肺癌靶向治療的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，62歲，退休教師，因“反復(fù)咳嗽咳痰3月余，加重伴胸悶氣促1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。患者吸煙史20年，每日約10支，已戒煙10年；其父親患有“肺癌”，于70歲時去世。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有白色黏痰，量約5-10ml/日，無咯血、胸痛、發(fā)熱等不適，未予重視。1周前咳嗽癥狀加重，夜間明顯，影響睡眠，伴胸悶氣促，活動后明顯，休息后可稍緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示：右肺上葉占位性病變，大小約3.5-×4.0-，伴縱隔淋巴結(jié)腫大；右側(cè)胸腔少量積液。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“右肺占位：肺癌？”收入呼吸內(nèi)科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度稍減弱，右肺叩診呈輕度濁音，聽診右肺呼吸音較左肺減弱，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（2025年3月8日，外院）：右肺上葉見一不規(guī)則軟組織密度腫塊，大小約3.5-×4.0-，邊界不清，可見毛刺征及胸膜牽拉征，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；縱隔內(nèi)4R、7區(qū)淋巴結(jié)腫大，最大短徑約1.2-；右側(cè)胸腔見少量弧形液性低密度影，最大深度約2.0-。胸部增強(qiáng)CT（2025年3月12日，我院）：與外院CT相比，右肺上葉腫塊大小無明顯變化，縱隔淋巴結(jié)腫大情況一致，右側(cè)胸腔積液量略有增加，最大深度約2.5-。3.病理及基因檢測：2025年3月13日行CT引導(dǎo)下右肺上葉腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：（右肺上葉）腺癌，中分化。免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），p63（-），CK5/6（-），Ki-67x約30%?；驒z測結(jié)果（2025年3月16日）：EGFR基因第1X號外顯子缺失突變（Ex19del），ALK融合基因陰性，ROS1融合基因陰性，BRAF基因突變陰性。4.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)65%，各心腔大小及瓣膜功能正常。肺功能檢查：FEV1/FVC75%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值80%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。（五）診斷與分期根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果，診斷為：1.右肺上葉腺癌（cT2aN2M0ⅢA期）；2.高血壓2級（很高危組）；3.右側(cè)胸腔積液（癌性可能性大）。（六）患者心理與社會評估患者得知自己患有肺癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間失眠、食欲下降，擔(dān)心治療效果及預(yù)后。患者性格開朗，與家屬關(guān)系和睦，配偶及一子一女均表示會全力支持治療。患者退休前為教師，有一定的文化水平，能夠理解醫(yī)護(hù)人員的講解，但對靶向治療的相關(guān)知識了解較少，存在諸多疑問。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能夠承擔(dān)靶向治療的費(fèi)用。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺組織病變、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.焦慮與疾病診斷（肺癌）、對治療效果及預(yù)后不確定有關(guān)。3.知識缺乏與對肺癌靶向治療的原理、方法、不良反應(yīng)及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與靶向藥物可能引起皮疹不良反應(yīng)有關(guān)。5.有消化道反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與靶向藥物可能引起腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與疾病消耗、咳嗽影響進(jìn)食、藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致食欲下降有關(guān)。7.活動無耐力與胸悶氣促、身體虛弱有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶氣促癥狀得到緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者焦慮情緒得到改善，能夠積極配合治療與護(hù)理，睡眠及食欲恢復(fù)正常。3.患者及家屬能夠掌握肺癌靶向治療的相關(guān)知識，包括藥物作用、用法用量、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。4.患者皮膚保持完整，無皮疹或皮疹得到及時有效處理，未發(fā)生皮膚感染。5.患者未出現(xiàn)明顯消化道反應(yīng)，或出現(xiàn)后得到及時緩解，維持正常的消化功能。6.患者營養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。7.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日常生活活動，無明顯疲勞感。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每4小時測量1次，并做好記錄。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，胸悶氣促的程度，有無呼吸困難加重的跡象。定期復(fù)查胸部CT，了解胸腔積液量及肺部病變的變化情況。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，以利于呼吸，減輕肺部淤血。避免平臥位，防止胸腔積液壓迫肺組織加重呼吸困難。3.氧療護(hù)理：患者入院時血氧飽和度為92%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，吸氧后血氧飽和度維持在95%-98%。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。定期檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，鼻腔黏膜有無損傷，做好鼻腔護(hù)理。