肺癌圍手術期的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，退休教師，因“反復咳嗽伴痰中帶血2月余”于2025年3月10日入院。患者既往有吸煙史30年，平均每日20支，已戒煙5年；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術外傷史。患者育有1子1女，均體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，對疾病治療信心較強。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，夜間及晨起時咳嗽明顯，偶有白色黏痰，痰中帶少量鮮紅色血絲，無發(fā)熱、胸痛、胸悶、氣促等不適。自行服用“止咳糖漿”后癥狀無明顯緩解，咳嗽逐漸加重，痰中帶血量較前增多，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診。行胸部CT檢查提示：右肺上葉尖段見一大小約3.5-×2.8-的軟組織密度腫塊影，邊界欠清，可見毛刺征，鄰近胸膜牽拉征陽性，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結。為求進一步診治，轉診至我院，門診以“右肺上葉占位性病變（肺癌可能性大）”收入我科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，右肺上葉叩診呈輕度濁音，聽診右肺上葉呼吸音較左側減弱，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L；生化檢查：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，總蛋白68g/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學檢查：胸部增強CT（2025年3月8日，外院）：右肺上葉尖段見一大小約3.5-×2.8-的軟組織密度腫塊影，增強掃描呈不均勻強化，邊界欠清，可見毛刺征及胸膜牽拉征，右肺上葉支氣管開口略變窄，雙肺野未見明顯轉移灶，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結，心影大小形態(tài)正常，心包無積液，雙側胸腔無積液。我院胸部CT復查（2025年3月11日）結果與外院基本一致。3.支氣管鏡檢查（2025年3月12日）：右肺上葉尖段支氣管黏膜充血水腫，管腔狹窄，于狹窄處取組織3塊送病理檢查，病理結果提示：（右肺上葉尖段）鱗狀細胞癌，中分化。4.心電圖檢查（2025年3月10日）：竇性心律，大致正常心電圖。5.肺功能檢查（2025年3月13日）：用力肺活量（FVC）3.2L，占預計值85%；第一秒用力呼氣量（FEV?）2.5L，占預計值80%；FEV?/FVC78%，肺彌散功能正常。6.心臟彩超檢查（2025年3月14日）：左心室射血分數(shù)65%，各房室大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜未見明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結果，目前診斷為：1.右肺上葉鱗狀細胞癌（T2aN0M0，ⅡA期）；2.高血壓病2級（很高危組）。患者目前無手術禁忌證，擬于2025年3月18日行“胸腔鏡下右肺上葉切除術+縱隔淋巴結清掃術”。護理評估：患者存在的主要護理問題包括：1.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術治療效果及預后不確定有關；2.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、呼吸道分泌物潴留有關；3.氣體交換受損的風險：與手術切除部分肺組織、肺功能下降有關；4.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關；5.知識缺乏：缺乏肺癌圍手術期護理相關知識。二、護理計劃與目標（一）護理診斷與護理目標1.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術治療效果及預后不確定有關。護理目標：患者入院至術前焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。2.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、呼吸道分泌物潴留有關。護理目標：患者術后未發(fā)生肺部感染、切口感染等感染性并發(fā)癥。3.氣體交換受損的風險：與手術切除部分肺組織、肺功能下降有關。護理目標：患者術后呼吸功能維持穩(wěn)定，無呼吸困難、缺氧等表現(xiàn)，血氧飽和度維持在95%以上。4.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。護理目標：患者術后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。5.知識缺乏：缺乏肺癌圍手術期護理相關知識。護理目標：患者及家屬掌握肺癌圍手術期的相關護理知識，能正確配合各項護理操作。（二）具體護理計劃1.術前護理計劃：（1）心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴求，向患者及家屬詳細講解疾病的相關知識、手術的必要性、手術方式、手術過程及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應對措施，介紹科室同類手術的成功案例，增強患者的治療信心，緩解焦慮情緒。