肱骨近端癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，58歲，因“左肩部疼痛伴活動(dòng)受限3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保?；颊咝愿耖_朗，但近期因疾病困擾出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩部隱痛，呈間歇性，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。隨后疼痛逐漸加劇，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，影響睡眠，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸減小，抬臂困難。1周前疼痛突然加重，口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門診行左肩部X線檢查示：左肱骨近端骨質(zhì)破壞，考慮惡性腫瘤可能。遂以“左肱骨近端占位性病變（惡性可能）”收入我科。入院時(shí)患者左肩部疼痛VAS評(píng)分7分，左肩關(guān)節(jié)前屈45°，后伸15°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)外旋均受限。（三）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重55kg，體重x20.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等。左肩部稍腫脹，皮膚溫度正常，無(wú)靜脈曲張及皮疹，左肱骨近端可觸及約3-×4-大小腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，壓痛明顯。左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如上所述。雙上肢感覺(jué)、血運(yùn)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。其余部位體格檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：左肩部X線片（2025年3月8日，門診）：左肱骨近端可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界模糊，骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫脹。左肩關(guān)節(jié)間隙尚可。胸部CT（2025年3月9日，門診）：雙肺未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小形態(tài)正常，胸腔無(wú)積液。腹部B超（2025年3月9日，門診）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。全身骨掃描（2025年3月11日，入院后）：左肱骨近端可見異常放射性濃聚灶，其余骨骼未見明顯異常放射性分布。左肩部MRI（2025年3月12日，入院后）：左肱骨近端骨髓信號(hào)異常，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，病灶侵犯周圍肌肉組織，左肩關(guān)節(jié)腔少量積液。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025年3月10日，入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化（2025年3月10日，入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物（2025年3月10日，入院時(shí)）：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，糖類抗原125（CA125）18U/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均在正常范圍內(nèi)。凝血功能（2025年3月10日，入院時(shí)）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。3.病理檢查：左肱骨近端腫塊穿刺活檢（2025年3月13日，入院后）：病理診斷為左肱骨近端骨肉瘤（普通型），免疫組化：Vimentin（+），CK（-），EMA（-），S-100（-），Ki-67x約30%。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者入院后得知病情為惡性腫瘤，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、食欲下降，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)疾病的治療方案及預(yù)后?；颊呒覍賹?duì)其十分關(guān)心，積極配合治療，但也存在擔(dān)憂和無(wú)助感。通過(guò)與患者及家屬溝通了解到，患者平時(shí)社交活動(dòng)較少，主要生活重心在家庭，患病后擔(dān)心自己的病情會(huì)給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，害怕失去勞動(dòng)能力和生活自理能力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與肱骨近端腫瘤侵犯骨組織及周圍神經(jīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與疾病消耗、疼痛影響食欲有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、*局部壓迫有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)骨肉瘤疾病知識(shí)、治療方案及康復(fù)護(hù)理了解不足有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與穿刺活檢、后續(xù)手術(shù)治療有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大，軀體活動(dòng)能力有所提高，能夠完成基本的日常生活活動(dòng)。3.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。5.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。6.患者及家屬掌握骨肉瘤的相關(guān)知識(shí)、治療方案及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。7.患者穿刺活檢及后續(xù)治療期間無(wú)感染發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估單，每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄VAS評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素。當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整止痛方案。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予階梯止痛治療。入院初期患者VAS評(píng)分7分，給予口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時(shí)一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等。患者用藥后2小時(shí)疼痛VAS評(píng)分降至4分，無(wú)明顯惡心嘔吐，出現(xiàn)輕度便秘，給予乳果糖口服液15mL口服，每日一次，便秘癥狀逐漸緩解。3天后患者疼痛控制不佳，VAS評(píng)分再次升至5分，遵醫(yī)囑將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為15mg，每12小時(shí)一次，用藥后疼痛VAS評(píng)分降至2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善。3.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂(lè)、漸進(jìn)式肌肉放松等，每天2-3次，每次15-20分鐘。給予左肩部冷敷，每次15-20分鐘，每天3-4次，減輕*局部腫脹和疼痛。調(diào)整患者臥位，避免壓迫左肩部，可在左肩部下方墊軟枕，保持舒適體位。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.體位護(hù)理：協(xié)助患者保持正確的體位，臥床時(shí)取仰臥位或右側(cè)臥位，避免左側(cè)臥位壓迫腫瘤部位。在左上肢下方墊軟枕，使肩關(guān)節(jié)處于功能位（前屈30°，外展15°，內(nèi)旋15°），防止關(guān)節(jié)攣縮。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：在疼痛控制的前提下，由康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練由康復(fù)師或護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作緩慢進(jìn)行，幅度由小到大，以患者耐受為宜，每天2次，每次20-30分鐘。主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練待患者疼痛緩解后開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢的抬臂、握拳、屈伸等動(dòng)作，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。入院1周后，患者左肩關(guān)節(jié)前屈可達(dá)60°，后伸25°，外展45°，內(nèi)收30°，內(nèi)外旋活動(dòng)較前改善。3.輔助器具使用：根據(jù)患者情況，為其提供助行器，協(xié)助患者下床活動(dòng)，避免左上肢負(fù)重。