4.胸腔穿刺引流護(hù)理：因患者右側(cè)胸腔積液量逐漸增加，于2025年3月18日行胸腔穿刺置管引流術(shù)。術(shù)前向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、過程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者的生命體征及面色、意識變化，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后妥善固定引流管，標(biāo)明引流管的名稱、留置日期，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄引流量。引流期間指導(dǎo)患者床上活動時注意保護(hù)引流管，避免脫落。當(dāng)引流液量減少至每日少于100ml時，遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察24小時無不適后拔除。拔管后觀察穿刺部位有無滲液、出血，指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽，防止氣胸發(fā)生。5.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，方法為：患者取坐位或半坐臥位，深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，每次10-15分鐘，每日2-3次，以增強(qiáng)肺通氣功能。（二）焦慮情緒的護(hù)理1.心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的診斷、治療方案及預(yù)后，告知患者EGFR基因突變型肺癌靶向治療效果較好，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，對其提出的問題及時給予解答，避免因信息缺乏導(dǎo)致焦慮加重。2.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧。指導(dǎo)家屬如何與患者進(jìn)行有效的溝通，共同幫助患者緩解焦慮情緒。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法等。每日定時指導(dǎo)患者練習(xí)，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.轉(zhuǎn)移注意力：根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如聽音樂、閱讀、下棋等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮情緒。（三）知識缺乏的護(hù)理1.靶向治療知識講解：向患者及家屬詳細(xì)講解肺癌靶向治療的原理，即針對腫瘤細(xì)胞特有的基因突變位點(diǎn)進(jìn)行治療，特異性強(qiáng)，不良反應(yīng)相對較小。介紹所使用的靶向藥物（吉非替尼）的用法用量（口服，250mg/日，每日固定時間服用）、作用機(jī)制及治療周期。告知患者靶向治療需要長期堅(jiān)持，不可自行停藥或調(diào)整劑量。2.不良反應(yīng)及應(yīng)對措施指導(dǎo)：詳細(xì)介紹吉非替尼常見的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施：①皮疹：多發(fā)生于用藥后1-2周，表現(xiàn)為面部、頸部及軀干出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴瘙癢。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物；避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂、沐浴露及化妝品；如皮疹瘙癢明顯，可遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑或激素類藥膏，口服抗組胺藥物。②腹瀉：多發(fā)生于用藥后數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、稀便。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、油膩、辛辣刺激性食物；多飲水，防止脫水；如腹瀉次數(shù)較多，可遵醫(yī)囑口服蒙脫石散、洛哌丁胺等藥物。③惡心嘔吐：少數(shù)患者可能出現(xiàn)，指導(dǎo)患者少食多餐，避免空腹服藥；進(jìn)食清淡、易消化的食物；如惡心嘔吐明顯，可遵醫(yī)囑口服止吐藥物。④肝功能異常：定期復(fù)查肝功能，如出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑服用保肝藥物。3.用藥護(hù)理指導(dǎo)：告知患者吉非替尼應(yīng)空腹或與食物同服，建議每日固定時間服用，以維持血藥濃度穩(wěn)定。如漏服藥物，想起后盡快補(bǔ)服，但若距離下次服藥時間不足12小時，則跳過漏服劑量，下次按原劑量服用，不可一次服用雙倍劑量。服藥期間避免飲用葡萄柚汁，以免影響藥物代謝。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者靶向治療期間需定期復(fù)查，包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT等，以便醫(yī)生及時了解治療效果及不良反應(yīng)情況，調(diào)整治療方案。復(fù)查時間：治療初期每2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；每1個月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物；每3個月復(fù)查胸部CT。5.健康教育材料發(fā)放：向患者及家屬發(fā)放肺癌靶向治療的健康教育手冊，內(nèi)容包括疾病知識、治療知識、不良反應(yīng)應(yīng)對、自我護(hù)理等，便于患者及家屬隨時查閱。（四）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚評估：用藥前仔細(xì)評估患者全身皮膚狀況，包括皮膚顏色、溫度、濕度、有無皮疹、破損等，并做好記錄。用藥后每日觀察皮膚情況，重點(diǎn)觀察面部、頸部、軀干及四肢有無皮疹出現(xiàn)，皮疹的性質(zhì)、范圍、程度及伴隨癥狀（如瘙癢、疼痛）。2.皮膚護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，每日用溫水洗澡，避免使用熱水燙洗。選擇溫和、無刺激的沐浴露和肥皂，洗澡后及時涂抹保濕乳液，保持皮膚濕潤。穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。勤剪指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。避免長時間暴露在陽光下，外出時做好防曬措施，如戴帽子、打遮陽傘、涂抹防曬霜。3.