聲帶惡性腫瘤的護理個案聲帶惡性腫瘤是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，多以鱗狀細胞癌為主，其發(fā)病與吸煙、飲酒、人乳頭瘤病毒感染等因素密切相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等癥狀，手術(shù)治療是其主要治療方式，但術(shù)后患者面臨著發(fā)音功能障礙、氣道管理困難、心理壓力大等諸多問題，需要系統(tǒng)、全面的護理干預(yù)。本次護理個案以患者張某為例，詳細闡述聲帶惡性腫瘤患者的護理過程，旨在為臨床護理工作提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，退休工人，因“聲音嘶啞進行性加重3個月，伴吞咽異物感1周”于2025年3月10日入院?；颊哂形鼰熓?0年，平均每日吸煙20支，未戒煙；飲酒史30年，平均每日飲白酒約100ml。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈進行性加重，起初僅在長時間說話后出現(xiàn)，后逐漸發(fā)展為持續(xù)性嘶啞，影響日常交流。1周前出現(xiàn)吞咽時異物感，無吞咽疼痛、飲水嗆咳，無呼吸困難、咯血，無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀。曾在外院就診，行喉鏡檢查提示“左側(cè)聲帶前中1/3處可見菜花樣新生物，累及前聯(lián)合”，病理活檢示“鱗狀細胞癌（中分化）”。為求進一步治療來我院，門診以“聲帶惡性腫瘤（T2N0M0）”收入院。（三）身體評估入院時體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高175-，體重68kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部檢查：外耳、鼻腔未見異常，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫出血，伸舌居中。間接喉鏡下可見左側(cè)聲帶前中1/3處菜花樣新生物，大小約0.8-×1.2-，質(zhì)地脆，觸之易出血，左側(cè)聲帶活動受限，右側(cè)聲帶未見異常，前聯(lián)合受累，聲門下未見明顯侵犯。頸部對稱，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評估1.喉鏡檢查：2025年3月5日外院喉鏡示左側(cè)聲帶前中1/3處可見菜花樣新生物，累及前聯(lián)合，左側(cè)聲帶活動受限，右側(cè)聲帶黏膜光滑，活動正常，聲門下黏膜光滑，未見新生物。我院復(fù)查喉鏡結(jié)果與外院一致。2.病理檢查：2025年3月7日外院病理活檢示（左側(cè)聲帶）鱗狀細胞癌（中分化），免疫組化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（約40%+），EGFR（+）。3.影像學檢查：2025年3月8日胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常。頸部增強CT示左側(cè)聲帶區(qū)可見軟組織密度腫塊，大小約0.9-×1.3-，增強掃描輕度強化，邊界欠清，周圍脂肪間隙清晰，雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)，甲狀腺未見異常。頭顱MRI未見明顯異常。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標志物：癌胚抗原2.5ng/ml，細胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。（五）心理社會評估患者得知自己患有惡性腫瘤后，情緒較為焦慮，擔心手術(shù)效果及術(shù)后發(fā)音功能，害怕影響日常生活和與人交流?；颊咝愿褫^為內(nèi)向，不善表達內(nèi)心感受，住院期間家屬陪伴較少，主要由老伴照顧，經(jīng)濟條件一般，對治療費用存在一定擔憂。通過與患者及家屬溝通了解到，患者家庭關(guān)系和睦，家屬對其治療較為支持，但缺乏疾病相關(guān)知識和術(shù)后護理常識。（六）營養(yǎng)評估采用主觀全面評定法（SGA）對患者進行營養(yǎng)評估，患者近3個月體重無明顯變化，食欲正常，飲食結(jié)構(gòu)合理，無惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，白蛋白水平正常，營養(yǎng)狀況良好，評估為A級。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與擔心手術(shù)效果、術(shù)后發(fā)音功能及疾病預(yù)后有關(guān)。2.知識缺乏：與缺乏聲帶惡性腫瘤疾病知識、手術(shù)治療方法及術(shù)后護理要點有關(guān)。3.有窒息的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、氣道分泌物增多、喉頭水腫有關(guān)。4.有感染的風險：與手術(shù)切口、留置氣管套管有關(guān)。5.語言溝通障礙：與聲帶切除、氣管套管留置有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與術(shù)后吞咽困難、進食減少有關(guān)。7.自我形象紊亂：與氣管造瘺口存在、發(fā)音功能改變有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：喉頭水腫、切口出血、肺部感染、氣管套管堵塞等。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。2.患者及家屬掌握聲帶惡性腫瘤疾病知識、手術(shù)治療方法及術(shù)后護理要點。3.患者術(shù)后未發(fā)生窒息，氣道保持通暢。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染，手術(shù)切口愈合良好，氣管套管周圍無紅腫、滲液。5.患者能夠掌握有效的溝通方式，滿足基本交流需求。6.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況維持良好，體重無明顯下降，白蛋白水平正常。7.患者能夠接受自身形象的改變，逐漸恢復(fù)自信。8.