2025年中醫(yī)病案書寫規(guī)范與臨床醫(yī)學(xué)法規(guī)考核試卷

姓名：__________考號：__________題號一二三四五總分評分一、單選題(共10題)1.中醫(yī)病案中，患者姓名應(yīng)當(dāng)使用全名，以下哪種說法是正確的？()A.使用綽號或昵稱B.使用化名C.使用全名，包括姓氏和名字D.使用患者自取的別名2.在中醫(yī)病案中，下列哪項(xiàng)不屬于主訴內(nèi)容？()A.主訴癥狀B.主訴時間C.現(xiàn)病史D.既往史3.中醫(yī)病案書寫中，關(guān)于中醫(yī)四診記錄，以下哪種說法是錯誤的？()A.望診應(yīng)當(dāng)記錄患者面色、舌象等B.聞診應(yīng)當(dāng)記錄患者語音、體味等C.問診應(yīng)當(dāng)記錄患者主訴、現(xiàn)病史等D.聞診應(yīng)當(dāng)記錄患者的家庭背景、社會環(huán)境4.中醫(yī)病案中，診斷部分應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？()A.西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷B.僅西醫(yī)診斷C.僅中醫(yī)診斷D.病程診斷和預(yù)后診斷5.在中醫(yī)病案中，關(guān)于治療方案的記錄，以下哪種說法是正確的？()A.僅記錄中藥處方B.僅記錄針灸治療方案C.僅記錄西醫(yī)治療方案D.同時記錄中西醫(yī)治療方案6.中醫(yī)病案中，關(guān)于病程記錄，以下哪種說法是錯誤的？()A.記錄患者的癥狀變化B.記錄患者的治療反應(yīng)C.記錄患者的飲食調(diào)理D.記錄患者的心理變化，但無需詳細(xì)描述7.在中醫(yī)病案中，關(guān)于出院小結(jié)的書寫，以下哪種說法是錯誤的？()A.總結(jié)患者的主要癥狀和體征B.描述患者的治療方案和效果C.記錄患者的出院醫(yī)囑D.僅記錄患者的姓名和住院號8.中醫(yī)病案書寫中，關(guān)于病歷簽收的記錄，以下哪種說法是正確的？()A.僅記錄患者的簽字B.僅記錄醫(yī)生的簽字C.同時記錄患者和醫(yī)生的簽字D.僅記錄病歷的編號9.中醫(yī)病案中，關(guān)于隱私保護(hù)的規(guī)定，以下哪種說法是錯誤的？()A.不得公開患者隱私信息B.可以在病歷中記錄患者隱私信息，但需加密處理C.患者有權(quán)查閱自己的病歷D.醫(yī)院工作人員可以隨意泄露患者隱私二、多選題(共5題)10.中醫(yī)病案書寫時，以下哪些內(nèi)容屬于病歷首頁信息？()A.患者姓名B.性別C.年齡D.住址E.工作單位F.入院日期G.出院日期H.主治醫(yī)師11.在中醫(yī)病案中，關(guān)于中醫(yī)四診記錄，以下哪些內(nèi)容是必須記錄的？()A.望診B.聞診C.問診D.切診E.患者心理狀態(tài)F.患者生活習(xí)慣12.中醫(yī)病案中，以下哪些情況需要記錄在病程記錄中？()A.患者病情變化B.治療方案的調(diào)整C.患者的心理反應(yīng)D.患者的飲食調(diào)理E.患者的康復(fù)情況F.患者的家庭社會環(huán)境13.中醫(yī)病案書寫規(guī)范中，關(guān)于診斷部分的要求，以下哪些是正確的？()A.必須有西醫(yī)診斷B.必須有中醫(yī)診斷C.可以僅有西醫(yī)診斷D.可以僅有中醫(yī)診斷E.可以不寫診斷14.中醫(yī)病案中，關(guān)于病歷的歸檔和保管，以下哪些說法是正確的？()A.病歷歸檔應(yīng)在患者出院后進(jìn)行B.病歷應(yīng)按照規(guī)定的時間進(jìn)行歸檔C.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失或損壞D.病歷可以隨意借閱，但需登記E.病歷保管期限應(yīng)按照國家規(guī)定執(zhí)行三、填空題(共5題)15.中醫(yī)病案中，患者的姓名和性別等信息填寫在____部分。16.中醫(yī)病案書寫規(guī)范要求，患者的____和____應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄，以明確診斷。17.