肺癌安寧療護(hù)護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，退休工人，于2025年3月10日因“肺癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，咳嗽、咳痰、胸悶氣促加重1周”入院接受安寧療護(hù)。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，有40年吸煙史，平均每日20支，已戒煙5年。無藥物過敏史，家族中無惡性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史與疾病x患者于2023年11月因“反復(fù)咳嗽伴痰中帶血3個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查示：右肺上葉占位性病變（大小約3.5-×4.2-），伴縱隔淋巴結(jié)腫大。進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查+病理活檢，確診為“右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌（T2bN2M0，ⅢA期）”。隨后于2023年12月至2024年5月行“紫杉醇+順鉑”方案化療6周期，化療后復(fù)查胸部CT示病灶縮小至2.0-×2.5-，縱隔淋巴結(jié)較前縮小。2024年6月行右肺上葉癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：鱗狀細(xì)胞癌，切緣陰性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/15）。2024年8月至11月行術(shù)后輔助放療，總劑量60Gy/30次。2024年12月患者出現(xiàn)腰背部疼痛，行全身骨掃描示：腰椎、骶骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；頭顱MRI示：腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大約1.2-×1.0-）。給予“唑來膦酸”抑制骨破壞治療，并予“奧施康定”緩釋片止痛治療。2025年2月患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，伴胸悶氣促，活動(dòng)后明顯，復(fù)查胸部CT示：右肺術(shù)后改變，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，右側(cè)胸腔中等量積液。予胸腔穿刺引流術(shù)，引流出淡黃色胸腔積液約800ml，病理示：找到癌細(xì)胞。為進(jìn)一步接受安寧療護(hù)，于2025年3月10日轉(zhuǎn)入我院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高172-，體重52kg，體重x17.5kg/m2，近3個(gè)月體重下降8kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，右肺術(shù)后胸廓稍塌陷，右肺呼吸音減弱，左肺可聞及散在濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。腰椎、骶骨部位壓痛（+），活動(dòng)受限，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者知曉自身病情為晚期癌癥，情緒低落，時(shí)常出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，對(duì)治療失去信心，夜間入睡困難，易醒。與妻子共同生活，子女均在外地工作，每周電hua聯(lián)系1-2次，患者擔(dān)心自己的病情給家人帶來負(fù)擔(dān)，不愿過多提及病情。妻子情緒緊張，對(duì)患者的護(hù)理感到力不從心，渴望獲得專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)安寧療護(hù)相關(guān)費(fèi)用。患者既往性格開朗，退休后喜歡下棋、散步，患病后活動(dòng)能力下降，社交活動(dòng)減少，感到孤獨(dú)。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。生化檢查：白蛋白32g/L，總蛋白58g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。胸部CT（2025年3月8日）：右肺術(shù)后改變，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，最大約1.8-×1.5-，右側(cè)胸腔中等量積液，縱隔淋巴結(jié)腫大。頭顱MRI（2025年2月20日）：腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，較前無明顯變化。骨掃描（2025年2月15日）：腰椎、骶骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，較前無明顯x。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與肺癌骨轉(zhuǎn)移、腫瘤壓迫有關(guān)；2.呼吸困難：與雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液有關(guān)；3.焦慮：與知曉病情晚期、擔(dān)心預(yù)后及給家人帶來負(fù)擔(dān)有關(guān)；4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)；5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮、呼吸困難有關(guān)；6.活動(dòng)無耐力：與貧血、呼吸困難、體力消耗有關(guān)；7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分維持在3分以下，舒適感提高；2.患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度維持在95%以上；3.患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬溝通病情及感受；4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上；5.患者睡眠質(zhì)量提高，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，減少夜間覺醒次數(shù)；6.患者活動(dòng)耐力有所提高，能在床上進(jìn)行簡單的肢體活動(dòng)，無明顯疲勞感；7.