青島市中醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，以下哪項(xiàng)不屬于《病歷書寫基本規(guī)范》的法定要求？A.病程記錄B.護(hù)理記錄C.檢查報(bào)告單D.醫(yī)囑單E.患者知情同意書2.青島市中醫(yī)院病歷管理的核心原則是什么？A.完整性優(yōu)先B.及時(shí)性優(yōu)先C.準(zhǔn)確性優(yōu)先D.簡潔性優(yōu)先E.以上均不是3.病歷中首次病程記錄應(yīng)何時(shí)完成？A.患者入院后2小時(shí)內(nèi)B.患者入院后4小時(shí)內(nèi)C.患者入院后6小時(shí)內(nèi)D.患者入院后8小時(shí)內(nèi)E.患者入院后12小時(shí)內(nèi)4.醫(yī)療文書記錄中，以下哪項(xiàng)屬于主觀信息？A.患者生命體征數(shù)據(jù)B.醫(yī)生對(duì)病情的判斷C.檢查結(jié)果D.醫(yī)囑內(nèi)容E.以上均不是5.青島市中醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用要求中，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.病歷系統(tǒng)必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)兼容B.電子病歷必須實(shí)時(shí)同步紙質(zhì)病歷C.電子病歷可由非授權(quán)人員修改D.電子病歷需定期備份E.電子病歷需符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)6.病歷中“現(xiàn)病史”的記錄順序通常是什么？A.主訴→發(fā)病時(shí)間→癥狀表現(xiàn)→診療經(jīng)過→目前狀況B.發(fā)病時(shí)間→主訴→癥狀表現(xiàn)→診療經(jīng)過→目前狀況C.癥狀表現(xiàn)→主訴→發(fā)病時(shí)間→診療經(jīng)過→目前狀況D.診療經(jīng)過→目前狀況→主訴→發(fā)病時(shí)間→癥狀表現(xiàn)E.以上均不是7.醫(yī)療文書記錄中，以下哪項(xiàng)屬于客觀信息？A.患者自述的疼痛程度B.醫(yī)生對(duì)病情的初步診斷C.患者體溫?cái)?shù)據(jù)D.醫(yī)生的個(gè)人推測E.以上均不是8.青島市中醫(yī)院對(duì)危急值報(bào)告的要求是什么？A.必須在30分鐘內(nèi)完成報(bào)告B.必須在15分鐘內(nèi)完成報(bào)告C.必須在1小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告D.必須在2小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告E.以上均不是9.病歷中“既往史”的記錄內(nèi)容不包括以下哪項(xiàng)？A.慢性病史B.手術(shù)史C.過敏史D.家族病史E.醫(yī)療費(fèi)用支付方式10.醫(yī)療文書記錄中，以下哪項(xiàng)屬于病歷書寫的基本要求？A.使用專業(yè)術(shù)語，無需解釋B.記錄應(yīng)客觀真實(shí)，避免主觀判斷C.記錄可由非醫(yī)務(wù)人員書寫D.記錄可隨意涂改E.以上均不是二、多選題（每題3分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，以下哪些屬于《病歷書寫基本規(guī)范》的法定要求？A.病程記錄B.護(hù)理記錄C.檢查報(bào)告單D.醫(yī)囑單E.患者知情同意書2.青島市中醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用要求中，以下哪些是正確的？A.病歷系統(tǒng)必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)兼容B.電子病歷必須實(shí)時(shí)同步紙質(zhì)病歷C.電子病歷可由非授權(quán)人員修改D.電子病歷需定期備份E.電子病歷需符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)3.病歷中“現(xiàn)病史”的記錄內(nèi)容通常包括哪些？A.主訴B.發(fā)病時(shí)間C.癥狀表現(xiàn)D.診療經(jīng)過E.目前狀況4.醫(yī)療文書記錄中，以下哪些屬于客觀信息？A.患者生命體征數(shù)據(jù)B.醫(yī)生對(duì)病情的判斷C.檢查結(jié)果D.醫(yī)囑內(nèi)容E.患者自述的疼痛程度5.青島市中醫(yī)院對(duì)危急值報(bào)告的要求中，以下哪些是正確的？