腸瘺高流量瘺的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“腹部手術后腹痛、腹脹伴腹腔引流液異常增多5天”于2025年3月10日急診入院?；颊?0天前因“急性腸梗阻”在外院行“小腸部分切除術+腸吻合術”，術后予禁食水、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。術后第5天患者出現(xiàn)腹痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴腹脹明顯，腹腔引流管引出大量淡黃色渾濁液體，約800ml/天，遂轉(zhuǎn)至我院進一步治療?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制尚可；高血壓病史8年，血壓最高達160/100mmHg，長期服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：腹部手術后5天，腹痛、腹脹伴腹腔引流液增多5天。現(xiàn)病史：患者10天前因“急性腸梗阻”行手術治療，術后初期恢復可，腹腔引流液逐漸減少至100ml/天左右，性質(zhì)為淡血性。術后第5天無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，始于臍周，逐漸蔓延至全腹，呈持續(xù)性脹痛，程度中等，無放射痛；伴腹脹，腹圍較前增加約8-；腹腔引流液突然增多至800ml/天，呈淡黃色渾濁液體，伴有少量食物殘渣樣物質(zhì)。無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無肛門排氣排便。外院查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例85.2%；血生化：白蛋白28.5g/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L；腹部CT示：腹腔內(nèi)多發(fā)積液，腸管擴張，吻合口周圍模糊。為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“腸瘺？腹腔感染”收入胃腸外科。（三）體格檢查入院時體溫38.2℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，體重55kg，身高170-，BMI19.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，結膜略蒼白，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹部手術切口位于臍上，長約15-，切口敷料干燥，無滲血滲液；全腹壓痛、反跳痛陽性，肌緊張明顯，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，1次/分。肛門指檢：未觸及異常，指套退出無染血。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)18.2×10?/L，中性粒細胞比例88.6%，紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)256×10?/L；血生化（2025-03-10）：白蛋白25.3g/L，總蛋白50.2g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L（空腹）；C反應蛋白125mg/L，降鈣素原2.8ng/ml；腹腔引流液常規(guī)：外觀淡黃色渾濁，白細胞計數(shù)5800×10?/L，中性粒細胞比例90%，紅細胞計數(shù)120×10?/L；引流液培養(yǎng)+藥敏（結果待回報）。2.影像學檢查：腹部立位平片（2025-03-10）：膈下可見游離氣體，腸管擴張明顯，可見多個液氣平面。腹部增強CT（2025-03-10）：小腸吻合口處可見造影劑外溢，腹腔內(nèi)多發(fā)包裹性積液，最大約8-×6-，位于右下腹；腸壁增厚，水腫明顯，腸系膜血管增粗，周圍脂肪間隙模糊。3.其他檢查：胃腸鏡檢查（入院后第3天）：進鏡至距回盲部約30-處小腸，可見吻合口裂開，直徑約1.5-，周圍黏膜充血水腫，有大量淡黃色液體溢出。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在高熱、腹痛、腹脹，腹腔引流液量大（800-1000ml/天），為高流量腸瘺（瘺口流量＞500ml/天）。存在嚴重的水、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉血癥）及低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況極差，BMI僅19.0kg/m2。腹部壓痛、反跳痛陽性，提示腹腔感染。腸鳴音減弱，胃腸功能紊亂。2.心理狀態(tài)評估：患者因術后病情反復，對疾病預后擔憂，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、不愿與人交流，對治療護理配合度一般。3.社會支持評估：患者家屬對其病情較為關心，能提供一定的情感支持，但對腸瘺疾病知識了解較少，對長期治療的經(jīng)濟負擔存在顧慮。4.疾病認知評估：患者及家屬對腸瘺的病因、治療過程、護理要點及康復預后缺乏了解，存在認知誤區(qū)，如認為“瘺口無法愈合”“不能進食”等。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與腸瘺導致大量消化液丟失有關。2.感染與腸瘺引起腹腔感染、切口感染有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與消化液丟失、禁食水、攝入不足有關。4.疼痛與腹腔感染、手術切口刺激有關。5.焦慮與病情反復、對預后擔憂有關。6.知識缺乏與對腸瘺疾病知識及自我護理技能不了解有關。7.有皮膚完整性受損的風險與引流液刺激皮膚有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：（1）患者體液平衡得到糾正，血鉀、血鈉恢復至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L），尿量維持在30ml/h以上；（2）感染得到控制，體溫降至37.5℃以下，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復正常，C反應蛋白、降鈣素原下降；（3）疼痛評分降至3分以下（采用NRS評分法）；（4）患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療護理。2.