肺癌免疫治療的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“咳嗽伴痰中帶血2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶有少量白色黏痰，痰中帶血絲，量約1-2ml/日，無胸痛、胸悶、發(fā)熱、盜汗等不適。自行服用“止咳糖漿”后癥狀無緩解，1周前咳嗽頻率增加，痰中帶血量較前增多，遂至我院就診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙40年，20支/日，已戒煙5年，少量飲酒史30年，已戒酒3年。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重65kg，體重x21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音。左肺上葉可聞及少量濕性啰音，右肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化全項：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（2025年3月8日）示：左肺上葉尖段可見一大小約3.5-×2.8-的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，可見毛刺征及胸膜牽拉征，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；左肺門及縱隔內(nèi)（4R、5區(qū)）可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.5-；雙肺內(nèi)未見其他明顯結(jié)節(jié)影，雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。頭顱MRI及全身骨掃描未見明顯轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：于2025年3月9日行CT引導(dǎo)下左肺上葉腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示：（左肺上葉）非小細(xì)胞肺癌，鱗癌分化；免疫組化：PD-L1表達(dá)陽性（TPS評分50%），CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），Ki-67x約40%。（四）疾病診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果，診斷為：1.左肺上葉鱗癌（cT2bN2M0ⅢB期）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。（五）治療方案選擇患者為*局部晚期非小細(xì)胞肺癌，PD-L1表達(dá)陽性（TPS50%），經(jīng)多學(xué)科會診后，決定采用免疫治療聯(lián)合同步放化療的治療方案。具體方案：帕博利珠單抗200mgivgttq3w，共6個周期，同步行胸部放療（總劑量60Gy/30f，5次/周）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題評估通過對患者入院后的全面評估，確定存在以下主要護(hù)理問題：1.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及放療引起的*局部組織損傷有關(guān)；2.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、治療方案不了解及擔(dān)心治療副作用有關(guān)；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險，與腫瘤消耗、放療后食欲下降及可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)有關(guān)；4.有感染的風(fēng)險：與免疫治療導(dǎo)致免疫功能紊亂、放療引起黏膜損傷有關(guān)；5.皮膚黏膜完整性受損的風(fēng)險：與放療引起的放射性皮膚損傷有關(guān)；6.知識缺乏：缺乏肺癌免疫治療及放療相關(guān)的知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度控制在NRS評分≤3分，舒適度提高；2.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理；3.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上；4.患者治療期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)指標(biāo)正常；5.患者放射性皮膚損傷控制在Ⅰ級以內(nèi)，無皮膚破損及感染；6.患者及家屬掌握肺癌免疫治療及放療的相關(guān)知識，能正確識別和應(yīng)對常見副作用。（三）具體護(hù)理計劃1.疼痛護(hù)理計劃：采用NRS評分法每日評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等。2.心理護(hù)理計劃：主動與患者及家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系；向患者及家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識、治療方案及預(yù)期效果；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，及時給予心理疏導(dǎo)；邀請治療成功的患者分享經(jīng)驗，增強(qiáng)患者治療信心。3.營養(yǎng)支持護(hù)理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃；指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)；若患者出現(xiàn)食欲下降或胃腸道反應(yīng)，及時給予對癥處理，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。4.感染預(yù)防護(hù)理計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生；保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒；密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及感染相關(guān)癥狀；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔；避免患者去人群密集的場所，預(yù)防交叉感染。5.