腎造瘺管移位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“右側腰部脹痛伴尿量減少3天”于2025年7月15日收入我院泌尿外科。患者既往有2型糖尿病病史12年，血糖控制不佳（糖化血紅蛋白7.8%）；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid）控制血壓；慢性腎功能不全病史3年，基線血肌酐180-220μmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）35-40ml/min·1.73㎡。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）入院病情評估1.癥狀與體征：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容。體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓155/90mmHg。右側腰部明顯膨隆，壓痛（+），叩擊痛（++），左側腰部無異常。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。尿道口無紅腫，尿液呈濃茶色，量約200ml/24h（入院前3天）。2.輔助檢查：入院急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿紅細胞（+++），尿白細胞（+），尿比重1.025。血生化：血肌酐285μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，尿酸450μmol/L，血鉀5.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原3.2g/L。3.影像學檢查：急診泌尿系超聲示：右側腎盂分離約4.5-，腎盞擴張，右側輸尿管上段擴張約1.2-，中下段因腸氣干擾顯示不清；左側腎盂腎盞無擴張。腹部CT平掃+增強示：右側輸尿管中段結石（大小約1.5-×0.8-），伴其上尿路梗阻、腎積水；右腎實質變薄，強化不均勻；左腎未見明顯結石及擴張。3.診斷與治療計劃：結合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：①右側輸尿管中段結石伴上尿路梗阻；②慢性腎功能不全（CKD3b期）；③2型糖尿?。虎芨哐獕?級（很高危組）。入院后立即給予心電監(jiān)護、吸氧，建立靜脈通路，予補液（0.9%氯化鈉注射液500mlivgttst）、呋塞米注射液（20mgivst）促進利尿，同時完善術前檢查，計劃于入院后第2天行右側經皮腎穿刺造瘺術（P-）引流尿液，緩解梗阻，保護腎功能。（三）手術及術后初期情況患者于2025年7月17日在*局部麻醉下行右側經皮腎穿刺造瘺術。手術過程順利，穿刺點選擇右側第11肋間腋后線，置入F14硅膠腎造瘺管一根，深度約10-，固定于右側腰部皮膚。術后即刻引出淡黃色尿液，量約300ml。返回病房后，予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，予頭孢曲松鈉（2givgttqd）預防感染，5%葡萄糖注射液500ml+胰島素4Uivgtt控制血糖，繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片控制血壓。術后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg。右側腎造瘺管引流通暢，尿液呈淡黃色，量約1200ml/24h。腰部穿刺點無滲血、滲液，造瘺管固定良好，刻度無變化。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%；血生化：血肌酐210μmol/L，尿素氮12.3mmol/L，血鉀4.8mmol/L。患者精神狀態(tài)較前改善，訴輕微腰部脹痛，可耐受。（四）腎造瘺管移位事件發(fā)生術后第3天凌晨2:00，患者因翻身時動作幅度過大，自覺右側腰部造瘺管處牽拉感明顯，隨即發(fā)現(xiàn)造瘺管引出尿液突然減少，僅約50ml/h，且尿液顏色變渾濁。值班護士立即查看造瘺管情況，發(fā)現(xiàn)造瘺管固定處皮膚有輕微牽拉痕跡，造瘺管刻度由原來的10-退縮至7-，判斷可能發(fā)生腎造瘺管移位。立即通知值班醫(yī)生，同時將患者取平臥位，囑其避免劇烈活動，密切觀察生命體征及腰部癥狀變化。值班醫(yī)生到場后，檢查患者右側腰部壓痛較前加重，叩擊痛（+），造瘺管回抽無尿液，推注生理鹽水5ml時阻力明顯增大。急查床旁泌尿系超聲示：右側腎盂分離較前增加至5.0-，腎造瘺管位置偏移，尖端位于腎周脂肪囊內，未在腎盂內。