中醫(yī)病案中，患者的____、____、____、____等四診信息是中醫(yī)診斷的重要依據(jù)。18.中醫(yī)病案書寫規(guī)范規(guī)定，患者的____和____應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄，以便追蹤病情變化。19.中醫(yī)病案中，患者出院后的____和____信息應(yīng)當(dāng)記錄在病案中，以供后續(xù)參考。四、判斷題(共5題)20.中醫(yī)病案中，患者的隱私信息不得向任何第三方透露。()A.正確B.錯誤21.中醫(yī)病案書寫規(guī)范要求，病歷首頁必須填寫患者的出生年月日。()A.正確B.錯誤22.中醫(yī)病案中，患者的聯(lián)系方式不需要在病歷中記錄。()A.正確B.錯誤23.中醫(yī)病案書寫規(guī)范規(guī)定，所有病案都必須由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)。()A.正確B.錯誤24.中醫(yī)病案中，患者的過敏史可以在主訴中簡要提及。()A.正確B.錯誤五、簡單題(共5題)25.請簡述中醫(yī)病案書寫規(guī)范對病歷首頁的要求。26.中醫(yī)病案中，四診記錄的具體內(nèi)容包括哪些？27.中醫(yī)病案中，如何確保病程記錄的完整性和準(zhǔn)確性？28.中醫(yī)病案書寫規(guī)范對診斷部分有哪些要求？29.中醫(yī)病案中，出院小結(jié)應(yīng)包含哪些內(nèi)容？

2025年中醫(yī)病案書寫規(guī)范與臨床醫(yī)學(xué)法規(guī)考核試卷一、單選題(共10題)1.【答案】C【解析】中醫(yī)病案書寫規(guī)范要求使用患者全名，包括姓氏和名字，以便于準(zhǔn)確記錄和查詢。2.【答案】D【解析】主訴是指患者就診時向醫(yī)生陳述的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，既往史不屬于主訴內(nèi)容。3.【答案】D【解析】聞診主要記錄患者的語音、體味等，不涉及家庭背景和社會環(huán)境。4.【答案】A【解析】中醫(yī)病案診斷部分應(yīng)包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷，以便全面了解患者的病情。5.【答案】D【解析】中醫(yī)病案治療方案部分應(yīng)同時記錄中西醫(yī)治療方案，以便全面反映患者的治療過程。6.【答案】D【解析】中醫(yī)病案病程記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的心理變化，以便全面了解患者的病情。7.【答案】D【解析】出院小結(jié)應(yīng)總結(jié)患者的主要癥狀、體征、治療方案和效果，以及出院醫(yī)囑，姓名和住院號只是基本信息。8.【答案】C【解析】病歷簽收時應(yīng)同時記錄患者和醫(yī)生的簽字，以確保病歷的真實(shí)性和完整性。9.【答案】B【解析】中醫(yī)病案中患者隱私信息不得公開，也不得在病歷中記錄后加密處理，但患者有權(quán)查閱自己的病歷。二、多選題(共5題)10.【答案】ABCDEFGH【解析】病歷首頁信息包括患者的基本信息、入院和出院日期以及主治醫(yī)師等信息，是病案管理的基礎(chǔ)信息。11.【答案】ABCD【解析】中醫(yī)四診包括望、聞、問、切，是中醫(yī)診斷的重要手段，必須記錄在病案中。患者心理狀態(tài)和生活習(xí)慣雖然重要，但不屬于四診內(nèi)容。12.【答案】ABCDE【解析】病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療方案調(diào)整、心理反應(yīng)、飲食調(diào)理和康復(fù)情況，家庭社會環(huán)境可以簡要提及。13.【答案】AB【解析】中醫(yī)病案診斷部分應(yīng)包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷，兩者都是必要的，不能僅有一方或都不寫。14.【答案】ABCE【解析】病歷歸檔應(yīng)在患者出院后進(jìn)行，并按照規(guī)定時間進(jìn)行，應(yīng)妥善保管防止丟失或損壞，且保管期限應(yīng)遵守國家規(guī)定。