（2）呼吸道準備：指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練，方法為：患者取坐位或半臥位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出；指導患者進行腹式呼吸訓練，每日3次，每次10-15分鐘；給予霧化吸入治療，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，稀釋痰液，促進痰液排出；戒煙，告知患者吸煙對手術及術后恢復的不良影響。（3）術前檢查與準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、肺功能、心臟彩超等，密切關注檢查結果，如有異常及時報告醫(yī)生；術前1日備皮（胸部、腋窩及會陰部），更換清潔病號服；術前12小時禁食，4小時禁飲；術前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道；術前30分鐘肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。（4）血壓監(jiān)測與控制：密切監(jiān)測患者血壓變化，每日測量血壓4次，遵醫(yī)囑按時給予降壓藥物，確保血壓控制在140/90mmHg以下，為手術做好準備。2.術后護理計劃：（1）病情觀察：術后返回病房，密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘測量1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時測量1次；觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況；觀察手術切口有無滲血、滲液，切口敷料是否干燥、整潔，如有滲血、滲液及時更換敷料；觀察胸腔閉式引流管的引流情況，包括引流液的顏色、性質(zhì)、量，引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、脫落等情況。（2）呼吸道護理：術后協(xié)助患者取半臥位，有利于呼吸和引流；指導患者進行有效咳嗽、咳痰，每2-3小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，促進痰液排出；繼續(xù)給予霧化吸入治療，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日3次，稀釋痰液；必要時給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免吸痰時間過長，防止損傷呼吸道黏膜。（3）胸腔閉式引流管護理：保持胸腔閉式引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、脫落；定期擠壓引流管，防止血凝塊堵塞；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，術后24小時內(nèi)引流液量一般不超過500ml，顏色由鮮紅色逐漸轉為淡紅色，若引流液量突然增多或顏色持續(xù)鮮紅，應及時報告醫(yī)生；記錄引流液的量，每日更換引流瓶，嚴格執(zhí)行無菌操作；當引流液量明顯減少，顏色變淡，患者無呼吸困難、胸悶等不適，胸部X線檢查提示肺復張良好時，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管。（4）疼痛護理：評估患者術后疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日評估4次，必要時隨時評估；根據(jù)疼痛評分給予相應的鎮(zhèn)痛措施，疼痛評分3-5分時，給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服；疼痛評分6-10分時，遵醫(yī)囑給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡5-10mg肌肉注射或芬太尼透皮貼劑外用；同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如放松療法、音樂療法等，緩解患者疼痛。（5）營養(yǎng)支持：術后待患者胃腸功能恢復，肛門排氣后，開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食；飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復方氨基酸、脂肪乳、維生素等，保證患者的營養(yǎng)需求。（6）康復指導：術后早期鼓勵患者床上活動，如四肢屈伸、翻身等，術后第1日可協(xié)助患者坐起，術后第2日可協(xié)助患者床邊站立，逐漸增加活動量；指導患者進行肺功能鍛煉，如吹氣球、使用肺功能鍛煉器等，促進肺功能恢復；告知患者術后避免劇烈運動、咳嗽用力過猛等，防止切口裂開或肺出血。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預患者于2025年3月10日入院，入院后責任護士首先向患者及家屬進行入院宣教，包括科室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士等，使患者及家屬盡快熟悉環(huán)境。