升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“突發(fā)胸背部劇烈疼痛2小時(shí)”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳，近半年未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L；吸煙史40年，每日約20支，未戒煙；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.癥狀與體征：患者入院時(shí)神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫端坐位。主訴胸背部呈“撕裂樣”疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為9分，疼痛放射至左肩背部，伴大汗淋漓、惡心、輕度頭暈，無(wú)嘔吐、呼吸困難、咯血。體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓175/105mmHg（右上肢）、170/100mmHg（左上肢），血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.輔助檢查：急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L；生化檢查：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖8.9mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段無(wú)動(dòng)態(tài)演變，未見(jiàn)病理性Q波。3.影像學(xué)檢查：急診胸部CT血管造影（CTA）示：升主動(dòng)脈起始部至主動(dòng)脈弓可見(jiàn)壁內(nèi)血腫，最大厚度約12mm，主動(dòng)脈壁無(wú)明顯破口，主動(dòng)脈瓣未見(jiàn)明顯反流，心包腔內(nèi)未見(jiàn)積液，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。診斷為“升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（StanfordA型），高血壓病3級(jí)（很高危組），2型糖尿病”。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.疼痛風(fēng)險(xiǎn)：患者目前NRS評(píng)分9分，劇烈疼痛可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步升高血壓和心率，加重血腫擴(kuò)展，增加主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)。2.血壓控制風(fēng)險(xiǎn)：患者高血壓病史長(zhǎng)、控制不佳，目前血壓仍顯著升高，升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者血壓波動(dòng)易誘發(fā)血腫x為夾層或破裂，是首要致死因素。3.血糖控制風(fēng)險(xiǎn)：糖尿病患者血糖升高會(huì)影響血管內(nèi)皮修復(fù)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于病情恢復(fù)。4.焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)：突發(fā)劇烈疼痛及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，影響治療依從性。5.并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、心包填塞、急性心力衰竭、腎功能不全、感染等并發(fā)癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫導(dǎo)致的胸背部撕裂樣疼痛有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與血壓急劇升高導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂或血腫擴(kuò)展有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的疾病認(rèn)知、治療及自我管理知識(shí)不足有關(guān)。4.焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.血糖異常：與2型糖尿病血糖控制不佳有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與侵入性操作（如靜脈留置針、導(dǎo)尿管等）、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者入院24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至2分以下，出院前無(wú)明顯疼痛。2.血壓管理：24小時(shí)內(nèi)將收縮壓控制在100-120mmHg，舒張壓控制在60-80mmHg，心率控制在60-80次/分，血壓波動(dòng)幅度小于20/10mmHg。3.病情穩(wěn)定：住院期間無(wú)主動(dòng)脈破裂、心包填塞、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，血腫無(wú)明顯擴(kuò)展。4.知識(shí)掌握：患者及家屬能復(fù)述升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的病因、誘因、治療原則及自我管理要點(diǎn)，掌握降壓藥、降糖藥的正確服用方法及注意事項(xiàng)。5.情緒改善：患者焦慮評(píng)分（SAS）由入院時(shí)的65分降至出院前的50分以下，能積極配合治療護(hù)理。6.血糖控制：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在小于10.0mmol/L。7.感染預(yù)防：住院期間體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常，無(wú)肺部、泌尿系統(tǒng)等部位感染征象。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.疼痛評(píng)估與監(jiān)測(cè)：入院后立即建立疼痛評(píng)估單，每30分鐘評(píng)估一次疼痛評(píng)分、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，直至疼痛評(píng)分降至4分以下，改為每2小時(shí)評(píng)估一次，穩(wěn)定后每4小時(shí)評(píng)估一次，并記錄于護(hù)理記錄單中。同時(shí)密切觀察患者疼痛時(shí)的生命體征變化，尤其是血壓和心率的波動(dòng)情況。2.鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用與護(hù)理：遵醫(yī)囑立即給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至7分；1小時(shí)后再次給予嗎啡注射液3mg皮下注射，2小時(shí)后疼痛評(píng)分降至4分。