長期目標（入院8-30天）：（1）腸瘺流量逐漸減少，瘺口逐漸縮小，最終愈合；（2）患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白升至35g/L以上，體重逐漸增加；（3）患者及家屬掌握腸瘺的自我護理知識和技能，能正確護理瘺口及引流管；（4）無皮膚完整性受損等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理計劃要點1.體液平衡維護：建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，根據(jù)引流液量、尿量、血生化結果調(diào)整補液種類和量，監(jiān)測生命體征、尿量、腹圍變化。2.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持引流管通暢，定期更換引流裝置，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素，觀察體溫、血常規(guī)及感染指標變化，必要時協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺引流。3.營養(yǎng)支持：早期予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，待病情穩(wěn)定后逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），根據(jù)患者耐受情況調(diào)整營養(yǎng)制劑種類和輸注速度，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。4.疼痛管理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法（如舒適體位、放松訓練）緩解疼痛。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，講解疾病相關知識和成功案例，緩解焦慮情緒，鼓勵患者積極配合治療。6.瘺口及皮膚護理：保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，使用皮膚保護劑，選擇合適的引流裝置，觀察瘺口及周圍皮膚情況。7.健康指導：向患者及家屬講解腸瘺的病因、治療過程、護理要點、飲食注意事項及康復訓練方法。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025-03-10至2025-03-16）1.體液平衡維護：患者入院時存在嚴重的水、電解質(zhì)紊亂，立即建立兩條外周靜脈通路，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，隨后予平衡鹽溶液、5%葡萄糖注射液、10%氯化鉀注射液、20%白蛋白等補液治療。每4小時監(jiān)測生命體征一次，每8小時監(jiān)測尿量一次，記錄24小時出入量。3月10日晚，患者尿量約20ml/h，遵醫(yī)囑加快補液速度，并予呋塞米20mg靜推，30分鐘后尿量增至40ml/h。3月11日復查血生化：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，較前有所改善，調(diào)整氯化鉀輸注濃度為0.3%，繼續(xù)補充白蛋白。3月13日血生化示血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，恢復至正常范圍，尿量維持在35-45ml/h，腹圍較入院時減少3-。2.感染控制：患者入院時體溫38.2℃，遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜滴q8h抗感染治療。妥善固定腹腔引流管，標記引流管長度，保持引流通暢，避免扭曲、受壓。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。3月11日引流液培養(yǎng)結果回報：大腸埃希菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，繼續(xù)原方案抗感染。3月12日患者體溫降至37.3℃，白細胞計數(shù)14.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，C反應蛋白95mg/L，降鈣素原1.5ng/ml，感染指標較前下降。3月14日患者出現(xiàn)引流液突然減少，伴腹脹加劇，考慮引流管堵塞，協(xié)助醫(yī)生在超聲引導下行腹腔穿刺，抽出淡黃色渾濁液體約500ml，重新置入引流管，術后引流液通暢，約600ml/天。3月16日體溫36.8℃，白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例72.5%，感染得到有效控制。3.營養(yǎng)支持：入院后立即予禁食水，行全胃腸外營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑予中心靜脈置管（右側頸內(nèi)靜脈），予ka文營養(yǎng)液（含碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)）1440ml持續(xù)靜滴24小時。每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），血糖控制在7.0-10.0mmol/L之間，未發(fā)生低血糖。3月13日復查白蛋白28.6g/L，較入院時升高3.3g/L，繼續(xù)予TPN支持，并增加氨基酸用量。4.疼痛管理：患者入院時疼痛NRS評分為7分，遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶50mg肌注q6h鎮(zhèn)痛治療。用藥后30分鐘評估疼痛，降至4分左右。同時協(xié)助患者取半坐臥位，減輕腹部張力，給予腹部熱敷（避開切口），緩解疼痛。3月12日患者疼痛評分降至3分，改為口服氨酚羥考酮片5mgq6h，疼痛控制良好。5.心理護理：患者入院后情緒低落，不愿與人交流。責任護士每日與患者溝通30分鐘以上，講解腸瘺的治療x和成功案例，告知患者目前治療方案的有效性。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。3月14日患者主動向護士詢問病情，情緒有所好轉(zhuǎn)，能配合各項治療護理操作。6.瘺口及皮膚護理：患者瘺口位于小腸吻合口處，引流液為淡黃色渾濁液體，含有消化酶，對皮膚刺激性強。每日用生理鹽水清潔瘺口周圍皮膚，待干后涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚，使用透明敷料覆蓋瘺口周圍，選擇合適的引流袋收集引流液，及時更換污染的敷料和引流袋。3月15日發(fā)現(xiàn)瘺口周圍皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，予增加皮膚清潔和保護頻率，涂抹皮膚保護粉，3天后皮膚發(fā)紅消退。（二）病情穩(wěn)定期護理（2025-03-17至2025-04-05）1.