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定為期4周的護(hù)理計(jì)劃，具體措施如下：疼痛護(hù)理方面，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整止痛藥物劑量，同時(shí)配合非藥物止痛措施；呼吸困難護(hù)理方面，給予合適的氧療方式，協(xié)助患者采取舒適體位，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔穿刺引流；心理護(hù)理方面，建立良好的護(hù)患關(guān)系，每日與患者溝通，采用傾聽、共情等技巧緩解焦慮情緒，鼓勵(lì)家屬參與心理支持；營養(yǎng)支持方面，評(píng)估患者飲食情況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；睡眠護(hù)理方面，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)睡眠技巧，必要時(shí)給予助眠藥物；活動(dòng)指導(dǎo)方面，根據(jù)患者體力狀況制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；皮膚護(hù)理方面，定期翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院第1天，采用NRS評(píng)估患者疼痛評(píng)分為6分，主要表現(xiàn)為腰椎、骶骨部位持續(xù)性脹痛，活動(dòng)時(shí)加重。遵醫(yī)囑給予奧施康定緩釋片20mg口服，每12小時(shí)1次。同時(shí)協(xié)助患者采取舒適體位，如側(cè)臥位，在腰部、骶尾部墊軟枕，減少*局部壓迫；給予*局部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次。入院第2天，患者疼痛評(píng)分降至4分，訴脹痛有所緩解，但夜間仍因疼痛覺醒1-2次。遵醫(yī)囑將奧施康定緩釋片劑量調(diào)整為30mg口服，每12小時(shí)1次，并加用布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。入院第3天，患者疼痛評(píng)分降至2分，夜間睡眠未被疼痛干擾。后續(xù)每日定時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，維持在1-2分。入院第10天，患者訴出現(xiàn)惡心、便秘等藥物不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，乳果糖口服液15ml口服，每日2次，不良反應(yīng)逐漸緩解。（二）呼吸困難護(hù)理入院時(shí)患者呼吸24次/分，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），訴胸悶氣促，活動(dòng)后加重。立即給予調(diào)整氧流量至4L/min，協(xié)助患者采取半坐臥位，床頭抬高45°，雙下肢下垂，減少回心血量，減輕肺部淤血。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，具體方法為：用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，吸氣時(shí)間為3-4秒，然后用口縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間為6-8秒，每日訓(xùn)練3次，每次10-15分鐘。入院第2天，患者呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度94%。復(fù)查胸部B超示右側(cè)胸腔積液量較前無明顯變化，患者無明顯胸悶加重，暫不考慮胸腔穿刺引流。入院第5天，患者訴胸悶氣促加重，呼吸26次/分，血氧飽和度89%（鼻導(dǎo)管吸氧4L/min）。協(xié)助醫(yī)生行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，引流出淡黃色胸腔積液600ml，術(shù)后患者呼吸頻率降至18次/分，血氧飽和度96%。術(shù)后給予傷口護(hù)理，觀察傷口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。后續(xù)每日監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度，維持氧流量3-4L/min，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，呼吸頻率維持在18-20次/分，血氧飽和度維持在95%-97%。（三）焦慮護(hù)理入院初期，患者不愿與醫(yī)護(hù)人員交流，回答問題時(shí)聲音低沉，眼神躲閃。護(hù)士每日主動(dòng)與患者溝通30-60分鐘，采用傾聽的方式讓患者表達(dá)內(nèi)心的感受，對(duì)患者的焦慮情緒表示理解和共情，如“我知道你現(xiàn)在很擔(dān)心自己的病情，也害怕給家人帶來負(fù)擔(dān)，這種心情我能理解”。向患者介紹安寧療護(hù)的理念和目的，強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)注重提高患者的生活質(zhì)量，減輕痛苦，讓患者了解到在安寧療護(hù)期間會(huì)得到全面的照顧。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，每天與患者分享一些生活中的趣事，減少患者的孤獨(dú)感。入院第3天，患者開始主動(dòng)向護(hù)士詢問病情相關(guān)知識(shí)，護(hù)士用通俗易懂的語言為患者解答，并向患者展示一些成功的安寧療護(hù)案例，增強(qiáng)患者的信心。入院第1周，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能與護(hù)士、家屬談笑風(fēng)生，夜間焦慮引起的入睡困難也有所改善。入院第2周，組織患者參加科室舉辦的病友交流會(huì)，讓患者與其他晚期癌癥患者交流經(jīng)驗(yàn)和感受，患者在交流中表達(dá)了自己對(duì)生命的新認(rèn)識(shí)，焦慮情緒進(jìn)一步減輕。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理入院時(shí)患者白蛋白32g/L，體重52kg，食欲差，每日進(jìn)食量約200g。營養(yǎng)師評(píng)估患者營養(yǎng)狀況后，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉、豆制品等；少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜過多；食物制作多樣化，注意色香味搭配，提高患者食欲。護(hù)士每日評(píng)估患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量和種類。入院第3天，患者訴進(jìn)食后腹脹，遵醫(yī)囑給予多潘立酮10mg口服，每日3次，腹脹癥狀緩解。入院第5天，患者每日進(jìn)食量增至300-400g，護(hù)士協(xié)助家屬為患者準(zhǔn)備流質(zhì)食物，如魚湯、雞湯、蔬菜汁等，保證營養(yǎng)攝入。