隨后遵醫(yī)囑改為靜脈泵入地佐辛注射液5mg+生理鹽水50mL，初始速率2mL/h，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整泵速，疼痛評(píng)分＞4分時(shí)增加0.5mL/h，＜2分時(shí)減少0.5mL/h，維持疼痛評(píng)分在2-4分。用藥期間密切觀察患者呼吸、意識(shí)狀態(tài)，防止呼吸抑制等不良反應(yīng)，患者用藥后未出現(xiàn)呼吸抑制，意識(shí)清楚。同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛方法，如用鼻深吸氣5秒，再用口緩慢呼氣10秒，重復(fù)進(jìn)行，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。（二）血壓與心率管理護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：入住心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU），給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度。血壓監(jiān)測(cè)采用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，每15分鐘測(cè)量一次，左右上肢同時(shí)測(cè)量，取平均值記錄，血壓穩(wěn)定后改為每30分鐘測(cè)量一次，24小時(shí)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量變化，評(píng)估腎功能。2.降壓藥物應(yīng)用與護(hù)理：遵醫(yī)囑立即建立靜脈通路，給予硝普鈉注射液50mg+生理鹽水50mL靜脈泵入，初始速率10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，每5-10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10μg/min，目標(biāo)收縮壓100-120mmHg。同時(shí)口服美托洛爾緩釋片23.75mgqd，抑制交感神經(jīng)興奮，降低心率。用藥期間密切觀察血壓變化，防止低血壓發(fā)生，當(dāng)收縮壓低于100mmHg時(shí)，及時(shí)減慢硝普鈉泵速或暫停泵入?；颊呷朐汉?小時(shí)收縮壓降至115/75mmHg，心率降至75次/分，硝普鈉泵速維持在30μg/min。硝普鈉使用超過(guò)24小時(shí)后，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氰化物濃度，結(jié)果正常。住院第3天，患者血壓穩(wěn)定，遵醫(yī)囑逐漸減少硝普鈉泵速，改為口服降壓藥聯(lián)合治療，包括纈沙坦氨氯地平片80mg/5mgqd、美托洛爾緩釋片47.5mgqd，血壓維持在110-120/65-75mmHg，心率維持在65-75次/分。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，防止血壓驟升。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、四肢活動(dòng)，每2小時(shí)翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者床上使用便器，給予緩瀉劑（乳果糖口服液15mLbid），保持大便通暢。（三）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.密切觀察病情變化：每小時(shí)觀察患者神志、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)新出現(xiàn)的胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀。觀察皮膚黏膜有無(wú)蒼白、發(fā)紺，四肢末梢溫度、感覺(jué)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，判斷外周循環(huán)狀態(tài)。每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)，住院第3天復(fù)查胸部CTA，示升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫厚度較前無(wú)明顯變化，未見(jiàn)破口及心包積液。2.心包填塞預(yù)防與觀察：密切觀察患者有無(wú)頸靜脈怒張、心率增快、血壓下降、奇脈、呼吸困難等心包填塞征象，每日行心臟超聲檢查，監(jiān)測(cè)心包積液情況，患者住院期間未出現(xiàn)心包填塞。3.心力衰竭預(yù)防與觀察：觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、肺部啰音等心力衰竭表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)BNP水平，住院期間BNP維持在正常范圍，未出現(xiàn)心力衰竭。4.腎功能監(jiān)測(cè)：記錄每小時(shí)尿量，每日復(fù)查腎功能，患者尿量維持在1500-2000mL/d，肌酐、尿素氮水平正常，腎功能無(wú)異常。（四）血糖管理護(hù)理1.血糖監(jiān)測(cè)：入院后給予指尖血糖監(jiān)測(cè)，每6小時(shí)一次，包括空腹及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖變化趨勢(shì)。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖方案，患者入院時(shí)空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L。2.降糖藥物調(diào)整與護(hù)理：遵醫(yī)囑將口服二甲雙胍緩釋片調(diào)整為0.85gtid，聯(lián)合胰島素治療，給予門冬胰島素注射液餐前皮下注射，初始劑量為早8U、中6U、晚6U，睡前皮下注射甘精胰島素注射液10U。用藥期間密切觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)，如頭暈、心慌、出冷汗等，指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用。調(diào)整治療方案后，患者空腹血糖逐漸降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至8.0-9.5mmol/L，未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。3.飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定糖尿病飲食計(jì)劃，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例，每日碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。