營養(yǎng)支持過渡：3月17日患者病情穩(wěn)定，瘺口流量降至400ml/天，遵醫(yī)囑開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)支持。予鼻飼管置入，先予5%葡萄糖注射液500ml緩慢滴注（20ml/h），觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。患者無明顯不適，3月18日予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型）500ml，以30ml/h的速度輸注，逐漸增加至800ml/天，輸注速度調(diào)至50ml/h。同時逐漸減少TPN用量，3月25日完全停用TPN，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3月30日復查白蛋白32.5g/L，體重增加至58kg。2.瘺口護理：隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的開始，瘺口流量略有增加（約500ml/天），繼續(xù)加強瘺口及皮膚護理。采用造口袋粘貼于瘺口周圍，準確測量瘺口大小，裁剪合適的造口袋底盤，確保粘貼緊密，防止引流液滲漏。每日更換造口袋一次，觀察瘺口黏膜情況，有無紅腫、出血。4月2日瘺口流量降至300ml/天，瘺口直徑縮小至1.0-。3.并發(fā)癥預防：（1）深靜脈血栓預防：患者長期臥床，予床上踝泵運動，每日3次，每次15分鐘；穿抗血栓壓力襪，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射qd。（2）肺部感染預防：協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，每日行霧化吸入2次（生理鹽水+氨溴索）。（3）口腔護理：每日予口腔護理2次，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。4.康復訓練：3月20日患者可在床上坐起，逐漸協(xié)助患者床邊站立，3月25日可在病房內(nèi)緩慢行走。根據(jù)患者體力情況，逐漸增加活動量，每日活動3-4次，每次15-30分鐘，促進胃腸功能恢復和體力恢復。5.健康指導：向患者及家屬講解腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項，如輸注速度、溫度、保存方法等；指導患者及家屬更換造口袋的方法，演示皮膚清潔和保護的步驟；告知患者飲食過渡的原則，待瘺口愈合后逐漸從流質(zhì)飲食過渡至半流質(zhì)飲食、軟食，避免辛辣、油膩、生冷食物。（三）瘺口愈合期護理（2025-04-06至2025-04-20）1.瘺口觀察與護理：4月6日瘺口流量降至200ml/天，瘺口直徑縮小至0.5-，周圍皮膚完好。繼續(xù)使用造口袋收集引流液，減少對瘺口的刺激。遵醫(yī)囑予生長抑素14肽3mg加入生理鹽水50ml中以5ml/h持續(xù)泵入，促進瘺口愈合。4月12日瘺口流量降至100ml/天以下，停用生長抑素。4月15日瘺口基本閉合，僅少量滲液，改為無菌敷料覆蓋。2.營養(yǎng)支持調(diào)整：4月8日患者開始嘗試經(jīng)口進食流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50ml，每日3次，觀察有無腹脹、腹痛、瘺口滲液增多等情況?；颊邿o不適，逐漸增加進食量和種類，4月12日過渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），4月18日過渡至軟食（饅頭、魚肉、蔬菜泥）。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐漸減量，4月15日完全停用腸內(nèi)營養(yǎng)，改為全經(jīng)口進食。3.復查評估：4月18日復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例68.5%，血紅蛋白125g/L；血生化：白蛋白36.8g/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉140mmol/L；腹部CT示：腹腔內(nèi)積液基本吸收，腸管擴張消失，吻合口周圍清晰。胃腸鏡檢查示：吻合口瘺口完全愈合，黏膜光滑，無充血水腫。4.出院指導：（1）飲食指導：繼續(xù)進食軟食，逐漸過渡至普通飲食，避免暴飲暴食，忌辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（2）活動指導：適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動和重體力勞動。（3）傷口護理：保持手術切口清潔干燥，若出現(xiàn)切口紅腫、滲液及時就醫(yī)。（4）復查指導：出院后1個月、3個月、6個月復查血常規(guī)、血生化、腹部CT，如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.體液平衡維護及時有效：入院初期準確評估患者的體液失衡情況，迅速建立靜脈通路，根據(jù)監(jiān)測結果及時調(diào)整補液方案，使患者的水、電解質(zhì)紊亂在短期內(nèi)得到糾正，為后續(xù)治療奠定了基礎。2.感染控制措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持引流管通暢，及時根據(jù)引流液培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素方案，有效控制了腹腔感染，避免了感染擴散導致的嚴重并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持過渡順利：早期給予全胃腸外營養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定后及時過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，遵循“由少到多、由慢到快、由稀到稠”的原則，患者耐受良好，營養(yǎng)狀況逐漸改善，促進了瘺口愈合。4.心理護理有效：通過與患者及家屬的充分溝通，講解疾病知識和成功案例，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足之處1.瘺口皮膚護理不夠及時：入院初期由于患者瘺口流量大，引流液對皮膚刺激強，雖然采取了皮膚保護措施，但仍出現(xiàn)了輕度皮膚發(fā)紅，說明在皮膚護理的頻率和方法上還有待改進。2.康復訓練啟動較晚：患者入院后因病情較重，康復訓練啟動時間較晚（3月20日才開始床上坐起），可能影響了患者胃腸功能恢復和體力恢復的速度。3.健康指導的深度和廣度不足：在病情穩(wěn)定期，對患者及家屬的健康指導多集中在飲食和瘺口護理方面，對疾病