肺炎呼吸支持的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，72歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，呼吸困難2天”于2025年3月10日10:00入院?；颊呦低诵莨と?，否認吸煙史，無粉塵、化學物質接觸史。入院時由家屬輪椅推入病房，神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，體溫波動在38.2-39.5℃之間，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時下降，但反復發(fā)作。2天前上述癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難，活動后明顯，休息時稍緩解，無胸痛、咯血。家屬遂送至我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%；胸片示：雙肺下葉斑片狀高密度影，考慮肺炎。急診給予“頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注q8h”抗感染、“氨溴索30mg靜脈滴注bid”化痰及面罩吸氧（氧濃度40%）等治療后，為進一步診治收入我科。（三）既往史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可，波動在130-145/80-90mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（四）體格檢查T38.9℃，P112次/分，R32次/分，BP142/88mmHg，SpO?88%（面罩吸氧40%下）。身高170-，體重65kg，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度減弱，雙肺叩診呈輕度濁音，雙肺下葉可聞及大量濕性啰音，可聞及散在哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10急診）：白細胞計數15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，淋巴細胞百分比7.5%，單核細胞百分比4.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計數230×10?/L，C反應蛋白（CRP）125mg/L，降鈣素原（PCT）3.8ng/ml。2.血氣分析（2025-03-10急診，面罩吸氧40%）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??23mmol/L，BE-2.5mmol/L。3.胸片（2025-03-10急診）：雙肺下葉可見斑片狀、云絮狀高密度影，邊界模糊，雙肺門影增濃，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。4.生化檢查（2025-03-10急診）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖9.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。5.心電圖（2025-03-10急診）：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段無明顯異常。（六）入院診斷1.社區(qū)獲得性肺炎（重癥）2.Ⅰ型呼吸衰竭3.高血壓病2級（很高危組）4.2型糖尿病二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺部感染導致肺通氣/換氣功能障礙有關2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、量多，患者咳嗽無力有關3.體溫過高與肺部細菌感染引起的炎癥反應有關4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱、呼吸困難導致能量消耗增加，進食減少有關5.焦慮與呼吸困難、擔心疾病預后有關6.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、出汗較多有關7.潛在并發(fā)癥：感染性休克、心力衰竭、電解質紊亂（二）護理目標1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在93%以上，血氣分析指標恢復正常范圍。2.患者氣道通暢，能有效咳出痰液，肺部濕性啰音減少或消失。3.患者體溫在24-48小時內降至正常范圍，并維持穩(wěn)定。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平恢復正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.呼吸支持護理：根據患者呼吸狀況調整氧療方式及氧濃度，密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及血氣分析變化，做好人工氣道護理（若需）。2.呼吸道護理：指導并協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，必要時給予霧化吸入、吸痰，保持氣道通暢。3.體溫護理：密切監(jiān)測體溫變化，體溫超過38.5℃時給予物理降溫或藥物降溫，及時補充水分，觀察降溫效果。4.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，必要時給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。5.心理護理：與患者及家屬加強溝通，耐心解釋病情及治療方案，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，使用防壓瘡墊，預防壓瘡發(fā)生。7.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、實驗室檢查結果及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，做好預防與處理。8.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予抗感染、化痰、平喘、降糖、降壓等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應。三、護理過程與干預措施（一）呼吸支持護理患者入院時SpO?88%（面罩吸氧40%下），血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，立即將患者安置于呼吸監(jiān)護病房，取半坐臥位，抬高床頭30-45°，以利于呼吸。遵醫(yī)囑調整氧療方式為經鼻高流量氧療（HFNC），設置氧濃度45%，流量40L/min，密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、SpO?變化，每30分鐘記錄一次。入院后2小時復查血氣分析：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，SpO?92%。根據血氣結果，逐漸調整氧濃度至40%，流量35L/min，患者呼吸困難癥狀略有緩解，呼吸頻率降至28次/分。入院后第2天，患者出現(xiàn)呼吸頻率增至35次/分，SpO?波動在88-90%之間，復查血氣分析：pH7.30，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（NIV），模式為S/T，吸氣壓力（-AP）12-H?O，呼氣壓力（EPAP）5-H?O，氧濃度45%。護理人員密切觀察患者呼吸機使用情況，確保呼吸機管路通暢，無漏氣，指導患者配合呼吸機呼吸，避免張口呼吸。每小時監(jiān)測SpO?、呼吸頻率、潮氣量等指標，每4小時復查血氣分析。調整呼吸機參數后1小時，患者SpO?升至93%，呼吸頻率降至25次/分；4小時后復查血氣分析：pH7.36，PaO?70mmHg，PaCO?46mmHg。入院后第5天，患者病情好轉，呼吸頻率降至20次/分，SpO?維持在95%以上，血氣分析指標正常，遵醫(yī)囑改為經鼻高流量氧療，逐漸降低氧濃度及流量。入院后第7天，改為鼻導管吸氧，氧濃度28%，流量2L/min，患者呼吸平穩(wěn)，SpO?96%。（二）呼吸道護理患者咳嗽無力，咳黃色黏痰，量約80ml/日，不易咳出。入院后立即給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每6小時一次，以稀釋痰液。霧化吸入時協(xié)助患者取舒適體位，指導患者緩慢深呼吸，使藥物充分到達肺部。