滲出性胸腔積液的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“反復咳嗽、咳痰伴胸悶氣促2月余，加重3天”于2025年7月15日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約50ml/日，伴活動后胸悶氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行服用“止咳糖漿”后癥狀無明顯改善，3天前上述癥狀加重，平地行走10米即感胸悶氣促，夜間不能平臥，遂來我院就診。門診胸部CT示：右側胸腔中等量積液，右肺下葉部分肺組織受壓不張。為進一步診治，以“右側滲出性胸腔積液原因待查”收入呼吸內科?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史10年，長期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認藥物過敏史。（二）入院時評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導管吸氧2L/min）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，體型消瘦，呈端坐位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。3.呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，右側呼吸動度減弱，右側叩診呈濁音，左側叩診呈清音；右側呼吸音明顯減弱，左側呼吸音清，未聞及干濕性啰音。咳嗽頻繁，咳白色黏痰，量約30ml/日，痰液黏稠不易咳出。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，周圍血管征陰性。5.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）35mm/h。C反應蛋白（CRP）18mg/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L。2.胸腔積液檢查：入院后第2日行右側胸腔穿刺術，抽出淡黃色渾濁液體約600ml，送檢結果示：外觀淡黃色渾濁，比重1.020，李凡他試驗陽性，白細胞計數(shù)1200×10?/L，中性粒細胞比例40%，淋巴細胞比例55%，間皮細胞比例5%。蛋白定量45g/L，乳酸脫氫酶（LDH）350U/L，腺苷脫氨酶（ADA）40U/L，葡萄糖3.0mmol/L。胸腔積液脫落細胞檢查未找到癌細胞，結核分枝桿菌涂片及培養(yǎng)陰性。3.影像學檢查：胸部CT（2025年7月15日）：右側胸腔可見中等量液性密度影，最大深度約6-，右肺下葉受壓，肺組織密度增高，支氣管通暢；左肺未見明顯異常密度影，縱隔居中，心影大小正常。胸部超聲（2025年7月15日）：右側胸腔探及液性暗區(qū)，范圍約10-×8-×6-，內可見細小點狀回聲，提示右側胸腔中等量積液。4.肺功能檢查：FEV?/FVC65%，F(xiàn)EV?占預計值60%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。（四）初步診斷與病情分析初步診斷：1.右側滲出性胸腔積液（結核性可能性大）；2.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期；3.低蛋白血癥。病情分析：患者為老年男性，有COPD病史，此次因咳嗽、咳痰、胸悶氣促加重入院，胸部CT及超聲提示右側中等量胸腔積液。胸腔積液檢查示比重＞1.018，李凡他試驗陽性，蛋白定量＞30g/L，LDH＞200U/L，符合滲出液標準。結合血沉及CRP輕度升高，ADA40U/L（升高），考慮結核性胸膜炎可能性大，但需進一步排除腫瘤、感染等其他病因?；颊吣壳按嬖谥卸茸枞酝夤δ苷系K，胸腔積液導致肺組織受壓，加重通氣功能不全，出現(xiàn)活動后胸悶氣促、夜間不能平臥等癥狀，需及時行胸腔穿刺引流緩解癥狀，并完善相關檢查明確病因。同時，患者白蛋白32g/L，存在低蛋白血癥，可能影響胸腔積液的吸收，需加強營養(yǎng)支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與胸腔積液導致肺組織受壓、肺通氣功能障礙有關。2.清理呼吸道無效與咳嗽無力、痰液黏稠有關。3.疼痛與胸腔穿刺術、胸膜刺激有關（潛在）。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與慢性消耗、攝入不足有關。5.焦慮與病情反復、擔心疾病預后有關。6.知識缺乏與對疾病病因、治療及護理措施不了解有關。7.有感染的危險與胸腔穿刺操作、機體抵抗力下降有關。（二）護理目標1.患者氣體交換功能改善，SpO?維持在95%以上，胸悶氣促癥狀緩解，可平臥休息，活動耐力提高。2.患者能有效咳嗽咳痰，痰液順利排出，呼吸道保持通暢。3.患者疼痛評分維持在3分以下，無明顯胸膜刺激癥狀。4.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握疾病相關知識，能正確執(zhí)行自我護理措施。7.患者無穿刺部位感染、胸腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理計劃要點1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、呼吸頻率及節(jié)律、SpO?變化，觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質、量。定期復查胸部超聲或CT，了解胸腔積液量的變化。2.呼吸功能護理：給予吸氧，根據(jù)SpO?調整氧流量；指導患者采取舒適體位，如半坐臥位或端坐位，減輕呼吸困難；鼓勵患者進行有效呼吸和咳嗽訓練，促進肺復張。3.胸腔穿刺術護理：做好術前宣教、物品準備及患者體位擺放；術中密切觀察患者生命體征及有無不良反應；術后觀察穿刺部位有無滲血滲液，指導患者臥床休息，觀察有無胸痛、呼吸困難加重等并發(fā)癥。4.呼吸道護理：給予霧化吸入，稀釋痰液；協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出；必要時給予吸痰。5.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。6.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導，介紹疾病治療成功案例，增強其治療信心。7.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案、用藥注意事項、護理措施及預后；指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，避免勞累，預防呼吸道感染。