瘢痕性結(jié)膜炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，48歲，農(nóng)民，因“雙眼異物感、燒灼感伴視力下降3個(gè)月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。10年前曾因“雙眼化學(xué)性燒傷”在外院行急診沖洗治療，此后未規(guī)律復(fù)查。本次入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠正常，二便通暢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼異物感，伴燒灼感，晨起時(shí)眼部分泌物增多，呈黏液膿性，自行購(gòu)買“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后癥狀無明顯緩解。1個(gè)月前出現(xiàn)雙眼干澀、畏光，視力逐漸下降，視物模糊，尤其在強(qiáng)光下癥狀加重。1周前上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)雙眼刺痛，眼瞼痙攣，無法長(zhǎng)時(shí)間睜眼，遂來我院就診。門診以“雙眼瘢痕性結(jié)膜炎”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：10年前因“雙眼化學(xué)性燒傷”行急診沖洗治療，具體治療過程不詳，術(shù)后未遵醫(yī)囑規(guī)律復(fù)查。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。個(gè)人史：長(zhǎng)期從事農(nóng)田勞作，經(jīng)常暴露于風(fēng)沙、灰塵環(huán)境中，眼部防護(hù)意識(shí)薄弱。無吸煙、飲酒史，無特殊飲食偏好。家族史：否認(rèn)家族遺傳性眼部疾病史。（四）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。2.眼部評(píng)估：（1）視力檢查：裸眼視力右眼0.3，左眼0.2；矯正視力右眼0.5，左眼0.4。（2）眼壓檢查：右眼16mmHg，左眼15mmHg（正常范圍10-21mmHg）。（3）眼瞼檢查：雙眼眼瞼輕度水腫，瞼緣充血、肥厚，睫毛根部可見少量鱗屑，右眼上瞼輕度內(nèi)翻，3-5根睫毛倒睫，刺激角膜上皮。（4）結(jié)膜檢查：雙眼球結(jié)膜充血（+++），瞼結(jié)膜彌漫性充血、水腫，可見大量濾泡增生及瘢痕組織形成，尤以瞼板上緣明顯，瞼結(jié)膜表面粗糙，呈天鵝絨樣改變。右眼穹窿結(jié)膜變淺，結(jié)膜囊變窄，左眼穹窿結(jié)膜尚存在，但可見散在瘢痕條索。（5）角膜檢查：雙眼角膜上皮彌漫性點(diǎn)狀缺損，熒光素鈉染色（+），角膜基質(zhì)輕度水腫，透明度下降，未見明顯潰瘍及穿孔。（6）淚道檢查：雙眼淚點(diǎn)位置正常，淚道沖洗通暢，無膿性分泌物溢出。（7）其他：雙眼眼球運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。（五）輔助檢查1.結(jié)膜刮片檢查：取雙眼瞼結(jié)膜刮取物涂片，革蘭染色后顯微鏡下觀察，可見大量中性粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌及衣原體包涵體。2.淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常范圍≥10mm/5min），提示雙眼淚液分泌減少。3.淚膜破裂時(shí)間（BUT）：右眼4秒，左眼3秒（正常范圍≥10秒），提示雙眼淚膜不穩(wěn)定。4.角膜地形圖檢查：雙眼角膜表面規(guī)則性下降，散光度數(shù)右眼1.50D，左眼1.75D。5.眼部B超檢查：雙眼玻璃體未見明顯混濁，視網(wǎng)膜在位，視神經(jīng)回聲正常。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者雙眼視力下降，存在眼痛、異物感、燒灼感、畏光等癥狀，影響日常生活和睡眠。淚液分泌減少、淚膜不穩(wěn)定，導(dǎo)致眼干癥狀明顯。右眼上瞼內(nèi)翻倒睫，可能進(jìn)一步加重角膜損傷。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因視力下降、眼部不適癥狀明顯，擔(dān)心病情x及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒緊張、失眠、反復(fù)詢問病情。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，子女在外務(wù)工，主要由配偶照顧。對(duì)瘢痕性結(jié)膜炎的疾病知識(shí)缺乏，自我護(hù)理能力較差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與結(jié)膜炎癥刺激、角膜上皮損傷有關(guān)。2.感知紊亂：視力下降，與結(jié)膜瘢痕形成、角膜水腫有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后、眼部不適有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏瘢痕性結(jié)膜炎的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及自我護(hù)理方法。5.有角膜感染的風(fēng)險(xiǎn)：與角膜上皮缺損、結(jié)膜炎癥有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與眼部疼痛、畏光有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者眼部疼痛、異物感、燒灼感等不適癥狀在入院1周內(nèi)明顯緩解，2周內(nèi)基本消失。