針對患者的焦慮情緒，責任護士每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂，向患者詳細講解肺癌的治療x、手術的安全性及科室的醫(yī)療技術水平，并介紹了2例同類手術成功的患者與該患者進行交流，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護理。在呼吸道準備方面，責任護士從入院第1日開始指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練和腹式呼吸訓練。起初患者咳嗽無力，不能有效咳出痰液，責任護士親自示范，手把手教患者正確的咳嗽、咳痰方法，強調(diào)深吸氣后屏氣再用力咳嗽的重要性。經(jīng)過3天的訓練，患者能熟練掌握有效咳嗽、咳痰技巧。同時給予霧化吸入治療，每日2次，患者痰液逐漸變得稀薄，易于咳出?；颊呷朐呵耙呀錈?年，責任護士再次強調(diào)戒煙的重要性，告知患者避免接觸二手煙及其他刺激性氣體。術前檢查方面，責任護士協(xié)助患者完成了各項術前檢查，檢查結果回報后及時報告醫(yī)生。其中腫瘤標志物CEA和CYFRA21-1略高于正常范圍，醫(yī)生考慮與腫瘤有關，已向患者及家屬告知。肺功能檢查結果顯示患者肺功能基本正常，能夠耐受手術。血壓監(jiān)測方面，患者入院后血壓波動在140-150/80-90mmHg之間，責任護士遵醫(yī)囑按時給予硝苯地平緩釋片20mgbid口服，并每日測量血壓4次，記錄血壓變化情況。通過調(diào)整飲食和生活習慣，患者血壓逐漸控制在140/90mmHg以下。術前1日，責任護士為患者進行備皮，備皮范圍包括胸部、腋窩及會陰部，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。指導患者進行個人衛(wèi)生清潔，如洗澡、更換清潔病號服。術前晚給予肥皂水灌腸，患者配合良好。術前12小時禁食，4小時禁飲，責任護士向患者及家屬解釋禁食禁飲的目的，患者表示理解并遵守。術前30分鐘，責任護士遵醫(yī)囑為患者肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，隨后協(xié)助患者平臥于手術推車上，由手術室護士接往手術室。（二）術中配合與護理患者于2025年3月18日上午9時進入手術室，手術室護士熱情接待患者，核對患者信息無誤后，協(xié)助患者平臥于手術臺上，建立靜脈通路，給予靜脈補液。麻醉醫(yī)生為患者進行全身麻醉，麻醉過程順利。手術開始后，巡回護士密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，及時調(diào)整輸液速度，保證手術過程中患者的循環(huán)穩(wěn)定。器械護士熟練配合手術醫(yī)生進行操作，傳遞手術器械準確、及時，確保手術順利進行。手術過程中患者生命體征平穩(wěn)，無特殊情況發(fā)生。手術于下午1時30分結束，歷時4.5小時，手術方式為“胸腔鏡下右肺上葉切除術+縱隔淋巴結清掃術”，術中出血量約150ml，未輸血。術后患者被送至麻醉復蘇室進行復蘇。（三）術后護理過程與干預1.病情觀察：下午2時30分，患者從麻醉復蘇室返回病房，神志清楚，生命體征：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（鼻導管吸氧3L/min）。責任護士立即為患者連接心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量1次。術后2小時，患者生命體征平穩(wěn)，改為每1小時測量1次。觀察患者手術切口敷料干燥，無滲血、滲液。胸腔閉式引流管通暢，引流液為鮮紅色，術后1小時引流量約50ml，術后2小時引流量約30ml?；颊咭庾R狀態(tài)良好，面色紅潤，皮膚溫度正常，末梢循環(huán)良好。術后第1日，患者體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度97%（鼻導管吸氧2L/min）。胸腔閉式引流液顏色轉為淡紅色，24小時引流量約200ml。責任護士繼續(xù)密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)患者痰液較多，不易咳出，立即給予協(xié)助翻身、拍背，并指導患者進行有效咳嗽、咳痰。術后第2日，患者體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)，胸腔閉式引流液24小時引流量約80ml，顏色進一步變淡?；颊呔駹顟B(tài)良好，已能自行坐起。術后第3日，患者胸腔閉式引流液24小時引流量約30ml，胸部X線檢查提示右肺復張良好，無胸腔積液。遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管，拔除后觀察患者無呼吸困難、胸悶等不適。2.呼吸道護理：患者術后返回病房后，責任護士協(xié)助患者取半臥位，床頭抬高30°-45°，有利于呼吸和胸腔引流。術后每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，促進痰液排出。術后第1日，患者痰液黏稠，不易咳出，責任護士增加霧化吸入次數(shù)至每日3次，霧化后及時協(xié)助患者咳嗽、咳痰，患者逐漸能咳出痰液。術后第2日，患者痰液明顯減少，咳嗽有力。3.胸腔閉式引流管護理：術后責任護士妥善固定胸腔閉式引流管，避免引流管扭曲、受壓、脫落。引流瓶低于患者胸腔平面60-100-，防止引流液逆流引起感染。