8.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持穿刺部位清潔干燥；觀察患者體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后將患者安置在呼吸內科普通病房，給予持續(xù)鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測SpO?變化。每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、呼吸頻率及節(jié)律，若出現(xiàn)呼吸急促、SpO?下降（＜93%）、煩躁不安等情況，及時報告醫(yī)生處理。觀察咳嗽、咳痰情況，每日記錄痰液的顏色、性質、量，發(fā)現(xiàn)痰液顏色變黃、量增多或出現(xiàn)咯血時，立即通知醫(yī)生。入院當日夜間，患者出現(xiàn)胸悶氣促加重，SpO?降至89%，遵醫(yī)囑將氧流量調至4L/min，并協(xié)助患者取端坐位，給予沙丁胺醇氣霧劑吸入后，癥狀逐漸緩解，SpO?回升至94%。定期復查血常規(guī)、血沉、CRP等炎癥指標，以及肝腎功能、電解質，了解病情變化及治療效果。入院后第3天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血沉28mm/h，較入院時有所下降。（二）胸腔穿刺術的護理1.術前護理：入院后第2日，醫(yī)生決定為患者行右側胸腔穿刺引流術。術前向患者及家屬詳細解釋胸腔穿刺術的目的、過程、注意事項及可能的并發(fā)癥，消除其緊張恐懼心理，取得患者配合，并簽署知情同意書。準備好胸腔穿刺包、無菌手套、利多ka因、注射器、引流袋等物品，檢查物品的滅菌日期及包裝完整性。協(xié)助患者采取坐位，面向椅背，雙手前臂放在椅背上，頭枕在前臂上，以充分暴露穿刺部位。術前測量血壓、脈搏、呼吸，確保生命體征穩(wěn)定。2.術中護理：術中密切觀察患者的生命體征及面色、表情變化，詢問患者有無頭暈、胸悶、胸痛、惡心等不適。當抽出胸腔積液約300ml時，患者出現(xiàn)輕微頭暈、惡心，立即告知醫(yī)生，暫停抽液，讓患者平臥休息，給予吸氧，監(jiān)測血壓120/75mmHg，脈搏88次/分，休息5分鐘后癥狀緩解，繼續(xù)緩慢抽液，共抽出淡黃色渾濁液體600ml，術畢拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋穿刺部位，按壓5-10分鐘，并用膠布固定。將抽出的胸腔積液及時送檢。3.術后護理：術后協(xié)助患者返回病房，囑其臥床休息2-4小時，避免劇烈活動。觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，若發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，及時更換。密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難加重、發(fā)熱等癥狀，警惕氣胸、胸腔感染等并發(fā)癥。術后第1天，患者穿刺部位無滲血滲液，未出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱等不適，胸悶氣促癥狀明顯緩解，可半臥位休息，SpO?維持在95%-96%（鼻導管吸氧2L/min）。術后第3天復查胸部超聲示：右側胸腔少量積液，最大深度約2-，較前明顯減少。（三）呼吸功能護理1.吸氧護理：根據(jù)患者SpO?調整氧流量，維持SpO?在95%以上。向患者講解長期低流量吸氧的重要性，避免患者自行調節(jié)氧流量。每日更換鼻導管，保持鼻腔清潔濕潤，防止鼻腔黏膜干燥出血。2.體位護理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，減少胸腔積液對肺組織的壓迫，改善呼吸。夜間睡眠時，可適當抬高床頭30°-45°，減輕夜間呼吸困難。3.呼吸功能鍛煉：指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練。腹式呼吸：患者取舒適體位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部保持不動，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次訓練10-15分鐘，每日3次?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2-3，每次訓練5-10分鐘，每日3次。通過呼吸功能鍛煉，增強呼吸肌力量，改善肺通氣功能。入院后第5天，患者呼吸頻率降至20次/分，SpO?維持在96%-97%，可在床邊緩慢行走50米，無明顯胸悶氣促。（四）呼吸道護理1.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，促進痰液排出。霧化前向患者講解霧化吸入的方法及注意事項，指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達肺部。霧化后協(xié)助患者漱口，防止口腔真菌感染。2.翻身拍背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免牽拉穿刺部位。翻身后給予拍背，從下往上、從外向內輕輕拍打背部，力度適中，每次拍背5-10分鐘，促進痰液松動排出。3.有效咳嗽指導：指導患者取坐位或半坐臥位，先進行深吸氣，然后在呼氣末屏氣片刻，再用力咳嗽，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，可協(xié)助按壓腹部，增強咳嗽力度。經(jīng)過護理干預后，患者痰液黏稠度降低，每日咳痰量減少至10-15ml，能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢。（五）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者營養(yǎng)狀況，身高170-，體重55kg，體重x（BMI）19.0kg/m2，屬于輕度營養(yǎng)不良。白蛋白32g/L，存在低蛋白血癥。2.飲食指導：根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃。給予高蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，每日蛋白質攝入量約1.5-2.0g/kg；高熱量飲食，保證每日總熱量攝入約2500-3000kcal；高維生素飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，補充維生素C、維生素B族等。