上饒市人民醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病案首頁(yè)填寫(xiě)中，患者性別錯(cuò)誤的記錄，屬于哪類錯(cuò)誤？A.技術(shù)性錯(cuò)誤B.管理性錯(cuò)誤C.事實(shí)性錯(cuò)誤D.主觀性錯(cuò)誤2.住院患者年齡填寫(xiě)為負(fù)數(shù)，應(yīng)如何處理？A.保留原記錄，標(biāo)注更正B.直接刪除，重新填寫(xiě)C.用斜杠劃掉，補(bǔ)充正確年齡D.無(wú)需處理，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)修正3.病案首頁(yè)中“入院日期”與“出院日期”填寫(xiě)不一致，通常反映什么問(wèn)題？A.記錄遺漏B.記錄錯(cuò)誤C.系統(tǒng)故障D.手術(shù)日期錯(cuò)誤4.診斷填寫(xiě)時(shí)，若主診醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師診斷不一致，應(yīng)優(yōu)先采用誰(shuí)的診斷？A.主診醫(yī)師診斷B.上級(jí)醫(yī)師診斷C.患者自述診斷D.多數(shù)醫(yī)師意見(jiàn)5.病案首頁(yè)中“手術(shù)名稱”應(yīng)填寫(xiě)到哪個(gè)層級(jí)？A.術(shù)式名稱B.手術(shù)科室C.手術(shù)醫(yī)生姓名D.手術(shù)性質(zhì)（如“擇期手術(shù)”）6.住院天數(shù)超過(guò)預(yù)期，但無(wú)特殊記錄，可能是什么原因？A.記錄遺漏B.醫(yī)生疏忽C.患者病情變化D.以上都是7.病案首頁(yè)“醫(yī)療費(fèi)用”欄，若出現(xiàn)負(fù)數(shù)金額，應(yīng)如何處理？A.保留負(fù)數(shù)，標(biāo)注說(shuō)明B.直接刪除，重新填寫(xiě)C.用斜杠劃掉，補(bǔ)充正確金額D.無(wú)需處理，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)修正8.診斷編碼與臨床診斷不符，最可能的原因是什么？A.編碼員不熟悉ICD規(guī)則B.醫(yī)生診斷不明確C.系統(tǒng)編碼錯(cuò)誤D.患者病情復(fù)雜9.病案首頁(yè)“入院途徑”填寫(xiě)錯(cuò)誤，如將“急診”填為“門診”，會(huì)導(dǎo)致什么后果？A.影響病種分類B.影響醫(yī)保結(jié)算C.無(wú)實(shí)際影響D.以上都是10.多次住院患者，若本次住院與前次間隔時(shí)間過(guò)短，應(yīng)如何記錄？A.合并記錄B.分開(kāi)記錄C.標(biāo)注間隔時(shí)間D.無(wú)需特殊處理二、多選題（每題3分，共10題）1.病案首頁(yè)填寫(xiě)中，以下哪些屬于常見(jiàn)錯(cuò)誤類型？A.年齡與性別不符B.診斷編碼錯(cuò)誤C.手術(shù)名稱缺失D.醫(yī)療費(fèi)用漏填2.影響病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的因素有哪些？A.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不足B.系統(tǒng)操作復(fù)雜C.患者信息不完整D.管理制度不完善3.病案首頁(yè)中“主要診斷”應(yīng)滿足哪些條件？A.導(dǎo)致患者本次住院最主要原因B.伴隨疾病不計(jì)入主要診斷C.必須有明確的ICD編碼D.次要診斷可替代主要診斷4.住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，病案首頁(yè)應(yīng)如何記錄？A.在“并發(fā)癥”欄填寫(xiě)B(tài).作為主要診斷C.編碼時(shí)單獨(dú)列出D.無(wú)需特別記錄5.病案首頁(yè)“手術(shù)操作”欄填寫(xiě)時(shí)，以下哪些情況需特別注明？A.手術(shù)次數(shù)多B.手術(shù)部位復(fù)雜C.手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)D.手術(shù)方式有變6.醫(yī)保結(jié)算與病案首頁(yè)填寫(xiě)的關(guān)系體現(xiàn)在哪些方面？A.診斷編碼影響報(bào)銷比例B.手術(shù)名稱影響醫(yī)保審核C.費(fèi)用明細(xì)需與首頁(yè)一致D.入院途徑影響費(fèi)用減免7.病案首頁(yè)中“住院天數(shù)”計(jì)算錯(cuò)誤，可能的原因有哪些？A.日期填寫(xiě)錯(cuò)誤B.中途轉(zhuǎn)科未更新記錄C.手術(shù)日未計(jì)入住院日D.系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算錯(cuò)誤8.以下哪些屬于病案首頁(yè)填寫(xiě)的基本要求？A.信息完整準(zhǔn)確B.編碼規(guī)范統(tǒng)一C.格式符合標(biāo)準(zhǔn)D.填寫(xiě)及時(shí)高效9.病案首頁(yè)“患者來(lái)源”填寫(xiě)錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致的后果？A.影響醫(yī)院績(jī)效考核B.醫(yī)保審核延遲C.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真D.無(wú)實(shí)際影響10.病案首頁(yè)填寫(xiě)中，哪些內(nèi)容需經(jīng)雙人核對(duì)？A.診斷編碼B.醫(yī)療費(fèi)用C.手術(shù)名稱D.患者基本信息三、判斷題（每題2分，共15題）1.病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤，僅需醫(yī)生更正簽字即可生效。2.住院患者若未手術(shù)，手術(shù)名稱欄可填寫(xiě)“無(wú)”。3.