十級工傷賠償申請書范本尊敬的有關(guān)部門：申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，××族，……（工作單位及職務(wù)），住址：……，聯(lián)系方式：……。被申請人：×××（單位名稱），住所地：……，法定代表人：……，聯(lián)系方式：……。申請事項(xiàng)：1.請求對申請人工傷事故進(jìn)行認(rèn)定，確認(rèn)其為十級工傷。2.請求依法判決被申請人支付申請人工傷賠償金、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害賠償金等費(fèi)用。事實(shí)與理由：一、工傷事故經(jīng)過××××年××月××日，申請人在被申請人處從事……（工作內(nèi)容）工作時(shí)，不幸發(fā)生工傷事故。具體經(jīng)過如下：1.申請人……（詳細(xì)描述事故經(jīng)過，如：在操作機(jī)器時(shí)，因設(shè)備故障導(dǎo)致受傷等）。2.事故發(fā)生后，申請人立即被送往……（醫(yī)院名稱）進(jìn)行救治。3.經(jīng)診斷，申請人……（傷情及診斷結(jié)果）。二、工傷認(rèn)定1.申請人于××××年××月××日向……（工傷認(rèn)定部門）提交工傷認(rèn)定申請。2.工傷認(rèn)定部門于××××年××月××日作出……（工傷認(rèn)定決定書名稱），認(rèn)定申請人的傷害為工傷。3.工傷認(rèn)定書編號：……。三、工傷等級鑒定1.申請人于××××年××月××日向……（勞動(dòng)能力鑒定部門）申請工傷等級鑒定。2.勞動(dòng)能力鑒定部門于××××年××月××日作出……（勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論），確認(rèn)申請人為十級工傷。3.鑒定結(jié)論編號：……。四、賠償項(xiàng)目及計(jì)算依據(jù)（以下賠償項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇和計(jì)算，以下僅供參考）1.工傷賠償金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條規(guī)定，十級工傷的賠償金計(jì)算公式為：工傷賠償金=一次性傷殘補(bǔ)助金+一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。（1）一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人月平均工資×7個(gè)月。（2）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：申請人月平均工資×4個(gè)月。2.醫(yī)療費(fèi)申請人因工傷事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照《工傷保險(xiǎn)條例》第四十條規(guī)定，由被申請人承擔(dān)。具體金額如下：（1）門診醫(yī)療費(fèi)：……元。（2）住院醫(yī)療費(fèi)：……元。（3）康復(fù)費(fèi)：……元。3.護(hù)理費(fèi)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十三條規(guī)定，申請人因工傷需要護(hù)理的費(fèi)用，按照以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：（1）生活完全不能自理的：申請人月平均工資×50%×護(hù)理期限（月）。（2）生活大部分不能自理的：申請人月平均工資×40%×護(hù)理期限（月）。（3）生活部分不能自理的：申請人月平均工資×30%×護(hù)理期限（月）。4.誤工費(fèi)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十二條規(guī)定，申請人因工傷事故誤工的費(fèi)用，按照以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：申請人月平均工資×誤工期限（月）。5.交通費(fèi)、住宿費(fèi)申請人因工傷事故治療、康復(fù)、鑒定等產(chǎn)生的交通費(fèi)、住宿費(fèi)，根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額，由被申請人承擔(dān)。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十五條規(guī)定，申請人因工傷住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：每人每天……元×住院天數(shù)。7.殘疾賠償金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十七條規(guī)定，十級工傷的殘疾賠償金計(jì)算公式為：申請人月平均工資×10個(gè)月×殘疾系數(shù)。8.精神損害賠償金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十八條規(guī)定，申請人在工傷事故中受到嚴(yán)重精神損害的，可以要求被申請人支付精神損害賠償金。具體金額根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定。五、請求判決1.依法判決被申請人按照上述賠償項(xiàng)目及計(jì)算依據(jù)，支付申請人工傷賠償金、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害賠償金等費(fèi)用。2.判決被申請人承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。此致敬禮！申請人：×××××××年××月××日附件：1.