金華市中醫(yī)院護(hù)理文書指導(dǎo)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.護(hù)理文書記錄中，關(guān)于患者病情變化的描述應(yīng)遵循什么原則？A.主觀感受為主B.客觀體征為主C.醫(yī)生診斷為主D.家屬說法為主2.護(hù)理記錄中，哪種情況不屬于“立即記錄”？A.患者突發(fā)呼吸困難B.輸液過程中發(fā)現(xiàn)液體外滲C.患者主訴輕微頭痛D.給藥后患者出現(xiàn)皮疹3.在金華市中醫(yī)院，特級護(hù)理患者的記錄頻率通常是多久一次？A.每小時(shí)一次B.每日兩次C.每日四次D.每周一次4.護(hù)理記錄中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄應(yīng)包含哪些要素？A.醫(yī)囑時(shí)間、執(zhí)行者、患者反應(yīng)B.醫(yī)囑時(shí)間、執(zhí)行者、藥物名稱C.醫(yī)囑時(shí)間、執(zhí)行者、劑量D.醫(yī)囑時(shí)間、執(zhí)行者、簽名5.當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)突出什么內(nèi)容？A.患者主訴B.生命體征變化C.醫(yī)生診斷D.家屬意見6.在金華市中醫(yī)院，護(hù)理記錄的書寫規(guī)范中，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.字跡工整，避免涂改B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化C.記錄時(shí)間應(yīng)與醫(yī)囑時(shí)間一致D.可用鉛筆記錄以便修改7.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者飲食情況的記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.食欲、進(jìn)食量、種類B.食欲、進(jìn)食量C.食欲、種類D.進(jìn)食量、種類8.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者排泄情況的記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄什么？A.排便次數(shù)、性狀B.排尿量、顏色C.排便次數(shù)、顏色D.排尿量、性狀9.在金華市中醫(yī)院，以下哪種情況需要立即報(bào)告醫(yī)生？A.患者輕微咳嗽B.患者體溫略高于正常值C.患者呼吸困難D.患者輕微惡心10.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者心理狀態(tài)的記錄應(yīng)如何描述？A.僅記錄患者情緒B.結(jié)合患者行為和語言描述C.僅記錄家屬說法D.不需記錄心理狀態(tài)二、多選題（每題3分，共10題）1.護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容屬于客觀指標(biāo)？A.生命體征B.患者主訴C.醫(yī)生診斷D.疼痛評分2.護(hù)理記錄中，哪些情況需要立即記錄？A.患者病情突然惡化B.輸液過程中發(fā)現(xiàn)滴速異常C.患者主訴輕微不適D.給藥后患者出現(xiàn)不良反應(yīng)3.在金華市中醫(yī)院，特級護(hù)理患者的記錄內(nèi)容通常包括哪些？A.生命體征監(jiān)測B.神經(jīng)系統(tǒng)檢查C.飲食情況D.心理狀態(tài)評估4.護(hù)理記錄中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的記錄應(yīng)包含哪些要素？A.醫(yī)囑時(shí)間B.執(zhí)行者簽名C.患者反應(yīng)D.藥物名稱5.當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.變化時(shí)間B.變化表現(xiàn)C.處理措施D.患者反應(yīng)6.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者飲食情況的記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.食欲情況B.進(jìn)食量C.食物種類D.排便情況7.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者排泄情況的記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄什么？A.排便次數(shù)B.排便性狀C.排尿量D.排尿顏色8.在金華市中醫(yī)院，以下哪些情況需要立即報(bào)告醫(yī)生？A.患者呼吸困難B.患者血壓急劇下降C.患者輕微咳嗽D.患者體溫略高于正常值9.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者心理狀態(tài)的記錄應(yīng)如何描述？A.結(jié)合患者行為和語言描述B.僅記錄患者情緒C.不需記錄心理狀態(tài)D.記錄家屬說法10.護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容屬于主觀指標(biāo)？A.患者主訴B.醫(yī)生診斷C.患者情緒D.生命體征三、判斷題（每題2分，共10題）1.護(hù)理記錄中，字跡可以潦草，只要內(nèi)容準(zhǔn)確即可。2.護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)囑時(shí)間一致，不得提前或推后。3.護(hù)理記錄中，患者主訴可以忽略，重點(diǎn)記錄客觀指標(biāo)。4.護(hù)理記錄需要涂改時(shí)，應(yīng)劃掉并簽名，不得使用修正液。5.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者飲食情況的記錄可以不詳細(xì)，簡單記錄即可。