霧化后協(xié)助患者翻身拍背，拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背時間5-10分鐘，拍背后指導患者進行有效咳嗽：先進行數次深呼吸，于吸氣末屏氣2-3秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。入院后第3天，患者痰液仍較黏稠，咳出困難，遵醫(yī)囑給予吸痰護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，選用合適型號的吸痰管，吸痰前給予高濃度氧療3分鐘，吸痰時動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予高濃度氧療。吸痰過程中密切觀察患者生命體征及SpO?變化，若出現(xiàn)心率加快、SpO?下降等情況，立即停止吸痰。經過上述護理措施，患者痰液逐漸稀薄，咳嗽有力，入院后第5天痰液量減少至30ml/日，肺部濕性啰音明顯減少。（三）體溫護理患者入院時體溫38.9℃，每4小時監(jiān)測體溫一次，并記錄于體溫單上。給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部及足底。擦浴后30分鐘測量體溫降至38.2℃。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服降溫，用藥后1小時體溫降至37.8℃，2小時后降至37.2℃。入院后第1天夜間，患者體溫再次升至39.1℃，給予冰袋冷敷頭部物理降溫，同時遵醫(yī)囑給予復方氨林巴比妥2ml肌內注射，用藥后1.5小時體溫降至37.5℃。期間鼓勵患者多飲水，每日飲水量達2000ml以上，以補充水分，促進散熱。入院后第2天，患者體溫波動在37.0-37.5℃之間，第3天體溫恢復正常，維持在36.5-37.2℃。（四）營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況：血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍，體重65kg，BMI22.5kg/m2。患者食欲差，每日進食量約為平時的1/2。與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如米粥、雞蛋羹、魚肉、蔬菜泥等，少食多餐，每日5-6餐。入院后第1-2天，患者進食量仍較少，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（能全力）500ml經鼻飼管泵入，速度50ml/h，溫度38-40℃，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。第3天，患者食欲有所改善，鼻飼量減少至300ml/日，同時鼓勵患者經口進食。第5天，患者可自主進食，鼻飼管拔除，每日進食量逐漸增加，血清白蛋白升至35g/L。指導患者家屬制作營養(yǎng)豐富的食物，如雞湯、魚湯、豆腐等，保證每日蛋白質攝入量達1.5-2.0g/kg，熱量達25-30kcal/kg。（五）心理護理患者因呼吸困難、病情較重，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、對治療缺乏信心。護理人員主動與患者溝通，耐心傾聽患者的感受，向患者及家屬詳細解釋病情、治療方案及預后，告知患者目前治療措施有效，病情正在逐漸好轉，增強患者治療信心。每日定時與患者交流，了解其需求，給予生活上的關心與照顧，如協(xié)助患者洗漱、進食等。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。夜間保持病房安靜，調節(jié)適宜的溫濕度，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服助眠。經過護理干預，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院后第4天能主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療與護理。（六）皮膚護理患者因發(fā)熱出汗較多，且活動受限，存在皮膚完整性受損的風險。保持病房環(huán)境整潔，溫度22-24℃，濕度50-60%。每日為患者擦浴1-2次，更換清潔衣物及床單被套，保持皮膚清潔干燥。定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置防壓瘡墊，減輕*局部壓力。每日檢查患者皮膚狀況，重點觀察骨隆突部位皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。經過護理，患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（七）病情觀察與并發(fā)癥預防密切監(jiān)測患者生命體征，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，每4小時監(jiān)測意識狀態(tài)、瞳孔變化。密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質、量及氣味變化。監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT、血氣分析、生化指標等實驗室檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。入院后第3天，患者血常規(guī)示白細胞計數10.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.3%，CRP65mg/L，PCT1.2ng/ml，較入院時明顯下降，提示感染得到控制。密切觀察有無感染性休克先兆，如血壓下降、心率加快、意識改變等；有無心力衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難加重、咳粉紅色泡沫痰、雙下肢水腫等；有無電解質紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等。每日監(jiān)測血糖變化，根據血糖結果調整降糖藥物劑量，將空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。住院期間患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。（八）用藥護理1.抗感染藥物：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注q8h，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。靜脈滴注時控制滴速，每瓶藥物滴注時間不少于30分鐘，觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應。入院后第5天，根據患者病情好轉情況，遵醫(yī)囑將頭孢哌酮舒巴坦鈉調整為1.5g靜脈滴注q12h。2.化痰藥物：氨溴索30mg靜脈滴注bid，霧化吸入q6h，觀察患者痰液稀釋及排出情況，有無胃腸道不適等不良反應。3.降糖藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，監(jiān)測血糖變化，根據血糖結果調整劑量，避免低血糖發(fā)生。4.降壓藥物：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在130-140/80-85mmHg之間。用藥期間密切觀察藥物療效及不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.呼吸支持護理及時有效：根據患者呼吸狀況及血氣分析結果，及時調整氧療方式及參數，從面罩吸氧到經鼻高流量氧療，再到無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，最后過渡到鼻導管吸氧，整個過程銜接順暢，有效改善了患者的氧合狀態(tài)，為患者病情恢復奠定了基礎。2.呼吸道護理措施到位：通過霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽指導及必要時吸痰等護理措施，保持了患者氣道通暢，促進了痰液排出，減少了肺部感染的進一步加重。3.多學科協(xié)作良好：與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)計劃，為患者提供了合理的營養(yǎng)支持；與醫(yī)生密切配合，及時調整治療方案及護理措施，提高了治療與護理效果。（二）護理不足1.護理評估的全面性有待提高：在患者入院初期，對患者的心理狀態(tài)評估不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)患者潛