2.患者視力穩(wěn)定或有所改善，矯正視力在出院時(shí)達(dá)到右眼0.6，左眼0.5以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬掌握瘢痕性結(jié)膜炎的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及自我護(hù)理方法，能夠正確進(jìn)行眼部護(hù)理。5.患者住院期間無角膜感染等并發(fā)癥發(fā)生。6.患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.眼部癥狀護(hù)理：保持眼部清潔，及時(shí)清除眼部分泌物；遵醫(yī)囑給予冷敷或熱敷，緩解眼部不適；指導(dǎo)患者正確佩戴防護(hù)眼鏡，避免強(qiáng)光刺激和異物進(jìn)入。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予眼藥水和眼藥膏，指導(dǎo)患者正確的用藥方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。3.病情觀察：密切觀察患者視力、眼壓、結(jié)膜充血、角膜上皮修復(fù)情況及眼部分泌物變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，緩解患者的焦慮情緒。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解瘢痕性結(jié)膜炎的病因、誘因、預(yù)防措施及自我護(hù)理方法，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息，避免眼部過度疲勞。6.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）眼部癥狀護(hù)理干預(yù)1.眼部清潔：每日早晚協(xié)助患者用無菌生理鹽水棉球輕柔擦拭眼部分泌物，從內(nèi)眥向外眥方向擦拭，避免交叉感染。擦拭過程中動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦眼瞼和結(jié)膜，防止加重結(jié)膜損傷。擦拭后囑患者閉眼休息5-10分鐘。2.冷敷與熱敷：入院前3天，患者眼部充血、水腫明顯，給予雙眼冷敷，每次15-20分鐘，每日3次。冷敷可使眼部血管收縮，減輕充血和水腫，緩解眼部燒灼感和疼痛。3天后患者眼部充血、水腫有所減輕，改為熱敷，每次15-20分鐘，每日2次。熱敷可促進(jìn)眼部血液循環(huán)，改善瞼板腺功能，緩解眼部干澀癥狀。熱敷時(shí)溫度控制在40-45℃，避免溫度過高燙傷眼部皮膚。3.防護(hù)措施：為患者提供深色防護(hù)眼鏡，指導(dǎo)患者在外出或接觸強(qiáng)光時(shí)佩戴，避免強(qiáng)光刺激眼睛，加重畏光和眼瞼痙攣癥狀。告知患者在進(jìn)行農(nóng)田勞作等可能有異物進(jìn)入眼部的活動(dòng)時(shí)，務(wù)必佩戴防護(hù)眼鏡，加強(qiáng)眼部防護(hù)。4.倒睫護(hù)理：患者右眼存在3-5根倒睫，刺激角膜上皮。每日用無菌鑷子輕柔拔除倒睫，拔除后用抗生素眼藥水滴眼，預(yù)防感染。告知患者倒睫拔除后可能會(huì)再次生長(zhǎng)，如出現(xiàn)眼部不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，與醫(yī)生溝通，評(píng)估患者是否適合行倒睫矯正術(shù)，待炎癥控制后擇期手術(shù)治療。（二）用藥護(hù)理干預(yù)患者入院后遵醫(yī)囑給予以下藥物治療，護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥護(hù)理：1.妥布霉素滴眼液：每日4次，每次1滴。用于預(yù)防和控制結(jié)膜炎癥感染。指導(dǎo)患者用藥前洗凈雙手，頭后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上。滴藥后閉眼1-2分鐘，同時(shí)用手指按壓內(nèi)眥部，減少藥物經(jīng)鼻淚管吸收，降低全身不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.氟米龍滴眼液：每日4次，每次1滴。用于減輕結(jié)膜炎癥反應(yīng)和角膜水腫。告知患者該藥物為糖皮質(zhì)激素滴眼液，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用，不可自行增減劑量或停藥，以免引起眼壓升高、白內(nèi)障等不良反應(yīng)。用藥期間定期監(jiān)測(cè)眼壓，每周測(cè)量1次眼壓。3.玻璃酸鈉滴眼液：每日6次，每次1滴。用于補(bǔ)充淚液，緩解眼部干澀癥狀。指導(dǎo)患者該藥物為人工淚液，可根據(jù)眼部干澀情況適當(dāng)增加使用頻率，但每日不超過8次。4.重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液：每日4次，每次1滴。用于促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。告知患者該藥物需冷藏保存，使用前從冰箱取出，室溫放置片刻后再使用，避免藥液過涼刺激眼睛。5.紅霉素眼膏：每晚睡前1次。用于預(yù)防夜間眼部感染，保持眼部濕潤(rùn)。指導(dǎo)患者睡前洗凈雙手，用無菌玻璃棒蘸取少量眼膏，輕輕涂于下結(jié)膜囊內(nèi)，涂藥后閉眼休息。