皮膚護(hù)理計劃：向患者及家屬講解放射性皮膚損傷的相關(guān)知識及預(yù)防措施；放療前協(xié)助患者清潔放療區(qū)域皮膚，避免使用刺激性護(hù)膚品；放療期間每日觀察放療區(qū)域皮膚情況，根據(jù)皮膚反應(yīng)程度給予相應(yīng)的護(hù)理；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦放療區(qū)域皮膚。6.健康宣教計劃：制定肺癌免疫治療及放療相關(guān)的健康宣教資料；采用口頭講解、圖文并茂、視頻演示等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教；定期組織患者及家屬參加健康講座，解答其疑問；指導(dǎo)患者及家屬正確記錄治療期間的身體狀況，如有異常及時就醫(yī)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時主訴左胸部輕度疼痛，NRS評分2分。護(hù)理人員每日早晚各評估一次疼痛情況，并記錄于疼痛護(hù)理單。指導(dǎo)患者采用深呼吸、緩慢放松等放松訓(xùn)練方法，每日3次，每次15分鐘。同時，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。治療第2周，患者因放療開始出現(xiàn)左胸部疼痛加重，NRS評分升至4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h。用藥后30分鐘評估疼痛情況，NRS評分降至2分。護(hù)理人員密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療第4周，患者疼痛再次加重，NRS評分5分，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，給予鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h，用藥后疼痛控制在NRS評分2-3分。期間，護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確服用緩釋片，告知其不可掰開、咀嚼或研磨，如需調(diào)整劑量需遵醫(yī)囑。同時，繼續(xù)鼓勵患者采用音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛措施，患者疼痛控制效果良好。（二）心理護(hù)理干預(yù)患者入院初期表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心治療效果及副作用，夜間睡眠質(zhì)量差。護(hù)理人員主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持。向患者及家屬詳細(xì)講解左肺上葉鱗癌ⅢB期的治療x、免疫治療聯(lián)合同步放化療的優(yōu)勢及成功案例，發(fā)放相關(guān)的健康宣教手冊。每周組織一次病友交流會，邀請治療效果較好的患者分享經(jīng)驗，患者逐漸打開心扉，與其他病友交流治療心得。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日睡前1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。治療2周后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通治療相關(guān)問題，睡眠質(zhì)量得到改善，每晚可入睡6-7小時。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)入院時患者體重65kg，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況中等。護(hù)理人員根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)需求，制定了個性化的飲食計劃：每日主食攝入250-300g，以粗糧為主；蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；多食用新鮮蔬菜和水果，每日攝入蔬菜500g以上，水果200-350g。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。治療第3周，患者出現(xiàn)食欲下降，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，體重降至63kg。護(hù)理人員及時與患者溝通，調(diào)整飲食種類，制作色香味俱全的食物，如番茄炒蛋、清蒸魚、蔬菜粥等，刺激患者食欲。同時，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促進(jìn)食欲。一周后，患者食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量增加，體重穩(wěn)定在63.5kg。治療第5周，患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mgpotid，癥狀緩解。定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)，治療期間白蛋白維持在35-38g/L，血紅蛋白維持在120-125g/L，營養(yǎng)狀況良好。（四）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在為患者進(jìn)行靜脈穿刺、換藥等操作時，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物品表面1次，每周進(jìn)行空氣消毒2次。密切監(jiān)測患者體溫，每日測量4次，如體溫超過37.3℃及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免口腔黏膜損傷。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進(jìn)代謝廢物排出。治療第4周，患者出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)輕度下降，為3.8×10?/L，護(hù)理人員加強(qiáng)對患者的觀察，告知患者注意保暖，避免受涼，避免去人群密集的場所。遵醫(yī)囑給予利可君片20mgpotid，一周后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)升至5.2×10?/L。治療期間，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重等感染癥狀，感染預(yù)防措施有效。（五）皮膚護(hù)理干預(yù)放療前，護(hù)理人員協(xié)助患者清潔左胸部放療區(qū)域皮膚，告知患者放療期間保持皮膚清潔干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，避免摩擦、抓撓放療區(qū)域皮膚，避免暴曬。