A.必須在30分鐘內(nèi)完成報(bào)告B.必須在15分鐘內(nèi)完成報(bào)告C.必須在1小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告D.必須在2小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告E.報(bào)告需注明報(bào)告時(shí)間6.病歷中“既往史”的記錄內(nèi)容通常包括哪些？A.慢性病史B.手術(shù)史C.過敏史D.家族病史E.醫(yī)療費(fèi)用支付方式7.醫(yī)療文書記錄中，以下哪些屬于病歷書寫的基本要求？A.使用專業(yè)術(shù)語，無需解釋B.記錄應(yīng)客觀真實(shí)，避免主觀判斷C.記錄可由非醫(yī)務(wù)人員書寫D.記錄可隨意涂改E.記錄需符合規(guī)范格式8.青島市中醫(yī)院對(duì)病歷管理的核心原則中，以下哪些是正確的？A.完整性優(yōu)先B.及時(shí)性優(yōu)先C.準(zhǔn)確性優(yōu)先D.簡潔性優(yōu)先E.以上均不是9.病歷中“入院記錄”的記錄內(nèi)容通常包括哪些？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.體格檢查10.醫(yī)療文書記錄中，以下哪些屬于主觀信息？A.患者自述的疼痛程度B.醫(yī)生對(duì)病情的初步診斷C.患者生命體征數(shù)據(jù)D.醫(yī)生的個(gè)人推測E.以上均不是三、判斷題（每題1分，共10題）1.醫(yī)療文書記錄中，主觀信息可以完全替代客觀信息。2.青島市中醫(yī)院要求病歷必須使用電子病歷系統(tǒng)。3.病歷中首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。4.醫(yī)療文書記錄中，危急值報(bào)告必須由主治醫(yī)師完成。5.病歷中“現(xiàn)病史”的記錄順序是主訴→發(fā)病時(shí)間→癥狀表現(xiàn)→診療經(jīng)過→目前狀況。6.醫(yī)療文書記錄中，客觀信息可以隨意修改。7.青島市中醫(yī)院要求病歷需定期進(jìn)行質(zhì)量考核。8.病歷中“既往史”的記錄內(nèi)容不包括家族病史。9.醫(yī)療文書記錄中，主觀信息無需注明記錄時(shí)間。10.病歷書寫的基本要求是客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述青島市中醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用要求。2.簡述醫(yī)療文書記錄中“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)。3.簡述醫(yī)療文書記錄中危急值報(bào)告的要求。4.簡述醫(yī)療文書記錄中“既往史”的記錄內(nèi)容。5.簡述醫(yī)療文書記錄中主觀信息與客觀信息的區(qū)別。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者因急性闌尾炎入院，醫(yī)生在病程記錄中寫道：“患者病情較重，可能需要手術(shù)?！闭?qǐng)問該記錄存在哪些問題？如何改進(jìn)？2.某患者在檢查時(shí)出現(xiàn)危急值（血糖18mmol/L），護(hù)士在報(bào)告單上注明：“危急值，需立即處理?！闭?qǐng)問該報(bào)告單存在哪些問題？如何改進(jìn)？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：檢查報(bào)告單不屬于《病歷書寫基本規(guī)范》的法定要求，而是作為病歷附件存在。2.C解析：青島市中醫(yī)院病歷管理的核心原則是準(zhǔn)確性優(yōu)先，確保記錄真實(shí)可靠。3.C解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。4.B解析：醫(yī)生對(duì)病情的判斷屬于主觀信息，其余選項(xiàng)均為客觀信息。5.C解析：電子病歷不可由非授權(quán)人員修改，需嚴(yán)格權(quán)限管理。6.A解析：現(xiàn)病史的記錄順序通常為主訴→發(fā)病時(shí)間→癥狀表現(xiàn)→診療經(jīng)過→目前狀況。7.C解析：患者體溫?cái)?shù)據(jù)屬于客觀信息，其余選項(xiàng)均為主觀信息。8.B解析：青島市中醫(yī)院要求危急值報(bào)告必須在15分鐘內(nèi)完成。9.E解析：既往史的記錄內(nèi)容不包括醫(yī)療費(fèi)用支付方式，其余選項(xiàng)均包括。10.B解析：醫(yī)療文書記錄應(yīng)客觀真實(shí)，避免主觀判斷，確保信息可靠性。