腎內(nèi)科：慢性腎臟病透析護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02透析類型03護(hù)理前準(zhǔn)備04護(hù)理核心要點(diǎn)05并發(fā)癥管理06患者教育與支持01透析概述01透析概述PART透析定義與適應(yīng)癥定義血液透析是一種通過體外循環(huán)和半透膜原理清除血液中代謝廢物（如尿素、肌酐）、多余水分及電解質(zhì)，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的腎臟替代療法。01急性適應(yīng)癥急性腎損傷伴嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、尿毒癥腦病、頑固性肺水腫或代謝性酸中毒（pH<7.1）等危及生命的并發(fā)癥。慢性適應(yīng)癥終末期腎病（ESRD）患者GFR<15ml/min/1.73m2，或伴有難以控制的容量負(fù)荷過重、營(yíng)養(yǎng)不良、頑固性瘙癢等尿毒癥癥狀。禁忌癥嚴(yán)重低血壓、未控制的出血傾向、血管通路無法建立及終末期多器官衰竭患者需謹(jǐn)慎評(píng)估。020304慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)G3b-G5期（GFR<45ml/min）逐步進(jìn)展至ESRD，需準(zhǔn)備血管通路（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）及透析或移植評(píng)估。G3a期（GFR45-59ml/min）中度腎功能減退，需限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/d）并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。G2期（GFR60-89ml/min）輕度腎功能下降，需評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)并干預(yù)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。G1期（GFR≥90ml/min）腎功能正常但存在腎臟損傷標(biāo)志（如蛋白尿、血尿或影像學(xué)異常），需定期監(jiān)測(cè)腎功能及原發(fā)病控制。01020304通過超濾控制干體重，避免透析間期體重增長(zhǎng)超過5%，預(yù)防心力衰竭和高血壓危象。容量管理調(diào)整透析液鉀、鈣濃度以糾正高鉀血癥（目標(biāo)血鉀3.5-5.0mmol/L）及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。電解質(zhì)平衡01020304維持尿素清除率（Kt/V≥1.2）和β2微球蛋白水平，減少尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥（如周圍神經(jīng)病變）。毒素清除補(bǔ)充透析丟失的營(yíng)養(yǎng)素（如水溶性維生素），保證蛋白質(zhì)攝入1.2-1.4g/kg/d以改善營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)支持透析治療目標(biāo)02透析類型PART血液透析原理彌散與對(duì)流清除毒素血液透析通過空心纖維膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差，利用彌散原理清除小分子毒素（如尿素、肌酐），同時(shí)依賴對(duì)流作用清除中、大分子毒素（如β2微球蛋白）。透析液流速與血流速的優(yōu)化可顯著提升清除效率。01超濾控制水分通過調(diào)節(jié)透析機(jī)跨膜壓，精確控制超濾量，清除患者體內(nèi)多余水分。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血容量變化，避免低血壓或容量負(fù)荷過重。02抗凝管理常規(guī)使用肝素或低分子肝素預(yù)防體外循環(huán)凝血，需根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化調(diào)整劑量，必要時(shí)采用無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝。03電解質(zhì)與酸堿平衡透析液含鈉、鉀、鈣、鎂及碳酸氫鹽，可糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒等紊亂，需根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)個(gè)性化調(diào)整配方。04導(dǎo)管植入與維護(hù)換液操作規(guī)范手術(shù)置入Tenckhoff導(dǎo)管后，需嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染。出口處護(hù)理包括每日清潔消毒、觀察紅腫/滲液，并使用敷料固定導(dǎo)管避免牽拉。遵循“洗手-戴口罩-檢查透析液-連接/斷開管路”流程，防止腹膜感染。每次換液記錄超濾量及透出液性狀（如渾濁提示腹膜炎）。腹膜透析操作透析模式選擇持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）每日4-6次手工換液，自動(dòng)化腹膜透析（APD）夜間機(jī)器循環(huán)，需根據(jù)患者殘余腎功能、生活方式定制方案。