結合臨床表現(xiàn)及檢查結果，明確診斷為“右側腎造瘺管移位”。二、護理計劃與目標（一）緊急處理階段護理計劃與目標（事件發(fā)生后0-6小時）1.護理目標：①立即緩解尿路梗阻，恢復腎造瘺管引流功能；②預防感染加重及腎功能進一步惡化；③密切監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。2.護理計劃：①配合醫(yī)生進行腎造瘺管重置操作；②加強生命體征監(jiān)測，重點關注血壓、體溫及尿量變化；③做好操作前準備及操作后護理；④觀察腰部癥狀及造瘺管引流情況，記錄引流液的顏色、性質、量。（二）穩(wěn)定恢復階段護理計劃與目標（事件發(fā)生后6小時-術后1周）1.護理目標：①確保腎造瘺管引流通暢，固定牢固，無再次移位；②控制感染，維持血常規(guī)及炎癥指標正常；③促進腎功能恢復，血肌酐、尿素氮逐漸下降至術前水平；④緩解患者腰部不適癥狀，提高患者舒適度。2.護理計劃：①加強造瘺管護理，嚴格執(zhí)行無菌操作；②遵醫(yī)囑給予抗感染、控制血糖、血壓等藥物治療；③指導患者正確翻身及活動方法，避免造瘺管牽拉；④給予營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況；⑤密切監(jiān)測血生化、血常規(guī)等指標變化。（三）出院準備階段護理計劃與目標（術后1周-出院）1.護理目標：①患者及家屬掌握腎造瘺管自我護理方法；②患者病情穩(wěn)定，造瘺管引流正常，無并發(fā)癥；③患者及家屬具備應對造瘺管相關緊急情況的能力；④順利出院，定期隨訪。2.護理計劃：①對患者及家屬進行造瘺管護理知識培訓，包括固定方法、清潔消毒、引流袋更換等；②指導患者識別造瘺管移位、堵塞等異常情況及緊急處理措施；③制定出院后飲食、活動、用藥計劃；④安排出院后隨訪時間及復查項目。三、護理過程與干預措施（一）緊急處理階段護理干預（事件發(fā)生后0-6小時）1.造瘺管重置前護理：①立即將患者安置為平臥位，用約束帶適當固定患者右側肢體，避免其再次活動導致造瘺管進一步移位。向患者及家屬解釋病情，安撫其緊張情緒，告知配合要點。②準備造瘺管重置所需物品，包括F14腎造瘺管、導絲、擴張器、利多ka因注射液、無菌敷料、生理鹽水、注射器等，確保物品無菌且在有效期內。③協(xié)助患者完善術前評估，監(jiān)測生命體征：體溫36.9℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓150/88mmHg，血糖9.2mmol/L，予胰島素6U皮下注射控制血糖。④建立靜脈通路，予0.9%氯化鈉注射液500mlivgtt，維持有效循環(huán)血量，預防低血壓。2.造瘺管重置過程配合：①協(xié)助醫(yī)生進行*局部麻醉，患者取俯臥位，腰部墊軟枕，充分暴露穿刺部位。②嚴格執(zhí)行無菌操作，配合醫(yī)生消毒穿刺區(qū)域皮膚，鋪無菌洞巾。③醫(yī)生在超聲引導下將導絲緩慢插入原造瘺管內，調整導絲位置至腎盂內，退出原造瘺管，沿導絲置入新的F14腎造瘺管，深度約10-，見淡黃色尿液順利引出，固定造瘺管于腰部皮膚。④操作過程中密切觀察患者生命體征變化，患者出現(xiàn)輕微腰部疼痛，予嗎啡5mgivst緩解疼痛，操作歷時約30分鐘，過程順利。3.造瘺管重置后護理：①觀察造瘺管引流情況，重置后即刻引出尿液約400ml，顏色淡黃色，隨后每小時引流尿量約150-200ml。記錄引流液的顏色、性質、量，做好護理記錄。②檢查穿刺點有無滲血、滲液，予無菌紗布覆蓋，用3M透明敷貼妥善固定，標注固定時間及造瘺管刻度。③監(jiān)測生命體征：術后30分鐘測體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓140/85mmHg；1小時后復測生命體征平穩(wěn)。④遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2givgtt加強抗感染治療，避免腎周感染或尿路感染。（二）穩(wěn)定恢復階段護理干預（事件發(fā)生后6小時-術后1周）1.造瘺管專項護理：①固定管理：采用“雙固定法”固定造瘺管，即造瘺管引出皮膚處用3M透明敷貼固定，再用彈力繃帶在腰部環(huán)繞一周輔助固定，避免造瘺管牽拉、扭曲。每日檢查固定情況，更換敷貼時動作輕柔，避免用力牽拉造瘺管，記錄造瘺管刻度，確保深度無變化（維持在10-）。②引流護理：保持引流袋低于腰部水平，避免引流液反流引起感染。每日更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，先關閉造瘺管開關，取下舊引流袋，消毒造瘺管接口，連接新引流袋，再打開開關。