指導患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙酒。3.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次，糾正低蛋白血癥。同時給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補充必需氨基酸。定期監(jiān)測白蛋白水平，入院后第7天復查白蛋白升至34g/L，第14天升至36g/L，患者體重增加至57kg，營養(yǎng)狀況明顯改善。（六）心理護理患者因病情反復、擔心疾病預后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠不佳。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，給予心理疏導。向患者介紹疾病的治療x及成功案例，增強其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。與患者共同制定每日活動計劃，如散步、聽音樂等，轉移其注意力，緩解焦慮情緒。入院后第10天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流，睡眠質量改善。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解滲出性胸腔積液的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，告知患者目前考慮結核性胸膜炎可能性大，需進一步完善檢查明確診斷，以及抗結核治療的重要性和長期性。2.用藥指導：若明確診斷為結核性胸膜炎，需給予抗結核藥物治療（如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。向患者及家屬講解抗結核藥物的用法、劑量、療程及常見不良反應，如異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎，利福平可引起肝功能損害、胃腸道反應等，告知患者定期復查肝腎功能、血常規(guī)等指標，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。3.生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意保暖，預防呼吸道感染。戒煙酒，避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質。加強營養(yǎng)，保持心情舒暢。4.自我護理指導：指導患者學會監(jiān)測自己的呼吸、咳嗽、咳痰情況，若出現(xiàn)胸悶氣促加重、痰液顏色改變、發(fā)熱等癥狀，及時就診。指導患者正確進行呼吸功能鍛煉，長期堅持，改善肺功能。（八）感染預防護理嚴格執(zhí)行無菌操作技術，在進行胸腔穿刺、霧化吸入等操作時，嚴格遵守無菌原則。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。保持穿刺部位清潔干燥，每日觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染跡象。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃），及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。指導患者注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口，預防口腔感染?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生穿刺部位感染、胸腔感染等并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院治療21天，經(jīng)過積極的治療與護理，病情明顯好轉。出院時生命體征平穩(wěn)：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg，SpO?97%（鼻導管吸氧2L/min）。胸悶氣促癥狀完全緩解，可平臥休息，能自行行走200米無明顯不適。咳嗽、咳痰癥狀消失，呼吸道通暢。白蛋白水平升至37g/L，體重58kg，營養(yǎng)狀況良好?；颊呓箲]情緒緩解，對疾病知識有了充分了解，能積極配合出院后的治療與護理。未發(fā)生任何護理并發(fā)癥。出院診斷：1.右側結核性胸膜炎；2.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期。出院醫(yī)囑：繼續(xù)口服抗結核藥物（異煙肼0.3gqd、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺1.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd），定期復查肝腎功能、血常規(guī)、胸部超聲及CT，門診隨訪。（二）護理過程中的亮點1.病情觀察細致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)夜間胸悶氣促加重的情況，并采取有效的干預措施，緩解了患者癥狀，防止病情進一步惡化。2.胸腔穿刺術護理規(guī)范：嚴格按照胸腔穿刺術的護理流程進行操作，術前充分準備與宣教，術中密切觀察患者反應，術后加強并發(fā)癥觀察，確保了穿刺術的順利進行，無并發(fā)癥發(fā)生。3.呼吸功能鍛煉個體化：根據(jù)患者的病情及耐受程度，制定了個性化的呼吸功能鍛煉計劃，通過腹式呼吸和縮唇呼吸訓練，有效改善了患者的肺通氣功能，提高了活動耐力。4.營養(yǎng)支持全面：不僅給予飲食指導，還根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況給予靜脈營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測白蛋白水平和體重變化，及時調整營養(yǎng)方案，使患者的營養(yǎng)狀況得到明顯改善，促進了病情的恢復。（三）護理過程中存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在抗結核藥物不良反應的觀察與處理、長期營養(yǎng)支持的具體實施等方面講解不夠深入，患者及家屬對部分知識的理解和掌握程度有待提高。2.心理護理的針對性不夠：在患者住院初期，雖然給予了心理疏導，但未能充分了解患者焦慮情緒的具體原因，心理護理措施的針對性不夠強，導致患者焦慮情緒緩解較慢。3.康復訓練的計劃不夠系統(tǒng)：雖然指