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)警惕腹膜炎（腹痛、透出液渾濁）、導(dǎo)管功能障礙（引流不暢）及超濾衰竭，定期評(píng)估腹膜平衡試驗(yàn)（PET）調(diào)整透析處方。特殊透析模式連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于重癥AKI或多器官衰竭患者，通過24小時(shí)緩慢持續(xù)清除毒素和水分，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，需專用設(shè)備及抗凝管理。血液濾過（HDF）結(jié)合彌散與對(duì)流的高通量透析模式，對(duì)中大分子毒素清除率更高，需使用超純透析液及生物相容性膜材料。血漿置換（PE）用于免疫性疾病（如ANCA相關(guān)性血管炎），通過分離并置換血漿清除致病抗體，需補(bǔ)充白蛋白或新鮮冰凍血漿維持膠體滲透壓。雜合透析技術(shù)如SLED（緩慢低效透析）兼具HD與CRRT優(yōu)勢(shì)，適用于過渡期患者，需調(diào)整治療時(shí)長(zhǎng)與頻率平衡療效與成本。03護(hù)理前準(zhǔn)備PART血管通路評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺檢查評(píng)估內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚完整性，確保血流量充足且無感染或血栓形成跡象，必要時(shí)進(jìn)行超聲多普勒檢查。中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估記錄透析時(shí)血泵流速及靜脈壓，識(shí)別通路狹窄或功能異常，及時(shí)干預(yù)以延長(zhǎng)通路使用壽命。檢查導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液或分泌物，確認(rèn)導(dǎo)管通暢性，避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)。血管通路功能監(jiān)測(cè)生命體征與容量狀態(tài)復(fù)查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)及血紅蛋白水平，調(diào)整透析處方以糾正酸堿失衡或貧血等問題。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析并發(fā)癥篩查關(guān)注患者有無瘙癢、骨痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，排查繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或尿毒癥毒素蓄積。測(cè)量血壓、心率、體重及水腫程度，評(píng)估干體重達(dá)標(biāo)情況，避免透析中低血壓或容量超負(fù)荷?；颊呋€評(píng)估設(shè)備與環(huán)境準(zhǔn)備感染控制措施嚴(yán)格消毒透析單元，配備一次性手套、口罩及隔離衣，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范以降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。透析器與管路選擇根據(jù)患者體重及殘余腎功能選用高通量或低通量透析器，預(yù)沖管路排除氣泡及消毒劑殘留。透析機(jī)參數(shù)校準(zhǔn)檢查電導(dǎo)度、溫度及超濾精度，確保機(jī)器報(bào)警系統(tǒng)靈敏，防止技術(shù)性操作失誤。04護(hù)理核心要點(diǎn)PART生命體征監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)評(píng)估透析過程中需每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓變化，警惕低血壓或高血壓危象，尤其關(guān)注透析后2小時(shí)內(nèi)的反彈性高血壓風(fēng)險(xiǎn)。心率與血氧飽和度持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可早期發(fā)現(xiàn)心律失常，血氧飽和度低于90%時(shí)需排查肺水腫或透析失衡綜合征。體溫異常預(yù)警不明原因發(fā)熱可能提示導(dǎo)管相關(guān)性感染或內(nèi)毒素反應(yīng)，需結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原檢測(cè)綜合判斷。動(dòng)靜脈瘺穿刺前嚴(yán)格六步消毒法，導(dǎo)管維護(hù)采用氯己定-酒精雙消毒，敷料更換頻率不超過72小時(shí)。血管通路無菌操作透析機(jī)每次使用后執(zhí)行熱化學(xué)消毒，反滲水細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，內(nèi)毒素檢測(cè)限值需<0.25EU/ml。環(huán)境與設(shè)備消毒新入透析患者需進(jìn)行MRSA、VRE鼻拭子篩查，陽性者實(shí)施接觸隔離并專用透析機(jī)分區(qū)管理。多重耐藥菌篩查感染控制措施液體管理策略干體重精準(zhǔn)調(diào)控營(yíng)養(yǎng)-容量協(xié)同管理鈉梯度個(gè)體化設(shè)定結(jié)合生物電阻抗分析（BIA）與臨床體征（如頸靜脈怒張、肺部濕啰音）動(dòng)態(tài)調(diào)整超濾量，單次脫水不超過體重的3%。避免使用固定鈉濃度透析液，根據(jù)患者血漿鈉水平采用梯度下降模式（如145→140mmol/L）以減少口渴感。