觀察引流液情況，術后第3天下午引流液逐漸轉為清亮淡黃色，24小時尿量約2000ml。③沖洗護理：遵醫(yī)囑每日用生理鹽水20ml低壓沖洗造瘺管一次，沖洗時動作緩慢，觀察患者有無不適，避免高壓沖洗導致腎損傷。沖洗后回抽無阻力，引流液通暢。2.病情觀察與監(jiān)測：①生命體征監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，連續(xù)3天體溫均在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱；血壓控制在135-150/80-90mmHg之間，遵醫(yī)囑調整硝苯地平緩釋片劑量至30mgbid；脈搏、呼吸平穩(wěn)。②癥狀觀察：患者腰部脹痛癥狀逐漸緩解，術后第5天基本消失。觀察有無腹痛、惡心、嘔吐等不適，無異常表現(xiàn)。③實驗室指標監(jiān)測：術后第4天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62%；血生化：血肌酐190μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，血鉀4.6mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿紅細胞（+），尿白細胞（-）。術后第7天復查血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，腎功能逐漸恢復至基線水平。3.并發(fā)癥預防與護理：①感染預防：保持穿刺點清潔干燥，每日用聚維酮碘消毒穿刺點周圍皮膚2次，觀察有無紅腫、滲液。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000-2500ml，以增加尿量，稀釋尿液，預防尿路感染。遵醫(yī)囑使用抗生素至術后第7天，無感染跡象。②腎功能保護：嚴格控制液體入量，根據(jù)尿量及血生化指標調整補液量，避免容量負荷過重?？刂蒲窃?.0-8.3mmol/L之間，予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素，監(jiān)測血糖4次/日，及時調整胰島素劑量?？刂蒲獕悍€(wěn)定，避免血壓波動過大影響腎灌注。③電解質紊亂預防：定期監(jiān)測血鉀、血鈉等電解質指標，患者血鉀水平維持在4.5-5.0mmol/L之間，未出現(xiàn)高鉀血癥或低鉀血癥。4.患者舒適與活動指導：①疼痛護理：術后第3天患者腰部輕微疼痛，予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，疼痛緩解。術后第5天停用止痛藥，患者無明顯疼痛。②體位與活動：指導患者采取舒適體位，翻身時采用“軸線翻身法”，即先將身體轉向一側，用手扶住造瘺管，避免牽拉。術后第4天允許患者在床上坐起，術后第5天在護士協(xié)助下下床輕微活動，活動范圍以不引起造瘺管牽拉感為宜。告知患者避免彎腰、劇烈咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動作，防止造瘺管移位。③飲食護理：給予低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，蛋白質攝入量約0.8g/kg·d，避免食用高鉀、高磷食物。鼓勵患者進食新鮮蔬菜、水果，保證維生素攝入。監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖調整飲食，避免高糖食物。（三）出院準備階段護理干預（術后1周-出院）1.造瘺管自我護理培訓：①固定方法：向患者及家屬演示造瘺管“雙固定法”，讓家屬親自操作，護士在旁指導，直至掌握。告知患者每日檢查固定情況，發(fā)現(xiàn)敷貼松動及時更換。②清潔消毒：指導患者及家屬用聚維酮碘棉簽消毒穿刺點周圍皮膚，范圍以穿刺點為中心，直徑約5-，每日2次。如穿刺點有少量滲液，用無菌紗布輕輕擦拭后再消毒。③引流袋更換：演示引流袋更換步驟，強調無菌操作的重要性，告知每周更換引流袋2次，如引流袋破損或污染及時更換。④沖洗方法：如出院后需自行沖洗造瘺管，指導患者用生理鹽水20ml低壓沖洗，每日1次，沖洗時避免用力過猛。2.異常情況識別與緊急處理指導：①造瘺管移位識別：告知患者如出現(xiàn)引流尿量突然減少或無尿、腰部脹痛、造瘺管刻度變化、回抽無尿液等情況，可能為造瘺管移位，應立即臥床休息，避免活動，并及時聯(lián)系醫(yī)院或前往急診就診。②造瘺管堵塞識別：如出現(xiàn)引流液緩慢或中斷，沖洗時阻力大，可能為造瘺管堵塞，可嘗試輕柔擠壓造瘺管，如無效及時就醫(yī)。