病案首頁(yè)“醫(yī)療費(fèi)用”欄需與出院結(jié)算單完全一致。4.多次住院患者，本次住院的診斷編碼必須與上次一致。5.病案首頁(yè)填寫(xiě)中，年齡填寫(xiě)“不詳”等同于填寫(xiě)錯(cuò)誤。6.診斷編碼錯(cuò)誤，不會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷。7.病案首頁(yè)“手術(shù)名稱”只需填寫(xiě)術(shù)式，無(wú)需注明手術(shù)科室。8.住院期間出現(xiàn)病情變化，無(wú)需在首頁(yè)特別記錄。9.病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤，可使用紅色墨水劃改后重新填寫(xiě)。10.病案首頁(yè)“醫(yī)療費(fèi)用”欄出現(xiàn)負(fù)數(shù)，通常是退款記錄。11.病案首頁(yè)填寫(xiě)需符合國(guó)家及江西省統(tǒng)一規(guī)范。12.住院患者若死亡，死亡日期必須與出院日期一致。13.病案首頁(yè)“患者來(lái)源”僅指入院途徑，與病情無(wú)關(guān)。14.病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤，可由科室主任直接修改。15.病案首頁(yè)編碼錯(cuò)誤，需及時(shí)更正并上傳系統(tǒng)。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述上饒市人民醫(yī)院病案首頁(yè)填寫(xiě)中，主要診斷的填寫(xiě)原則。2.解釋病案首頁(yè)“手術(shù)名稱”填寫(xiě)時(shí)需注意的細(xì)節(jié)。3.分析病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤對(duì)醫(yī)院管理的影響。4.闡述病案首頁(yè)“醫(yī)療費(fèi)用”欄出現(xiàn)異常金額的可能原因及處理方法。5.說(shuō)明如何避免病案首頁(yè)填寫(xiě)中患者信息錯(cuò)誤（如姓名、性別等）。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，62歲，因“高血壓腦出血”入院，診斷為“腦出血（ICD編碼：I60.001）”，住院期間行“開(kāi)顱血腫清除術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)“肺部感染”，住院10天出院。病案首頁(yè)中“主要診斷”填寫(xiě)為“高血壓腦出血”，“手術(shù)名稱”僅寫(xiě)了“開(kāi)顱手術(shù)”，未注明部位和術(shù)式。問(wèn)：該病案首頁(yè)填寫(xiě)存在哪些問(wèn)題？如何修正？2.患者李某，女，45歲，因“急性闌尾炎”入院，診斷為“急性闌尾炎（ICD編碼：K81.001）”，住院3天行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好出院。病案首頁(yè)中“醫(yī)療費(fèi)用”欄出現(xiàn)一筆負(fù)數(shù)金額，標(biāo)注為“退款”。問(wèn)：該負(fù)數(shù)金額是否合理？需注意哪些問(wèn)題？答案與解析一、單選題答案1.C事實(shí)性錯(cuò)誤2.C用斜杠劃掉，補(bǔ)充正確年齡3.B記錄錯(cuò)誤4.A主診醫(yī)師診斷5.A術(shù)式名稱6.D以上都是7.A保留負(fù)數(shù)，標(biāo)注說(shuō)明8.A編碼員不熟悉ICD規(guī)則9.D以上都是10.B分開(kāi)記錄二、多選題答案1.ABCD2.ABCD3.AC4.ACD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題答案1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.×10.√11.√12.√13.×14.×15.√四、簡(jiǎn)答題答案1.主要診斷填寫(xiě)原則：-導(dǎo)致患者本次住院最主要原因的疾病；-具有最高嚴(yán)重程度或最復(fù)雜治療方案的診斷；-必須有明確的ICD編碼，且與其他診斷有邏輯關(guān)聯(lián)。2.手術(shù)名稱填寫(xiě)細(xì)節(jié)：-注明術(shù)式（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）；-多次手術(shù)需分別列出，并用序號(hào)區(qū)分；-若手術(shù)涉及多個(gè)部位，需注明（如“左腎切除術(shù)+右輸尿管支架置入術(shù)”）；-手術(shù)科室需與臨床診斷一致。3.填寫(xiě)錯(cuò)誤對(duì)醫(yī)院管理的影響：-影響醫(yī)保結(jié)算（如診斷編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致報(bào)銷比例降低）；-影響績(jī)效考核（如病種分類錯(cuò)誤導(dǎo)致指標(biāo)偏差）；-增加患者負(fù)擔(dān)（如費(fèi)用記錄遺漏導(dǎo)致額外支付）；-降低病案質(zhì)量，影響醫(yī)療糾紛處理。4.醫(yī)療費(fèi)用異常處理：-負(fù)數(shù)金額通常為退款，需注明原因（如藥品退費(fèi)）；-若無(wú)合理解釋，需核查是否錄入錯(cuò)誤，及時(shí)更正；-費(fèi)用明細(xì)需與出院結(jié)算單核對(duì)，確保一致。5.避免患者信息錯(cuò)誤：-入院時(shí)嚴(yán)格核對(duì)身份證信息；-姓名、性別、年齡等字段需雙人核對(duì)；-系統(tǒng)錄入時(shí)避免復(fù)制粘貼導(dǎo)致錯(cuò)漏；-科室負(fù)責(zé)人定期抽查病案首頁(yè)信息。五、案例分析題答案1.問(wèn)題：-主要診斷僅填寫(xiě)“腦出血”，未包含“肺部感染”；-手術(shù)名稱未注明具體術(shù)式（如“顳頂部開(kāi)顱血腫清除術(shù)”）。修正：-主要診斷改為“