低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）聯(lián)合復(fù)方α-酮酸制劑，在控制氮質(zhì)血癥的同時(shí)減輕容量負(fù)荷。05并發(fā)癥管理PART低血壓預(yù)防精準(zhǔn)評(píng)估患者干體重是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵，需結(jié)合臨床體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，避免超濾過量導(dǎo)致血容量不足。透析前評(píng)估干體重采用低溫透析液（35-36℃）可減少血管擴(kuò)張，而個(gè)體化調(diào)整鈉濃度（如鈉梯度模式）有助于維持血漿滲透壓，穩(wěn)定血壓。對(duì)于反復(fù)低血壓患者，可考慮使用α-受體激動(dòng)劑（如米多君）或調(diào)整降壓藥使用時(shí)間，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物副作用。調(diào)整透析液溫度與鈉濃度進(jìn)食可能引發(fā)內(nèi)臟血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血液重新分布，建議患者在透析過程中避免攝入高碳水化合物食物。避免透析中進(jìn)食01020403藥物干預(yù)策略立即停用含鉀藥物及食物，靜脈注射葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素-葡萄糖療法促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時(shí)啟動(dòng)急診透析。高鉀血癥緊急處理通過透析液碳酸氫鹽濃度調(diào)整（通常35-38mmol/L）糾正酸中毒，長(zhǎng)期患者需口服碳酸氫鈉維持酸堿平衡。代謝性酸中毒管理根據(jù)血清鈣水平補(bǔ)充鈣劑（如碳酸鈣或醋酸鈣），同時(shí)監(jiān)測(cè)血磷以規(guī)避異位鈣化風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可靜脈輸注葡萄糖酸鈣。低鈣血癥糾正針對(duì)頻繁電解質(zhì)紊亂患者，需定制透析液成分（如鉀、鈣、鎂濃度）及透析頻率，結(jié)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）優(yōu)化清除效率。個(gè)體化透析方案電解質(zhì)紊亂處理感染并發(fā)癥干預(yù)確保反滲水細(xì)菌內(nèi)毒素<0.25EU/mL，定期檢測(cè)水處理系統(tǒng)，防止因水質(zhì)問題引發(fā)的致熱原反應(yīng)或敗血癥。透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)乙肝/丙肝交叉感染預(yù)防免疫接種建議嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期檢查瘺管或?qū)Ч懿课挥袩o紅腫、滲出，疑似感染時(shí)立即采集血培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。對(duì)病毒陽性患者實(shí)施分區(qū)透析，專用機(jī)器及耗材，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及環(huán)境消毒流程。推薦患者接種乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗及流感疫苗，尤其對(duì)于免疫功能低下的透析人群，需定期評(píng)估抗體滴度并補(bǔ)種。血管通路感染防控06患者教育與支持PART自我護(hù)理指導(dǎo)透析通路護(hù)理指導(dǎo)患者正確維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч?，包括日常清潔、避免壓迫及感染預(yù)防措施，確保通路功能穩(wěn)定。液體攝入管理教育患者嚴(yán)格控制液體攝入量，避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致水腫或心力衰竭，同時(shí)監(jiān)測(cè)體重變化。藥物依從性強(qiáng)化強(qiáng)調(diào)按時(shí)服用降壓藥、磷結(jié)合劑等藥物的必要性，并提供用藥記錄工具以提升患者執(zhí)行力。并發(fā)癥識(shí)別培訓(xùn)培訓(xùn)患者識(shí)別高鉀血癥、低血壓等緊急癥狀，并制定快速響應(yīng)流程以減少住院風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化根據(jù)透析類型制定個(gè)性化蛋白攝入方案，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，兼顧營(yíng)養(yǎng)與代謝廢物控制。電解質(zhì)平衡策略設(shè)計(jì)低磷、低鉀食譜，指導(dǎo)患者避免加工食品，掌握蔬菜去鉀技巧及烹飪方法。熱量與維生素補(bǔ)充計(jì)算患者每日熱量需求，補(bǔ)充水溶性維生素，防止?fàn)I養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉萎縮。飲食記錄與評(píng)估建立飲食日記制度，定期與營(yíng)養(yǎng)師復(fù)盤調(diào)整方案，解決執(zhí)行中的實(shí)際問題。營(yíng)養(yǎng)與飲食管理長(zhǎng)期隨