kg。立即給予半坐臥位，遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)。向患者及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及住院須知，減輕患者陌生感。協(xié)助完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血生化、腹部CT等。7月16日協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺術(shù)，抽出腹水800ml，術(shù)后患者腹脹癥狀略有緩解，腹圍降至85-。遵醫(yī)囑給予羥考酮緩釋片10mgpoq12h，用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，仍有明顯疼痛，報(bào)告醫(yī)生后調(diào)整劑量為15mgpoq12h，再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。給予呋塞米20mgivqd、螺內(nèi)酯40mgpotid，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)回報(bào)：鉀3.6mmol/L，鈉134mmol/L，氯97mmol/L，無明顯異常。飲食上給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，每日5餐，每次100-150ml。靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd、維生素C注射液2givgttqd。每日與患者溝通交流，了解其焦慮情緒主要源于對(duì)治療效果的擔(dān)心，向其介紹目前胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療x及成功病例，患者情緒逐漸穩(wěn)定。（二）治療期間護(hù)理（2025年7月21日-8月10日）患者于7月21日開始行“SOX方案”化療（替吉奧40mgpobidd1-d14，奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1）?；熐跋蚧颊呒凹覍俳忉尰煹哪康?、過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書?；熎陂g密切觀察患者不良反應(yīng)：7月22日患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予甲氧氯普胺10mgimst后癥狀緩解；7月23日出現(xiàn)口腔潰瘍，給予康復(fù)新液含漱tid，3天后口腔潰瘍愈合。繼續(xù)給予鎮(zhèn)痛、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者疼痛評(píng)分維持在2分以下，腹圍逐漸降至80-，體重增加至49.5kg。白蛋白水平由28g/L升至32g/L。每日協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)及床邊行走，活動(dòng)時(shí)間由初始的10分鐘逐漸增加至30分鐘，患者無明顯疲勞感。睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7小時(shí)左右。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化，7月28日血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μgihqd，連續(xù)3天，8月1日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至5.8×10?/L。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（2025年8月11日-8月25日）患者化療結(jié)束后，病情逐漸穩(wěn)定，腹痛腹脹癥狀基本緩解，NRS疼痛評(píng)分1分，腹圍78-，體重50kg，白蛋白水平35g/L。飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等，每日5-6餐，每次200-250ml。停止靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）200mlpobid。利尿劑逐漸減量至呋塞米10mgivqd、螺內(nèi)酯20mgpotid?；颊咔榫w樂觀，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，積極配合治療護(hù)理。指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行自我護(hù)理，如飲食制作、皮膚護(hù)理、疼痛自我評(píng)估等，患者及家屬均能掌握。期間患者無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、血生化指標(biāo)基本正常。（四）出院前護(hù)理（2025年8月26日-8月28日）患者病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。向患者及家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)：（1）飲食：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，避免辛辣刺激、生冷油膩食物，限制鈉鹽攝入；（2）活動(dòng)：適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步，避免過度勞累，保證充足休息；（3）用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服替吉奧40mgbid（d15-d14），注意觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、骨髓抑制等；（4）復(fù)查：出院后每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，每2周復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，每月復(fù)查腹部超聲，出現(xiàn)不適及時(shí)就診；（5）心理：保持良好的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)。為患者及家屬提供出院指導(dǎo)手冊(cè)，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過本次護(hù)理干預(yù)，患者的各項(xiàng)護(hù)理問題得到了有效解決。疼痛得到良好控制，NRS疼痛評(píng)分從入院時(shí)的6分降至出院時(shí)的1分；腹腔積液明顯減少，腹圍從88-降至78-，腹脹癥狀緩解；營(yíng)養(yǎng)狀況顯著改善，白蛋白水平從28g/L升至35g/L，體重增加2kg；焦慮恐懼情緒減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護(hù)理；睡眠質(zhì)量提高，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7小時(shí)左右；無感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，為出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高：在患者入院初期，首次給予鎮(zhèn)痛藥物后，雖然按時(shí)評(píng)估了疼痛，但在患者疼痛評(píng)分仍較高時(shí)，未能更及時(shí)地與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥劑量，導(dǎo)致患者疼痛緩解略有延遲。2.營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化程度不夠：在患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過程中，雖然給予了飲食指導(dǎo)和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，但未能根據(jù)患者的具體口味和飲食習(xí)慣制定更個(gè)性化的飲食方案，導(dǎo)致患者初期進(jìn)