6.護(hù)理記錄需要長期保存，一般保存時(shí)間為3年。7.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者排泄情況的記錄可以不記錄顏色，重點(diǎn)記錄量。8.護(hù)理記錄需要立即報(bào)告醫(yī)生的情況，可以先記錄再報(bào)告。9.護(hù)理記錄中，關(guān)于患者心理狀態(tài)的記錄可以不記錄，不影響病情觀察。10.護(hù)理記錄需要與其他醫(yī)護(hù)人員交接時(shí)，可以口頭交接，無需記錄。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述金華市中醫(yī)院護(hù)理記錄的基本要求。2.簡述護(hù)理記錄中需要立即記錄的情況有哪些？3.簡述護(hù)理記錄中關(guān)于患者飲食情況的記錄要點(diǎn)。4.簡述護(hù)理記錄中關(guān)于患者排泄情況的記錄要點(diǎn)。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張女士，65歲，因“高血壓”入院，生命體征平穩(wěn)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者主訴頭痛，體溫38.2℃，護(hù)士應(yīng)如何記錄護(hù)理文書？2.患者李先生，78歲，因“心力衰竭”入院，醫(yī)囑“呋塞米20mg靜脈注射，每日一次”。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，患者出現(xiàn)皮疹，護(hù)士應(yīng)如何記錄護(hù)理文書？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：護(hù)理記錄應(yīng)以客觀體征為主，結(jié)合患者主訴，避免主觀臆斷。2.C解析：患者主訴輕微頭痛屬于一般情況，不屬于立即記錄范疇。3.A解析：特級護(hù)理患者病情變化快，記錄頻率應(yīng)較高，通常每小時(shí)一次。4.A解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)包含時(shí)間、執(zhí)行者、患者反應(yīng)，確保信息完整。5.B解析：生命體征變化是病情變化的重要指標(biāo)，應(yīng)重點(diǎn)記錄。6.D解析：護(hù)理記錄應(yīng)使用鋼筆或簽字筆，避免使用鉛筆。7.A解析：飲食記錄應(yīng)包含食欲、進(jìn)食量、種類，全面反映患者營養(yǎng)狀況。8.A解析：排便記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄次數(shù)和性狀，有助于判斷病情變化。9.C解析：患者呼吸困難是危急情況，需立即報(bào)告醫(yī)生。10.B解析：心理狀態(tài)記錄應(yīng)結(jié)合行為和語言，更客觀準(zhǔn)確。二、多選題答案與解析1.A、D解析：生命體征和疼痛評分屬于客觀指標(biāo)，患者主訴和醫(yī)生診斷屬于主觀內(nèi)容。2.A、B、D解析：患者病情突然惡化、輸液異常、給藥后不良反應(yīng)均需立即記錄。3.A、B、C、D解析：特級護(hù)理記錄應(yīng)全面，包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、飲食和心理狀態(tài)。4.A、B、C、D解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)包含時(shí)間、執(zhí)行者、藥物名稱、患者反應(yīng)和簽名。5.A、B、C、D解析：病情變化記錄應(yīng)包含時(shí)間、表現(xiàn)、處理措施和患者反應(yīng)。6.A、B、C解析：飲食記錄應(yīng)包含食欲、進(jìn)食量和種類，無需記錄排便情況。7.A、B、C、D解析：排泄記錄應(yīng)包含次數(shù)、性狀、量和顏色，全面反映患者情況。8.A、B解析：患者呼吸困難和血壓急劇下降是危急情況，需立即報(bào)告醫(yī)生。9.A解析：心理狀態(tài)記錄應(yīng)結(jié)合行為和語言，更客觀準(zhǔn)確。10.A、C解析：患者主訴和情緒屬于主觀指標(biāo)，醫(yī)生診斷和生命體征屬于客觀內(nèi)容。三、判斷題答案與解析1.×解析：護(hù)理記錄字跡必須工整，避免涂改，確保清晰可辨。2.√解析：護(hù)理記錄時(shí)間應(yīng)與醫(yī)囑時(shí)間一致，確保準(zhǔn)確性。3.×解析：護(hù)理記錄應(yīng)結(jié)合主觀和客觀內(nèi)容，全面反映患者情況。4.√解析：護(hù)理記錄涂改應(yīng)劃掉并簽名，不得使用修正液。5.×解析：飲食記錄應(yīng)詳細(xì)，包括食欲、進(jìn)食量和種類。6.√解析：護(hù)理記錄一般保存3年，需妥善保管。7.×解析：排泄記錄應(yīng)包含顏色，有助于判斷病情變化。8.×解析：危急情況需立即報(bào)告醫(yī)生，不得拖延記錄。9.×解析：心理狀態(tài)記錄是護(hù)理的重要內(nèi)容，不可忽略。10.×解析：交接記錄需書面記錄，確保信息準(zhǔn)確傳達(dá)。四、簡答題答案與解析1.金華市中醫(yī)院護(hù)理記錄的基本要求解析：護(hù)理記錄應(yīng)字跡工整、客觀準(zhǔn)確、及時(shí)完整、重點(diǎn)突出，并與醫(yī)囑時(shí)間一致。2.護(hù)理記錄中需要立即記錄的情況解析：包括患者病情突然變化、危急情況（如呼吸困難、血壓下降）、用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)等。3.護(hù)理記錄中關(guān)于患者飲食情況的記錄要點(diǎn)解析：應(yīng)記錄食欲、進(jìn)食量、種類，以及有無惡心嘔吐等情況，反映患者營養(yǎng)狀況。4.護(hù)理記錄中關(guān)于患者排泄情況的記錄要點(diǎn)解析：應(yīng)記錄排便次數(shù)、性狀、顏色，以及排尿量、顏色等，反映患者水電解質(zhì)平衡情況。五、案例分析