為患者選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的刺激。放療第2周，患者放療區(qū)域皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，呈淡粉紅色，無瘙癢、疼痛，為放射性皮膚損傷Ⅰ級。護(hù)理人員每日用溫水清潔皮膚后，涂抹比亞芬乳膏，每日2次，輕輕按摩至吸收。指導(dǎo)患者避免摩擦發(fā)紅區(qū)域皮膚，保持皮膚透氣。放療第4周，患者皮膚發(fā)紅程度略有加重，但仍為Ⅰ級，無破損及感染。繼續(xù)給予比亞芬乳膏外涂，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。放療結(jié)束后1周，患者放療區(qū)域皮膚發(fā)紅逐漸消退，未出現(xiàn)皮膚破損、感染等并發(fā)癥。（六）免疫治療副作用觀察與護(hù)理患者于2025年3月15日開始第一次帕博利珠單抗治療，護(hù)理人員在用藥前嚴(yán)格核對藥物名稱、劑量、有效期，檢查藥液有無渾濁、沉淀。用藥時選擇外周靜脈留置針，緩慢靜脈滴注，滴注時間不少于30分鐘。用藥期間密切觀察患者生命體征及有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等?；颊叩谝淮斡盟庍^程順利，無明顯不良反應(yīng)。治療第3周期（2025年5月10日），患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，每日排便3-4次，為黃色稀便，無腹痛、便血。護(hù)理人員及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3gpotid，同時指導(dǎo)患者清淡飲食，避免食用生冷、油膩食物，多飲水，防止脫水。用藥3天后，患者腹瀉癥狀緩解，每日排便1-2次，恢復(fù)正常。治療第4周期，患者出現(xiàn)輕度乏力，活動后明顯，護(hù)理人員指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，避免過度勞累，保證充足的睡眠。同時，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入。一周后，患者乏力癥狀有所改善。治療期間，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如肺炎、心肌炎、肝炎等。（七）放療副作用觀察與護(hù)理患者于2025年3月20日開始胸部放療，放療劑量為2Gy/次，5次/周。放療第1周，患者無明顯放療副作用。放療第2周，患者出現(xiàn)輕度干咳，無咳痰，護(hù)理人員指導(dǎo)患者多飲水，給予超聲霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg）每日2次，緩解呼吸道黏膜刺激。放療第3周，患者干咳癥狀加重，影響睡眠，遵醫(yī)囑給予右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿10mlpotid，用藥后干咳癥狀緩解。放療第5周，患者出現(xiàn)輕度放射性食管炎，表現(xiàn)為進(jìn)食時胸骨后燒灼感，無吞咽困難。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟、易消化的食物，避免食用過燙、過硬、辛辣刺激性食物，少食多餐。遵醫(yī)囑給予硫糖鋁混懸液10mlpotid，保護(hù)食管黏膜。一周后，患者胸骨后燒灼感癥狀減輕。放療結(jié)束后2周，患者干咳及胸骨后燒灼感癥狀逐漸消失。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛情況，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，將藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合，有效控制了患者的疼痛程度，提高了患者的舒適度。同時，加強(qiáng)對鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察，確保了用藥安全。2.心理護(hù)理方面：通過建立良好的護(hù)患關(guān)系、詳細(xì)的健康宣教、病友交流會及放松訓(xùn)練等多種措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心，促進(jìn)了患者的積極配合。3.皮膚護(hù)理方面：在放療前就對患者進(jìn)行放射性皮膚損傷的預(yù)防宣教，放療期間密切觀察皮膚情況，及時給予比亞芬乳膏外涂等護(hù)理措施，將患者的放射性皮膚損傷控制在Ⅰ級以內(nèi)，未出現(xiàn)皮膚破損及感染等并發(fā)癥。4.副作用觀察與護(hù)理方面：密切觀察患者免疫治療及放療相關(guān)的副作用，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。對于出現(xiàn)的腹瀉、乏力、放射性食管炎等副作用，及時采取有效的護(hù)理措施和藥物治療，緩解了患者的癥狀，保證了治療的順利進(jìn)行。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了肺癌免疫治療及放療相關(guān)的健康宣教，但在宣教內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對于免疫治療可能出現(xiàn)的罕見但嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如免疫性心肌炎、免疫性肝炎等）的宣教不夠詳細(xì)，患者及家屬對這些不良反應(yīng)的認(rèn)識和識別能力有待提高。2.營養(yǎng)評估的全面性不足：在營養(yǎng)支持護(hù)理過程中，主要通過體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況，缺乏對患者飲食攝入總量、食物種類搭配及營養(yǎng)物質(zhì)吸收情況的詳細(xì)評估，可能導(dǎo)致飲食計劃的制定不夠精準(zhǔn)。3.出院后的延續(xù)性護(hù)理不夠完善：患者出院時雖然給予了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但出院后的隨訪和延續(xù)性護(hù)理措施不夠完善，無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況、副作用變化及心理狀態(tài)，不能給予及時的護(hù)理指導(dǎo)和支持。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教培訓(xùn)，豐富宣教