血液透析操作標準流程全集一、透析前準備階段（一）患者評估與醫(yī)囑核對1.病情與體征監(jiān)測：詳細詢問患者透析間期癥狀（水腫、胸悶、出血傾向等），測量體溫、血壓、心率、呼吸，評估容量狀態(tài)（如頸靜脈充盈度、雙肺啰音）。2.干體重與超濾規(guī)劃：結合近期體重增長、臨床癥狀，與醫(yī)師共同確定干體重及超濾總量，確保超濾率（UFR）≤13ml/kg/h（根據心血管儲備調整）。3.血管通路評估：動靜脈內瘺（AVF）觀察震顫/雜音、穿刺區(qū)域完整性；中心靜脈導管（CVC）檢查敷料、血流通暢性（回抽無阻力）。4.實驗室指標回顧：查看血常規(guī)（Hb、PLT）、凝血功能（APTT、INR）、電解質（K?、Ca2?）等，為抗凝方案、透析液參數調整提供依據。（二）設備與耗材準備1.透析機自檢：開機后執(zhí)行系統自檢，確認水路、血泵、肝素泵、超濾控制等功能正常；核查透析液電解質濃度（如Na?135-145mmol/L、K?0-4mmol/L）。2.透析器與管路選擇：根據體重、凝血狀態(tài)選擇透析器（如高通量/低通量），檢查膜完整性（壓力測試），安裝管路時避免扭曲、漏氣。3.預沖流程：生理鹽水預沖：血泵流速150-200ml/min，用500-1000ml生理鹽水排空氣、充盈纖維，觀察無漏血。肝素鹽水預沖（可選）：高凝患者用含肝素（5000-____U/L）的生理鹽水浸泡3-5分鐘，后用生理鹽水沖洗。（三）環(huán)境與物品消毒1.治療單元清潔：含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單元、儀器表面；通風換氣，維持室溫22-25℃、濕度50%-60%。2.急救物品核查：確認除顫儀、監(jiān)護儀、吸氧裝置及急救藥品（腎上腺素、鈣劑等）性能良好、有效期內。二、透析操作核心流程（一）血管通路建立1.動靜脈內瘺穿刺：穿刺點選擇：距吻合口3cm以上，動脈端向心、靜脈端離心，采用繩梯式穿刺（新內瘺術后4-6周成熟后操作）。操作要點：碘伏消毒（直徑≥8cm），16-17G穿刺針與皮膚呈30°-40°進針，見回血后降角至15°-20°，固定后避免壓迫血管。2.中心靜脈導管操作：消毒：碘伏消毒皮膚（直徑≥10cm）、酒精擦拭導管接口（3遍，每遍15秒）。連接：動脈端（紅色接頭）連管路動脈端，靜脈端（藍色接頭）連管路靜脈端，確保無空氣進入。（二）透析參數設置與啟動1.血流速（QB）：AVF初始200-300ml/min（逐步增至250-350ml/min），CVC初始150-200ml/min（再循環(huán)率＜10%）。2.透析液流速（QD）：500ml/min（與QB比例1.5-2:1）。3.超濾與抗凝：超濾：根據干體重計算總量，設定時間（4-4.5小時），UFR≤安全范圍。抗凝：普通肝素首劑0.3-0.5mg/kg，維持5-15U/kg/h（APTT延長1.5-2倍）；低分子肝素首劑2000-4000U（或100U/kg）；高出血風險者采用枸櫞酸局部抗凝（監(jiān)測濾器后游離鈣0.25-0.35mmol/L）。4.啟動流程：動脈夾開放→血泵（50-100ml/min）→靜脈夾開放→提升流速至目標值，同步啟動透析液循環(huán)（溫度36.5-37.5℃、電導度13.5-14.5mS/cm）。（三）透析過程監(jiān)測與管理1.生命體征：每30-60分鐘測血壓、心率，觀察頭暈、胸悶等癥狀。低血壓時減慢血流、暫停超濾、補液（生理鹽水100-200ml）。2.設備與管路：處理空氣報警（查連接、靜脈壺液面）、漏血報警（換透析器）、跨膜壓過高（調超濾、沖洗管路）；監(jiān)測通路滲血、震顫/雜音。3.并發(fā)癥處理：肌肉痙攣：減慢超濾、補生理鹽水/高滲糖，調透析液鈉濃度（145-150mmol/L）。失衡綜合征：減慢血流、降透析液鈉濃度，必要時用甘露醇或終止透析。（四）透析結束與下機操作1.抗凝與超濾終止：透析前30-60分鐘停肝素，確認超濾完成（或調整剩余量）。2.下機流程：血流速減至50-100ml/min→夾動脈管→生理鹽水回輸血液（避免空氣）；CVC先回動脈端、再回靜脈端，肝素鹽水（5000U/ml）封管（每腔注導管容積+0.5ml）。拔針：AVF壓迫15-20分鐘（不影響震顫）；CVC無菌敷料覆蓋。3.患者評估：測透析后體重、血壓，告知間期注意事項（控水、監(jiān)測體重等）。三、透析后質量控制與管理（一）設備與耗材處理1.透析機消毒：執(zhí)行熱/化學消毒程序，沖洗管路后晾干備用。2.耗材處置：透析器、管路等按醫(yī)療廢物處理，放入黃色垃圾袋。（二）環(huán)境清潔與消毒1.終末消毒：含氯消毒劑擦拭床單元、地面；血液污染處用2000mg/L消毒劑處理。2.空氣消毒：紫外線照射30-60分鐘或空氣消毒機凈化。（三）記錄與數據管理1.透析記錄：詳細記錄體重、血壓、超濾量、抗凝劑、并發(fā)癥等，確保數據真實。2.質量分析：定期統計KT/V、URR等指標，評估營養(yǎng)（Alb）、貧血（Hb）、鈣磷代謝（iPTH），調整方案。四、特殊情況處理流程（一）緊急停止透析指征1.嚴重過敏：皮疹、呼吸困難→停血泵、換透析器/管路，予腎上腺素、激素。2.心臟驟停：終止透析，啟動心肺復蘇，聯系急診團隊。3.嚴重出血：?？鼓?、沖洗管路、回輸血液，轉科治療。（二）特殊患者透析策略1.老年患者：UFR≤10ml/kg/h，監(jiān)測血壓，透析液溫度36℃（減少應激）。2.糖尿病患者：保護通路，透析液葡萄糖1-2g/L，監(jiān)測血糖。3.AKI患者：短時間透析（2-3小時），選生物相容性透析器，避免失衡。五、操作安全與感染控制要點（一）職業(yè)暴露防護1.針刺傷預防：戴手套，銳器入盒；刺傷后擠血、沖洗、消毒，報告隨訪。2.血液污染處理：眼/口污染用生理鹽水沖洗，報告隨訪HBsAg、HIV等。（二）感染控制措施1.手衛(wèi)生：操作前后七步洗手，接觸污染物品后速干手消。2.導管管理：CVC每周換敷料（透明72h、紗布24h），避免抽血/輸液。3.透析水維護：定