皮疹的處理：患者于2025年3月25日（用藥第7天）出現(xiàn)面部及頸部散在紅色斑丘疹，伴輕度瘙癢。及時報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，每日3次。指導(dǎo)患者避免搔抓，瘙癢明顯時可輕輕拍打皮膚。每日觀察皮疹變化情況，用藥3天后皮疹逐漸減輕，瘙癢癥狀緩解。（五）有消化道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。選擇清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，如米粥、面條、蒸蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。避免食用生冷、油膩、辛辣刺激性食物，如冷飲、油炸食品、辣椒、花椒等。避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品。2.惡心嘔吐的護(hù)理：密切觀察患者有無惡心嘔吐癥狀，如出現(xiàn)惡心嘔吐，指導(dǎo)患者深呼吸，放松心情。及時清理嘔吐物，保持環(huán)境整潔。遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如甲氧氯普胺）口服。患者在用藥期間未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐癥狀。3.腹瀉的護(hù)理：觀察患者大便的次數(shù)、性狀及量，記錄腹瀉日記。如出現(xiàn)腹瀉，指導(dǎo)患者多飲水，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止脫水。遵醫(yī)囑給予蒙脫石散口服，每次1袋，每日3次。患者于2025年4月2日（用藥第15天）出現(xiàn)輕度腹瀉，每日大便3-4次，為稀便，無腹痛、發(fā)熱等不適。給予蒙脫石散口服后，3天后腹瀉癥狀緩解，大便恢復(fù)正常。（六）營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者的營養(yǎng)狀況，測量身高、體重，計(jì)算BMI為21.5kg/m2，屬于正常范圍。監(jiān)測患者的血常規(guī)、白蛋白等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況。定期評估患者的食欲、進(jìn)食量及體重變化情況，每周測量體重1次。2.飲食干預(yù)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計(jì)劃。保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)。鼓勵患者多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。多食用新鮮的蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素和膳食纖維，促進(jìn)腸道蠕動，預(yù)防便秘。對于咳嗽影響進(jìn)食的患者，指導(dǎo)其在進(jìn)食前先進(jìn)行有效咳嗽，清除痰液，以減輕進(jìn)食時的不適。3.營養(yǎng)支持：如患者食欲明顯下降，進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服或靜脈營養(yǎng)支持?；颊咴谧≡浩陂g食欲尚可，通過飲食調(diào)整，體重維持穩(wěn)定，白蛋白水平維持在38-40g/L。（七）活動無耐力的護(hù)理1.活動評估：評估患者的活動耐力水平，根據(jù)患者的胸悶氣促程度及體力狀況，制定個性化的活動計(jì)劃。2.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動，從床上活動開始，如翻身、坐起、四肢活動等，逐漸過渡到床邊站立、行走、室內(nèi)活動。活動強(qiáng)度以患者不感到疲勞、胸悶氣促為宜，每次活動時間逐漸增加，從5-10分鐘開始，逐漸增加至20-30分鐘，每日2-3次。避免劇烈運(yùn)動和過度勞累。3.休息與睡眠：保證患者充足的休息和睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免情緒激動。4.能量保存：指導(dǎo)患者在日常生活中注意能量保存，如坐著進(jìn)行洗漱、進(jìn)食等活動，避免長時間站立或行走。協(xié)助患者完成力所能及的日常生活活動，減輕患者的體力消耗。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者的活動耐力逐漸提高，能夠獨(dú)立完成室內(nèi)行走及日常生活活動，無明顯疲勞感。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理計(jì)劃的制定：針對患者的具體病情、心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，制定了個性化的護(hù)理計(jì)劃，涵蓋了生理、心理、社會等多個方面，確保護(hù)理措施的全面性和針對性。2.靶向治療不良反應(yīng)的早期干預(yù)：在患者使用靶向藥物前，詳細(xì)告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，并密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，做到了不良反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)和及時處理。如患者出現(xiàn)皮疹和輕度腹瀉后，及時給予相應(yīng)的護(hù)理措施，癥狀很快得到緩解，未對患者的治療和生活質(zhì)量造成明顯影響。3.心理護(hù)理的有效性：通過與患者及家屬的充分溝通，給予情感支持和心理疏導(dǎo)，患者的焦慮情緒得到明顯改善，能夠積極配合治療與護(hù)理，睡眠和食欲恢復(fù)正常。4.健康教育的全面性和實(shí)用性：采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等，內(nèi)容涵蓋了疾病知識、治療知識、不良反應(yīng)應(yīng)對、自我護(hù)理等方面，患者及家屬能夠較好地掌握相關(guān)知識，提高了自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.對患者長期自我管理的指導(dǎo)不夠深入：雖然在住院期間對患者進(jìn)行了靶向治療相關(guān)知識的健康教育，但對于患者出院后的長期自我管理指導(dǎo)還不夠深入，如如何進(jìn)行長期的皮膚護(hù)理、飲食調(diào)整、活動鍛煉等，缺乏詳細(xì)的個性化指導(dǎo)方案。2.對患者家屬的培訓(xùn)有待加強(qiáng)：家屬在患者的治療和康復(fù)過程中起著重要的作用，但在本次護(hù)理過程中，對家屬的培訓(xùn)主要集中在心理支持方面，對于如何協(xié)助患者進(jìn)行自我護(hù)理、觀察不良反應(yīng)等方面的培訓(xùn)還不夠充分，導(dǎo)致家屬在患者出現(xiàn)一些輕微不適時，不能及時給予正確的處理。3.護(hù)理評