患者術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理優(yōu)先級排序根據(jù)患者的病情和護理診斷，按照馬斯洛需求層次理論和風險程度進行護理優(yōu)先級排序：1.首要護理問題：有窒息的風險、有感染的風險，這兩項直接威脅患者的生命安全，需優(yōu)先處理。2.次要護理問題：焦慮、語言溝通障礙、知識缺乏，這些問題影響患者的心理狀態(tài)和治療配合度，需及時干預(yù)。3.其他護理問題：營養(yǎng)失調(diào)的風險、自我形象紊亂、潛在并發(fā)癥，在解決上述問題的基礎(chǔ)上逐步處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.心理護理：針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者介紹聲帶惡性腫瘤的治療x和成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者詳細講解手術(shù)的目的、方法、過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施，讓患者對手術(shù)有充分的了解，減少未知帶來的恐懼。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的心理壓力。術(shù)前1天，邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者與張某交流，分享治療和康復(fù)經(jīng)驗，進一步緩解其焦慮情緒。通過心理干預(yù)后，患者焦慮評分從入院時的7分（SASx）降至4分，情緒趨于穩(wěn)定。2.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬進行疾病知識和術(shù)前準備宣教。內(nèi)容包括：聲帶惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）；術(shù)前皮膚準備（頸部皮膚清潔，備皮范圍上至下頜，下至胸骨上窩，兩側(cè)至耳后）；術(shù)前各項檢查的目的和注意事項；術(shù)前用藥的名稱、作用和方法。同時，指導(dǎo)患者進行術(shù)前呼吸功能訓練，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，告知患者術(shù)后需留置氣管套管，講解氣管套管的護理要點和注意事項，讓患者及家屬有初步的認識。3.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天為患者進行皮膚準備、交叉配血試驗，遵醫(yī)囑給予抗生素皮試。術(shù)前晚給予患者肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物；給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜催眠。準備好術(shù)后所需的物品，如氣管套管、吸痰管、生理鹽水、無菌紗布等。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，安置于安靜、整潔、空氣流通的單人房間，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，待病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，注意有無喉頭水腫、切口出血等并發(fā)癥的跡象。術(shù)后6小時內(nèi)患者體溫維持在36.5-37.2℃，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-135/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，病情平穩(wěn)。2.氣道管理：保持氣道通暢是術(shù)后護理的重點?；颊咝g(shù)后留置氣管套管，妥善固定氣管套管，松緊度以能伸入一指為宜，防止套管脫出或過緊壓迫頸部組織。定時檢查氣管套管有無堵塞、移位，及時清除氣管內(nèi)分泌物。采用生理鹽水濕化氣道，每次吸痰前向氣管套管內(nèi)注入2-3ml生理鹽水，每日濕化量約200-300ml，以稀釋痰液，便于咳出。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，吸痰時間每次不超過15秒，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。術(shù)后第1天，患者痰液較多，呈白色泡沫狀，每2小時吸痰1次，每次吸痰量約5-10ml，經(jīng)過積極的氣道管理，患者未發(fā)生氣道堵塞和窒息。3.切口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察切口出血情況，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血較多，及時報告醫(yī)生處理。每日更換切口敷料1次，更換時嚴格無菌操作，觀察切口愈合情況，有無紅腫、壓痛等感染跡象。氣管套管周圍皮膚每日用生理鹽水清潔，涂抹氧化鋅軟膏，防止皮膚糜爛。術(shù)后第3天，切口敷料干燥，無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫，愈合良好。4.飲食護理：術(shù)后6小時患者意識清醒，無惡心嘔吐，可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免過熱、過冷、刺激性食物，防止刺激切口引起疼痛或出血。進食時指導(dǎo)患者細嚼慢咽，少量多餐，避免進食過快導(dǎo)致嗆咳。術(shù)后第1天給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等；術(shù)后第3天過渡到軟食，如軟飯、魚肉、蔬菜泥等；術(shù)后1周可恢復(fù)普通飲食，但仍需避免辛辣、堅硬、油炸等食物。同時，注意觀察患者進食情況，有無吞咽困難、嗆咳等癥狀，評估患者的營養(yǎng)攝入情況。術(shù)后第5天，患者進食順利，無嗆咳，每日進食5-6餐，總熱量約1800kcal，營養(yǎng)狀況良好。5.語言溝通護理：由于患者術(shù)后聲帶切除，留置氣管套管，暫時失去發(fā)音功能，易產(chǎn)生溝通障礙。責任護士主動向患者介紹非語言溝通方式，如手勢、寫字板、溝通ka片等，根據(jù)患者的需求制作溝通ka片，內(nèi)容包括“我要喝水”“我要翻身”“傷口痛”“我不舒服”等常用語句。