用藥過程中，密切觀察患者眼部癥狀改善情況及藥物不良反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)眼壓升高（眼部脹痛、頭痛、視力模糊加重）、眼部過敏反應(yīng)（眼部瘙癢、結(jié)膜充血加重）等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。（三）病情觀察干預(yù)建立詳細(xì)的病情觀察記錄單，對(duì)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和記錄：1.視力監(jiān)測(cè)：每日早晚各測(cè)量1次裸眼視力和矯正視力，記錄視力變化情況。入院第1天裸眼視力右眼0.3，左眼0.2；矯正視力右眼0.5，左眼0.4。入院第3天裸眼視力右眼0.3，左眼0.2+；矯正視力右眼0.5+，左眼0.4。入院第7天裸眼視力右眼0.4，左眼0.3；矯正視力右眼0.6，左眼0.5。入院第14天裸眼視力右眼0.5，左眼0.4；矯正視力右眼0.7，左眼0.6。2.眼壓監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量2次眼壓，入院第1天眼壓右眼16mmHg，左眼15mmHg；入院第7天眼壓右眼17mmHg，左眼16mmHg；入院第14天眼壓右眼16mmHg，左眼15mmHg，眼壓均在正常范圍內(nèi)。3.結(jié)膜與角膜觀察：每日用裂隙燈顯微鏡觀察患者結(jié)膜充血、濾泡增生、瘢痕組織變化及角膜上皮修復(fù)情況。入院第1天雙眼球結(jié)膜充血（+++），瞼結(jié)膜濾泡增生及瘢痕明顯，角膜上皮彌漫性點(diǎn)狀缺損，熒光素鈉染色（+）。入院第3天雙眼球結(jié)膜充血（++），瞼結(jié)膜濾泡增生有所減少，角膜上皮點(diǎn)狀缺損較前減少，熒光素鈉染色（±）。入院第7天雙眼球結(jié)膜充血（+），瞼結(jié)膜瘢痕組織無明顯變化，角膜上皮基本修復(fù)，熒光素鈉染色（-）。入院第14天雙眼球結(jié)膜充血基本消退，瞼結(jié)膜瘢痕組織穩(wěn)定，角膜透明度較前改善。4.眼部分泌物觀察：觀察眼部分泌物的顏色、性質(zhì)和量。入院第1天眼部分泌物較多，呈黏液膿性；入院第3天分泌物明顯減少，呈黏液性；入院第7天分泌物基本消失。5.全身情況觀察：觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，以及有無發(fā)熱、乏力等全身癥狀?；颊咦≡浩陂g生命體征平穩(wěn)，無全身不適癥狀。通過密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。如入院第5天，患者訴右眼眼部脹痛，測(cè)量眼壓右眼19mmHg，左眼16mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生考慮可能與氟米龍滴眼液使用有關(guān)，將氟米龍滴眼液劑量調(diào)整為每日3次，3天后患者眼部脹痛癥狀緩解，眼壓恢復(fù)正常。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.建立信任關(guān)系：護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，關(guān)心患者的病情和生活需求，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，用溫和、親切的語言給予患者安慰和鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。2.疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)講解瘢痕性結(jié)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果和治療措施的目的，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕對(duì)疾病的陌生感和恐懼感。告知患者瘢痕性結(jié)膜炎雖然治療周期較長(zhǎng)，但通過積極治療和護(hù)理，病情可以得到有效控制，視力可以保持穩(wěn)定或有所改善。3.心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮情緒，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，引導(dǎo)患者正確看待疾病，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹成功治愈的病例，讓患者從中獲得鼓勵(lì)和啟發(fā)。4.家庭支持：與患者配偶溝通，告知其患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)配偶多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持和精神安慰。指導(dǎo)配偶協(xié)助患者進(jìn)行眼部護(hù)理和日常生活照料，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。通過心理護(hù)理干預(yù)，患者的焦慮情緒逐漸緩解，入院第7天患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，積極配合治療和護(hù)理。（五）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放瘢痕性結(jié)膜炎健康宣教手冊(cè)，詳細(xì)講解疾病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。告知患者瘢痕性結(jié)膜炎多由眼部外傷、慢性炎癥等引起，長(zhǎng)期暴露于風(fēng)沙、灰塵環(huán)境中會(huì)加重病情。