指導(dǎo)患者少食多餐，避免高糖、高脂、高鹽食物，多食用蔬菜、粗糧等富含膳食纖維的食物。（五）感染預(yù)防護(hù)理1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，穿刺部位每日更換敷料，觀察有無(wú)紅腫、滲液?；颊吡糁脤?dǎo)尿管期間，每日給予尿道口護(hù)理2次，用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及周圍皮膚，每周更換導(dǎo)尿管一次，住院第5天患者病情穩(wěn)定后拔除導(dǎo)尿管，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。2.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，每2小時(shí)協(xié)助翻身、拍背一次，必要時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水20mL+氨溴索30mgbid），稀釋痰液，防止肺部感染?；颊咦≡浩陂g體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常，無(wú)肺部感染征象。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，床單平整無(wú)褶皺，每2小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突部位，防止壓瘡發(fā)生?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無(wú)壓瘡。（六）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者因突發(fā)劇烈疼痛及對(duì)疾病的恐懼，入院時(shí)焦慮情緒明顯，SAS評(píng)分65分。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者及家屬詳細(xì)解釋升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的病因、治療方案及預(yù)后，告知目前病情穩(wěn)定，消除患者的恐懼心理。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，每日與患者交流不少于30分鐘，介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者治療信心。住院第7天，患者焦慮情緒明顯改善，SAS評(píng)分降至45分。2.健康指導(dǎo)：（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放升主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫健康宣教手冊(cè)，講解疾病的誘因（如高血壓、吸煙、情緒激動(dòng)等）、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，告知患者定期復(fù)查的重要性。（2）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解降壓藥、降糖藥的作用機(jī)制、服用方法、劑量及注意事項(xiàng)，告知患者不可自行增減藥物或停藥。指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓、血糖，記錄測(cè)量結(jié)果，定期復(fù)診時(shí)攜帶。（3）生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙限酒，避免吸二手煙；控制體重，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，低鹽、低脂、低糖飲食，規(guī)律進(jìn)餐，保持大便通暢。（4）隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胸部CTA、血壓、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，如有胸背部疼痛、頭暈、頭痛等不適癥狀，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院后迅速給予鎮(zhèn)痛藥物治療，結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，密切監(jiān)測(cè)疼痛變化，使患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，避免了疼痛誘發(fā)的血壓升高和心率加快，為病情穩(wěn)定奠定了基礎(chǔ)。2.血壓控制精準(zhǔn)：采用靜脈泵入硝普鈉聯(lián)合口服降壓藥的方法，嚴(yán)格控制血壓在目標(biāo)范圍，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，防止血壓波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致血腫擴(kuò)展或破裂，血壓控制效果良好。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定糖尿病飲食計(jì)劃，與醫(yī)生共同調(diào)整降糖方案，確保血糖控制在理想范圍；與康復(fù)科溝通，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)和支持，通過(guò)溝通交流、案例分享等方式，有效緩解了患者的負(fù)面情緒，提高了治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在出院前的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)降壓藥的作用機(jī)制理解不夠透徹，對(duì)如何應(yīng)對(duì)血壓突然升高的緊急處理措施掌握不熟練。2.血糖監(jiān)測(cè)的頻次可進(jìn)一步優(yōu)化：患者入院初期血糖波動(dòng)較大，每6小時(shí)一次的血糖監(jiān)測(cè)雖然能反映血糖變化，但對(duì)于胰島素治療初期的患者，可能需要更密切的血糖監(jiān)測(cè)，以更好地調(diào)整胰島素劑量，防止低血糖發(fā)生。3.患者活動(dòng)指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在患者臥床期間，給予了床上活動(dòng)指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的具體身體狀況（如血糖、血壓控制情況）制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間的指導(dǎo)較為籠統(tǒng)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教內(nèi)容和方式：制定更加詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，分階段、分主題進(jìn)行宣教，如入院時(shí)講解