指導(dǎo)患者正確使用助行器，保持身體平衡，防止跌倒。（三）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。尊重患者的隱私和意愿，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予及時(shí)、準(zhǔn)確的解答。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解骨肉瘤的疾病知識(shí)、治療x及成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)其焦慮情緒表示理解和接納，引導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒，共同參與患者的護(hù)理過(guò)程，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、正念訓(xùn)練等放松技巧，每天1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況為B級(jí)（輕中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）。監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，每周測(cè)量體重1次，每?jī)芍軓?fù)查血常規(guī)和血生化。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。對(duì)于患者因疼痛影響食欲的情況，可在疼痛緩解后及時(shí)進(jìn)食。3.營(yíng)養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。患者入院后第10天，體重較入院時(shí)增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（五）皮膚護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每天評(píng)估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查左肩部、骶尾部、肩胛部等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、完整性及有無(wú)壓瘡先兆。2.翻身護(hù)理：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩骨隆突部位，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。3.皮膚清潔與保護(hù)：保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，床單保持平整、清潔、干燥?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（六）知識(shí)宣教1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解骨肉瘤的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則等知識(shí)，發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬對(duì)疾病有更全面的了解。2.治療方案宣教：向患者及家屬介紹本次治療方案，包括穿刺活檢、術(shù)前化療、手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)等階段的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。告知患者術(shù)前化療的重要性，如縮小腫瘤體積、提高手術(shù)切除率、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等。3.康復(fù)護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查、按時(shí)服藥、避免左上肢過(guò)度負(fù)重等。通過(guò)口頭講解、示范操作、提問(wèn)反饋等方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識(shí)。（七）感染預(yù)防護(hù)理1.穿刺活檢后護(hù)理：穿刺活檢后密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、腫脹、滲液等情況，保持穿刺部位清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。穿刺部位敷料每天更換一次，如有滲濕及時(shí)更換?；颊叽┐袒顧z后無(wú)感染跡象。2.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天早晚協(xié)助患者刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。保持室內(nèi)空氣流通，每天開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒。3.病情觀察：密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，如出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院期間，通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理成效。疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分從入院時(shí)的7分降至出院時(shí)的2分，睡眠質(zhì)量明顯改善。左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大，出院時(shí)前屈可達(dá)75°，后伸30°，外展55°，內(nèi)收35°，能夠完成穿衣、進(jìn)食等基本日常生活活動(dòng)。焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，體重較入院時(shí)增加1kg，白蛋白水平升至40g/L。皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆樟斯侨饬龅南嚓P(guān)知識(shí)、治療方案及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。穿刺活檢及住院期間無(wú)感染發(fā)生?；颊哂?025年4月5日完成術(shù)前檢查及評(píng)估，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行術(shù)前化療，出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性有待提高：雖然每4小時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，但在患者夜間睡眠時(shí)，疼痛評(píng)估可能不夠及時(shí)，未能準(zhǔn)確捕捉患者夜間疼痛的變化情況。2.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度不夠：目前的康復(fù)訓(xùn)練方案主要依據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)制定，未能充分考慮患者的個(gè)體差異，如患者的體力、疼痛耐受程度等，導(dǎo)致部分訓(xùn)練項(xiàng)目患者完成難度較大。3.心理護(hù)理的深度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，但未能采用專業(yè)的心理評(píng)估工具對(duì)患者的焦慮程度進(jìn)行量化評(píng)估，心理干預(yù)措施的針對(duì)性不夠強(qiáng)。4.知識(shí)宣教的效果評(píng)價(jià)不夠全面：目前主要通過(guò)提問(wèn)反饋的方式評(píng)價(jià)知識(shí)宣教效果，缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法，難以準(zhǔn)確評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度和應(yīng)用能力。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估流程：增加夜間疼痛評(píng)估次數(shù)，每2小時(shí)評(píng)估一次，或根據(jù)患者睡眠情況隨時(shí)評(píng)估。采用疼痛日記的方式，讓患者記錄疼痛變化情況，提高疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者對(duì)疼痛的主觀感受，及時(shí)調(diào)整止痛方案。2.制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案：在康復(fù)師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的體力、疼痛耐受程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等個(gè)體情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練強(qiáng)度和進(jìn)度循序漸進(jìn)，對(duì)患者難以完成的訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整或給予輔助，提高患者的訓(xùn)練積極性和效果。3.加強(qiáng)專業(yè)心理評(píng)估與干預(yù)：采用焦慮自評(píng)x（SAS）等專業(yè)心理評(píng)估工具，定期對(duì)患者的焦慮程度進(jìn)行量化評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定針對(duì)性的心理干預(yù)措施，如認(rèn)知行為療法、心理暗示療法等。必要時(shí)請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診，為患