指導(dǎo)患者注意眼部防護(hù)，避免眼部外傷和感染。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后需繼續(xù)使用的藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確儲(chǔ)存藥物，如重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液需冷藏保存。告知患者用藥過程中如出現(xiàn)眼部不適、視力變化等情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。3.眼部護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持眼部清潔，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。告知患者正確的眼部清潔方法，如用無菌生理鹽水或溫開水擦拭眼部分泌物。指導(dǎo)患者合理使用人工淚液，緩解眼部干澀癥狀。告知患者避免長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品，避免眼部過度疲勞。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，多食用富含維生素A、維生素C、維生素E的食物，如胡蘿卜、菠菜、橙子、獼猴桃、堅(jiān)果等，有助于角膜上皮的修復(fù)和眼部組織的恢復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重眼部炎癥。5.作息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，保證充足的睡眠，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，避免熬夜。睡眠時(shí)可適當(dāng)抬高頭部，減輕眼部水腫。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、結(jié)膜及角膜情況等。如出現(xiàn)眼部不適癥狀加重，及時(shí)到醫(yī)院就診。（六）睡眠護(hù)理干預(yù)1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。2.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免觀看刺激性電視節(jié)目和書籍。協(xié)助患者做好眼部護(hù)理，如涂抹紅霉素眼膏，緩解眼部不適。3.疼痛管理：如患者睡前眼部疼痛明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，緩解疼痛癥狀，保證患者睡眠質(zhì)量。通過睡眠護(hù)理干預(yù)，患者的睡眠質(zhì)量逐漸改善，入院第3天患者每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，入院第7天每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院14天，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，取得了較好的護(hù)理成效：1.眼部癥狀明顯改善：患者雙眼異物感、燒灼感、畏光、刺痛等不適癥狀基本消失，眼部分泌物消失，眼瞼水腫消退，右眼上瞼內(nèi)翻倒睫暫時(shí)得到控制。2.視力有所改善：裸眼視力右眼由0.3提高到0.5，左眼由0.2提高到0.4；矯正視力右眼由0.5提高到0.7，左眼由0.4提高到0.6。3.心理狀態(tài)良好：患者焦慮情緒得到緩解，能夠正確看待疾病，積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的預(yù)后充滿信心。4.無并發(fā)癥發(fā)生：患者住院期間無角膜感染、眼壓升高等并發(fā)癥發(fā)生。5.自我護(hù)理能力提高：患者及家屬掌握了瘢痕性結(jié)膜炎的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及自我護(hù)理方法，能夠正確進(jìn)行眼部護(hù)理和用藥。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.健康教育深度不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對(duì)患者的個(gè)體差異考慮不足，健康指導(dǎo)內(nèi)容不夠個(gè)性化。如患者長(zhǎng)期從事農(nóng)田勞作，對(duì)眼部防護(hù)的具體措施了解不夠詳細(xì)，未能針對(duì)其職業(yè)特點(diǎn)制定更加具體的防護(hù)方案。2.心理護(hù)理的持續(xù)性有待加強(qiáng)：在患者住院初期，心理護(hù)理措施較為到位，但在患者病情好轉(zhuǎn)后，對(duì)患者的心理狀態(tài)關(guān)注有所減少，未能持續(xù)進(jìn)行心理評(píng)估和疏導(dǎo)。3.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在觀察患者角膜上皮修復(fù)情況時(shí)，主要依靠裂隙燈顯微鏡檢查，對(duì)患者主觀感受的詢問不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者角膜上皮修復(fù)過程中的細(xì)微不適。4.與醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠緊密：在患者出現(xiàn)眼壓輕微