二、多選題答案與解析1.A、B、D、E解析：檢查報(bào)告單不屬于《病歷書寫基本規(guī)范》的法定要求，其余選項(xiàng)均包括。2.A、D、E解析：電子病歷可由授權(quán)人員修改，其余選項(xiàng)均正確。3.A、B、C、D、E解析：現(xiàn)病史的記錄內(nèi)容應(yīng)包括主訴、發(fā)病時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、診療經(jīng)過、目前狀況。4.A、C解析：患者生命體征數(shù)據(jù)和檢查結(jié)果屬于客觀信息，其余選項(xiàng)均為主觀信息。5.A、B、C解析：危急值報(bào)告必須在30分鐘內(nèi)完成，其余選項(xiàng)均錯(cuò)誤。6.A、B、C、D解析：既往史的記錄內(nèi)容不包括醫(yī)療費(fèi)用支付方式，其余選項(xiàng)均包括。7.B、E解析：記錄應(yīng)客觀真實(shí)，需符合規(guī)范格式，其余選項(xiàng)均錯(cuò)誤。8.A、B、C解析：病歷管理的核心原則是完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性，其余選項(xiàng)均錯(cuò)誤。9.A、B、C、D解析：入院記錄的記錄內(nèi)容通常包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查。10.A、B、D解析：患者自述的疼痛程度、醫(yī)生對(duì)病情的初步診斷、醫(yī)生的個(gè)人推測屬于主觀信息，其余選項(xiàng)均錯(cuò)誤。三、判斷題答案與解析1.×解析：主觀信息不能完全替代客觀信息，需結(jié)合兩者綜合判斷。2.×解析：青島市中醫(yī)院允許使用電子病歷系統(tǒng)，但紙質(zhì)病歷仍需保留。3.√解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。4.×解析：危急值報(bào)告可由護(hù)士或授權(quán)醫(yī)師完成，無需主治醫(yī)師必須參與。5.√解析：現(xiàn)病史的記錄順序是主訴→發(fā)病時(shí)間→癥狀表現(xiàn)→診療經(jīng)過→目前狀況。6.×解析：客觀信息不可隨意修改，需嚴(yán)格審批流程。7.√解析：青島市中醫(yī)院要求病歷需定期進(jìn)行質(zhì)量考核。8.×解析：既往史的記錄內(nèi)容包括家族病史，其余選項(xiàng)均包括。9.×解析：主觀信息需注明記錄時(shí)間，確?？勺匪荨?0.√解析：醫(yī)療文書記錄的基本要求是客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確。四、簡答題答案與解析1.青島市中醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用要求解析：電子病歷系統(tǒng)必須與醫(yī)院信息系統(tǒng)兼容，電子病歷需實(shí)時(shí)同步紙質(zhì)病歷，電子病歷需定期備份，電子病歷需符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療文書記錄中“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)解析：現(xiàn)病史的記錄順序?yàn)橹髟V→發(fā)病時(shí)間→癥狀表現(xiàn)→診療經(jīng)過→目前狀況，需詳細(xì)描述患者病情變化及診療過程。3.醫(yī)療文書記錄中危急值報(bào)告的要求解析：危急值報(bào)告必須在15分鐘內(nèi)完成，報(bào)告需注明報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、患者信息，并需有醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.醫(yī)療文書記錄中“既往史”的記錄內(nèi)容解析：既往史的記錄內(nèi)容包括慢性病史、手術(shù)史、過敏史、家族病史等，需詳細(xì)描述患者既往疾病及治療情況。5.醫(yī)療文書記錄中主觀信息與客觀信息的區(qū)別解析：主觀信息是患者自述或醫(yī)生判斷的內(nèi)容，如疼痛程度、病情分析；客觀信息是可量化的數(shù)據(jù)，如生命體征、檢查結(jié)果。五、案例分析題答案與解析1.某患者因急性闌尾炎入院，醫(yī)生在病程記錄中寫道：“患者病情較重，可能需要手術(shù)?！闭?qǐng)問該記錄存在哪些問題？如何改進(jìn)？解析：該記錄存在主觀判斷過多的問題，應(yīng)補(bǔ)充客觀數(shù)據(jù)，如生命體征、檢查結(jié)果等。改進(jìn)建議：補(bǔ)充患者體溫、血壓、白細(xì)