鼓勵患者用寫字板或溝通ka片表達自己的需求和感受，護士耐心傾聽，及時給予回應(yīng)和幫助。術(shù)后第2天，患者能夠熟練使用寫字板與醫(yī)護人員和家屬溝通，基本滿足了交流需求，情緒較為穩(wěn)定。6.疼痛護理：術(shù)后患者會出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛，尤其是在咳嗽、吞咽時疼痛加重。評估患者的疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），術(shù)后6小時疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至3分。術(shù)后第1天，患者疼痛評分維持在2-3分，指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛。避免患者劇烈咳嗽，必要時給予止咳藥物，減少疼痛刺激。術(shù)后第3天，患者疼痛基本緩解，無需再使用止痛藥物。7.并發(fā)癥的預(yù)防與護理：（1）喉頭水腫：密切觀察患者的呼吸情況，有無呼吸困難、氣促、聲音嘶啞加重等喉頭水腫的跡象。術(shù)后遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3天，以減輕喉頭水腫。保持氣道濕化，避免干燥刺激。術(shù)后患者未出現(xiàn)喉頭水腫癥狀。（2）切口出血：術(shù)后24小時內(nèi)是切口出血的高發(fā)期，密切觀察切口敷料滲血情況和頸部有無腫脹。告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止切口出血。如發(fā)現(xiàn)切口出血較多，立即報告醫(yī)生，給予壓迫止血或手術(shù)止血。術(shù)后患者未發(fā)生切口出血。（3）肺部感染：保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)6.0×10?/L，中性粒細胞比例58%，無感染跡象。（4）氣管套管堵塞：定時檢查氣管套管內(nèi)有無痰液堵塞，及時吸痰，保持套管通暢。每日更換氣管套管內(nèi)管1-2次，更換時動作迅速，避免患者缺氧。術(shù)后患者未發(fā)生氣管套管堵塞。（三）恢復(fù)期護理干預(yù)1.發(fā)音功能訓練：術(shù)后1周，患者病情穩(wěn)定，開始進行發(fā)音功能訓練。首先指導(dǎo)患者進行氣管套管堵管訓練，逐漸增加堵管時間，從每次10分鐘開始，逐漸延長至30分鐘、1小時，直至全天堵管無呼吸困難。堵管期間密切觀察患者的呼吸情況，如有不適立即停止堵管。堵管成功后，指導(dǎo)患者進行發(fā)音訓練，從簡單的單音節(jié)開始，如“啊”“哦”“衣”等，逐漸過渡到單詞、句子。鼓勵患者多與家屬交流，練習發(fā)音，護士定期評估患者的發(fā)音情況，及時調(diào)整訓練方案。術(shù)后2周，患者能夠發(fā)出簡單的音節(jié)，術(shù)后1個月，能夠進行簡單的日常交流。2.自我形象紊亂護理：患者因氣管造瘺口的存在和發(fā)音功能的改變，出現(xiàn)自我形象紊亂，不愿與人交流。責任護士主動與患者溝通，告知患者氣管造瘺口是暫時的，待病情恢復(fù)后可考慮進行氣管造瘺口修補術(shù)，發(fā)音功能也會逐漸恢復(fù)。鼓勵患者正視自身形象的改變，指導(dǎo)患者正確護理氣管造瘺口，保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，佩戴合適的氣管套管罩，改善外觀。邀請家屬和朋友多關(guān)心患者，給予鼓勵和支持，幫助患者逐漸恢復(fù)自信。術(shù)后3周，患者能夠主動與醫(yī)護人員和家屬交流，對自身形象的接受程度明顯提高。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行適當?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。告知患者注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。飲食上繼續(xù)保持營養(yǎng)均衡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進身體康復(fù)。戒煙戒酒，避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)，防止疾病復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查喉鏡和頸部CT，了解病情恢復(fù)情況。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對患者張某的系統(tǒng)護理干預(yù)，取得了較好的護理成效?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生窒息、感染、切口出血等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合良好，術(shù)后1周順利出院。出院時患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至3分；能夠熟練使用寫字板進行溝通，術(shù)后1個月能夠進行簡單的日常交流；營養(yǎng)狀況良好，體重無明顯變化，白蛋白水平維持在40g/L；能夠正確護理氣管造瘺口，對自身形象的接受程度提高?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度較高，評分為98分。（二）護理反思1.優(yōu)點：（1）術(shù)前心理護理和知識宣教較為充分，通過多種方式緩解了患者的焦慮情緒，讓患者及家屬對疾病和手術(shù)有了充分的了解，提高了患者的治療配合度。（2）術(shù)后氣道管理措施到位，嚴格執(zhí)行無菌操作，定時吸痰、濕化氣道，有效預(yù)防了氣道堵塞和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）語言溝通護理及時有效，為患者提供了多種非語言溝通方式，滿足了患者的交流需求，減少了溝通障礙帶來的心理問題。（4）并發(fā)癥的預(yù)防與護理措施得當，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在問題，確保了患者的安全。2.不足：（1）發(fā)音功能訓練開始時間稍晚，術(shù)后1周才開始進行，可能影響