病歷不能隨意借閱。三、填空題(共5題)15.【答案】病歷首頁【解析】病歷首頁包含患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、住址等，是病案的基礎(chǔ)信息。16.【答案】西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷【解析】中醫(yī)病案的診斷部分應(yīng)包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷，兩者對于明確患者病情至關(guān)重要。17.【答案】望診，聞診，問診，切診【解析】中醫(yī)四診是中醫(yī)診斷的核心方法，包括望、聞、問、切四個方面，用以收集患者的病情信息。18.【答案】治療過程，病情變化【解析】治療過程和病情變化是病程記錄的主要內(nèi)容，有助于醫(yī)生全面了解患者病情的進(jìn)展和治療反應(yīng)。19.【答案】出院小結(jié)，隨訪記錄【解析】出院小結(jié)和隨訪記錄是患者出院后病情恢復(fù)情況的反映，對于后續(xù)治療和健康管理有重要意義。四、判斷題(共5題)20.【答案】正確【解析】根據(jù)《中華人民共和國個人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，患者的隱私信息受到法律保護(hù)，不得向任何第三方透露。21.【答案】正確【解析】病歷首頁是病案的基本信息部分，包括患者的出生年月日，這是計(jì)算患者年齡和確定醫(yī)療責(zé)任的重要信息。22.【答案】錯誤【解析】患者的聯(lián)系方式是病案中重要的信息之一，有助于與患者進(jìn)行溝通和聯(lián)系，特別是在需要隨訪或緊急情況時。23.【答案】正確【解析】中醫(yī)病案由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審核和簽字，這是確保病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療責(zé)任歸屬的依據(jù)。24.【答案】正確【解析】過敏史是患者的重要病史信息，可以在主訴中簡要提及，以便醫(yī)生在治療過程中注意避免可能引起過敏的藥物或措施。五、簡答題(共5題)25.【答案】中醫(yī)病案書寫規(guī)范對病歷首頁的要求包括：準(zhǔn)確填寫患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、住址等；記錄患者的入院和出院日期；注明主治醫(yī)師和住院醫(yī)師等信息。此外，病歷首頁還應(yīng)包括患者的診斷、治療、護(hù)理等基本信息，以便于醫(yī)生對患者進(jìn)行全面評估和治療?！窘馕觥坎v首頁是病案的基礎(chǔ)信息，對患者的診斷、治療和護(hù)理具有重要意義，因此規(guī)范要求必須準(zhǔn)確、完整地填寫。26.【答案】中醫(yī)病案中的四診記錄包括望診、聞診、問診和切診。望診是觀察患者的面色、舌象、形態(tài)等；聞診是聽取患者的聲音、體味等；問診是詢問患者的癥狀、病史等；切診是通過脈診或觸診了解患者的脈象和體質(zhì)等?！窘馕觥克脑\是中醫(yī)診斷的核心方法，通過四診記錄可以全面了解患者的病情，為診斷和治療提供依據(jù)。27.【答案】為確保病程記錄的完整性和準(zhǔn)確性，應(yīng)遵循以下原則：及時記錄患者的病情變化和治療反應(yīng)；詳細(xì)描述患者的癥狀、體征和治療措施；保持記錄的客觀性、真實(shí)性和連續(xù)性；定期回顧和更新病程記錄?！窘馕觥坎〕逃涗浭遣“傅闹匾M成部分，對于追蹤病情變化、評估治療效果和醫(yī)療責(zé)任具有重要意義，因此必須確保其完整性和準(zhǔn)確性。28.【答案】中醫(yī)病案書寫規(guī)范對診斷部分的要求包括：明確西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷；診斷應(yīng)與病歷中的其他信息相一致；診斷應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、完整；如有變化，應(yīng)及時修正