入院第10天，患者白蛋白水平升至33g/L，體重?zé)o明顯變化。因患者進(jìn)食量仍未達(dá)到目標(biāo)值，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml口服，分2次給予，每次250ml。入院第2周，患者白蛋白水平升至35g/L，體重增加至53kg。入院第3周，患者食欲進(jìn)一步改善，每日進(jìn)食量達(dá)到500g左右，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑減量至250ml口服，每日1次。入院第4周，患者白蛋白水平維持在36g/L，體重54kg。（五）睡眠護(hù)理入院初期，患者每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)，夜間覺醒3-4次，主要與疼痛、焦慮有關(guān)。為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和；減少夜間護(hù)理操作，避免干擾患者睡眠。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣：每天固定時(shí)間上床睡覺和起床，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免情緒激動(dòng)。在疼痛和焦慮護(hù)理有效的基礎(chǔ)上，入院第3天，患者夜間覺醒次數(shù)減少至1-2次，睡眠時(shí)間增至5小時(shí)。入院第5天，患者訴仍有入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次。服藥后患者入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間增至6小時(shí)。入院第2周，患者焦慮情緒明顯減輕，疼痛控制良好，將佐匹克隆片劑量減至1.875mg口服，每晚1次，患者睡眠時(shí)間維持在6-7小時(shí)，夜間基本不醒。入院第3周，患者睡眠質(zhì)量穩(wěn)定，停用佐匹克隆片，通過改善睡眠環(huán)境和睡眠習(xí)慣，患者仍能保持良好的睡眠狀態(tài)。（六）活動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理入院時(shí)患者活動(dòng)耐力差，臥床休息時(shí)無明顯不適，坐起或站立時(shí)感頭暈、乏力。根據(jù)患者體力狀況制定活動(dòng)計(jì)劃：入院第1-3天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等，每次10-15分鐘，每日2次。入院第4-7天，協(xié)助患者坐起，在床邊站立5-10分鐘，每日2次，站立時(shí)給予扶持，防止跌倒。入院第2周，患者體力有所恢復(fù)，協(xié)助患者在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次，行走過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈等不適。入院第3周，患者活動(dòng)耐力進(jìn)一步提高，能獨(dú)立在病房內(nèi)行走20-30分鐘，每日2次，還能進(jìn)行簡單的床上活動(dòng)，如自行翻身、坐起等。入院第4周，患者能在家屬陪同下在病區(qū)走廊行走，每次30分鐘，每日2次，無明顯疲勞感。在活動(dòng)過程中，護(hù)士根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整活動(dòng)量，避免過度勞累。（七）皮膚護(hù)理患者長期臥床，營養(yǎng)不良，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士每日為患者進(jìn)行皮膚評(píng)估，重點(diǎn)檢查骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟等。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1次，擦浴后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。使用防壓瘡墊，減輕骨隆突部位的壓力。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦皮膚。入院期間，患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過為期4周的安寧療護(hù)，患者的各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。疼痛方面，疼痛評(píng)分從入院時(shí)的6分降至1-2分，疼痛得到有效控制，藥物不良反應(yīng)經(jīng)處理后緩解。呼吸困難方面，呼吸頻率從24次/分降至18-20次/分，血氧飽和度維持在95%-97%，胸悶氣促癥狀明顯緩解。焦慮情緒方面，患者從最初的不愿交流轉(zhuǎn)變?yōu)槟苤鲃?dòng)溝通，情緒穩(wěn)定，對(duì)生活充滿信心。營養(yǎng)狀況方面，白蛋白水平從32g/L升至36g/L，體重從52kg增加至54kg，營養(yǎng)狀況得到改善。睡眠質(zhì)量方面，睡眠時(shí)間從每晚4小時(shí)增至6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好?；顒?dòng)耐力方面，從臥床休息到能獨(dú)立在病區(qū)走廊行走，活動(dòng)能力明顯提高。皮膚完整性方面，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度較高，掌握了基本的護(hù)理技巧，能更好地照顧患者。（二）護(hù)理過程中的不足1.疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高：在入院初期，由于護(hù)士對(duì)患者病情了解不夠深入，疼痛評(píng)估的間隔時(shí)間較長，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛評(píng)分的變化，導(dǎo)致止痛藥物調(diào)整略有延遲。2.心理護(hù)理的深度不夠：雖然患者焦慮情緒得到緩解，但在與患者溝通時(shí)，對(duì)患者內(nèi)心深處的恐懼和擔(dān)憂挖掘不夠深入，未能給予更具針對(duì)性的心理支持。3.營養(yǎng)支持的個(gè)性化程度有待加強(qiáng)：雖然制定了個(gè)性化飲食計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對(duì)患者飲食喜好的關(guān)注不夠，部分食物患者接受度不高，影響了營養(yǎng)攝入效果。4.家屬參與護(hù)理的程度不夠：雖然鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，但家屬對(duì)一些護(hù)理操作的掌握不夠熟練，如翻身、皮膚護(hù)理等，未