③感染識別：如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰部疼痛加劇、引流液渾濁或有異味、穿刺點紅腫疼痛等感染跡象，應及時就醫(yī)。3.出院后健康指導：①飲食指導：繼續(xù)堅持低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，控制每日飲水量在2000ml左右（根據(jù)尿量調整）。避免食用香蕉、橙子、土豆等高鉀食物，避免食用動物內臟、堅果等高磷食物。監(jiān)測血糖，少食多餐，避免暴飲暴食。②活動指導：出院后1個月內避免劇烈運動、重體力勞動，可進行散步等輕微活動。避免彎腰、扭腰動作，翻身時保持軸線翻身。避免性生活過度用力，防止造瘺管移位。③用藥指導：告知患者遵醫(yī)囑按時服用降壓藥、降糖藥及其他藥物，不可自行停藥或調整劑量。記錄用藥時間及劑量，出現(xiàn)藥物不良反應及時就醫(yī)。④復查指導：告知患者出院后1周、2周、1個月分別到醫(yī)院復查血常規(guī)、血生化、泌尿系超聲及造瘺管情況。如出現(xiàn)不適癥狀，隨時就診。4.心理護理與支持：患者因攜帶腎造瘺管出院，擔心影響日常生活及造瘺管相關并發(fā)癥，出現(xiàn)焦慮情緒。護士與患者及家屬進行溝通交流，了解其心理需求，給予心理疏導，告知造瘺管護理的重要性及注意事項，鼓勵患者積極面對疾病，逐漸適應帶管生活。介紹其他帶管患者的康復案例，增強患者信心?；颊哂?025年7月29日出院，出院時生命體征平穩(wěn)，右側腎造瘺管引流通暢，固定良好，尿液清亮淡黃色，24小時尿量約1800ml。血肌酐180μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，血常規(guī)及電解質指標正常?；颊呒凹覍僖颜莆漳I造瘺管自我護理方法及異常情況處理措施，情緒穩(wěn)定，對出院后的護理充滿信心。四、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點與經驗1.應急處理及時到位：腎造瘺管移位事件發(fā)生后，值班護士能迅速識別病情變化，立即通知醫(yī)生，并采取平臥位、固定肢體等緊急處理措施，為造瘺管重置爭取了時間，避免了腎功能進一步惡化。在造瘺管重置過程中，護士配合默契，嚴格執(zhí)行無菌操作，確保了操作的順利進行。2.造瘺管固定方法創(chuàng)新：采用“雙固定法”固定造瘺管，即3M透明敷貼聯(lián)合彈力繃帶固定，相比傳統(tǒng)單一敷貼固定，增加了固定的牢固性，有效降低了造瘺管再次移位的風險。在護理過程中，每日檢查固定情況，及時更換敷貼，確保了造瘺管位置的穩(wěn)定。3.病情監(jiān)測全面細致：在整個護理過程中，護士密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化、實驗室指標及造瘺管引流情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據(jù)。特別是對腎功能、電解質及感染指標的監(jiān)測，有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生。4.健康指導個體化：根據(jù)患者的病情、文化程度及接受能力，制定了個體化的健康指導方案，采用演示、講解、回示教等多種方法，確?；颊呒凹覍僬莆赵殳浌茏晕易o理方法。同時，關注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持，提高了患者的依從性。（二）護理過程中存在的問題與不足1.術前健康教育不足：患者術后第3天因翻身動作幅度過大導致造瘺管移位，反映出術前對患者的健康教育不夠充分。雖然術前護士告知了患者翻身時的注意事項，但未進行實際操作指導和演練，患者對動作幅度的把握不夠準確，導致意外發(fā)生。2.造瘺管固定評估不及時：術后護士每日檢查造瘺管固定情況，但在患者活動后未及時加強評估?；颊咴诜砬翱赡芤延蟹筚N松動的情況，但未被及時發(fā)現(xiàn)，增加了造瘺管移位的風險。3.應急預案培訓不夠深入：雖然護士能及時處理腎造瘺管移位事件，但在事件發(fā)生初期，部分年輕護士對造瘺管重置的配合流程不夠熟悉，反應稍顯慌亂。說明科室對腎造瘺管相關并發(fā)癥的應急預案培訓不夠深入，護士的應急處置能力有待進一步提高。4.出院隨訪機制不完善：患者出院后需要長期攜帶腎造瘺管，定期隨訪至關重要。但目前科室的出院隨訪主要依賴患者主動復診，缺乏主動隨訪機制，可能導致部分患者因忽視復查而延誤病情。（三）護理改進措施與建議1.加強術前健康教育與操作演練：針對腎造瘺術患者，制定標準化的術前健康教育流程，內容包括手術目的、術后注意事項、造瘺管護理方法及翻身、活動技巧等。采用“講解+演示+回示教”的方式，讓患者及家屬親自