定期擠壓引流管，每1-2小時擠壓1次，擠壓時雙手握住引流管距切口10-15-處，雙手前后相接，前面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，后面的手握住引流管向下擠壓，然后前面的手松開，促進引流管通暢。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術后第3日，患者引流液量明顯減少，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管，拔除時協(xié)助患者取半臥位，囑患者深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋傷口，膠布固定。拔除后觀察患者傷口有無滲血、滲液，患者有無呼吸困難、胸悶等不適。4.疼痛護理：患者術后返回病房后，責任護士采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術后1小時疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg肌肉注射。30分鐘后再次評估疼痛評分，降至3分。術后第1日，患者疼痛評分為4分，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，2小時后疼痛評分降至2分。術后第2日，患者疼痛評分為2分，未給予鎮(zhèn)痛藥物，采取放松療法和音樂療法緩解疼痛。術后第3日，患者疼痛評分降至1分，無明顯疼痛不適。5.營養(yǎng)支持：患者術后第1日上午肛門排氣，責任護士首先給予患者米湯少量口服，觀察患者無腹脹、腹痛等不適。下午給予菜湯、藕粉等流質(zhì)飲食，患者進食良好。術后第2日，給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等。術后第3日，過渡到軟食，如面條、饅頭等。術后第4日，改為普通飲食，責任護士指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如魚肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等，患者食欲良好，每日進食量逐漸增加。6.康復指導：術后第1日，責任護士鼓勵患者床上活動，協(xié)助患者進行四肢屈伸、翻身等動作，每2小時1次。術后第2日，協(xié)助患者坐起，在床邊站立5-10分鐘，患者無頭暈、乏力等不適。術后第3日，協(xié)助患者在病房內(nèi)行走，每次行走10-15分鐘，每日2次。術后第4日，患者可自行在病房內(nèi)行走，行走時間逐漸延長。同時指導患者進行肺功能鍛煉，如吹氣球，每日3次，每次10-15分鐘，患者積極配合，肺功能逐漸恢復。（四）術后并發(fā)癥的預防與護理1.肺部感染：為預防肺部感染，責任護士加強呼吸道護理，指導患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，給予霧化吸入，保持呼吸道通暢。術后監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量，定期復查血常規(guī)?；颊咝g后體溫最高為37.2℃，無發(fā)熱，痰液為白色黏痰，無膿性痰，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均在正常范圍，未發(fā)生肺部感染。2.切口感染：保持手術切口敷料干燥、整潔，每日觀察切口有無紅腫、滲血、滲液，定期更換切口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。患者術后切口敷料干燥，無紅腫、滲血、滲液，切口愈合良好，未發(fā)生切口感染。3.肺不張：鼓勵患者早期活動，進行有效咳嗽、咳痰和肺功能鍛煉，促進肺復張。術后定期復查胸部X線檢查，觀察肺復張情況?；颊咝g后胸部X線檢查提示肺復張良好，未發(fā)生肺不張。4.心律失常：密切監(jiān)測患者心率、心律變化，術后給予心電監(jiān)護，觀察有無心律失常的發(fā)生?；颊咝g后心率、心律平穩(wěn)，未發(fā)生心律失常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，責任護士通過與患者及家屬的充分溝通，詳細講解疾病知識和手術相關信息，介紹成功案例，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護理。在整個護理過程中，責任護士始終關注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持，促進了患者的身心康復。2.呼吸道護理有效：術前加強呼吸道準備，指導患者進行有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸訓練，給予霧化吸入，為術后呼吸道護理奠定了良好的基礎。術后通過協(xié)助患者翻身、拍背、霧化吸入、指導有效咳嗽等措施，保持了呼吸道通暢，患者未發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，肺功能恢復良好。3.疼痛管理規(guī)范：采用數(shù)字疼痛評分法定期評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應的鎮(zhèn)痛措施，同時結合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患者術后疼痛，提高了患者的舒適度，促進了患者的早期活動