耳鼻喉科中耳炎治療指南演講人：日期:目錄CATALOGUE中耳炎概述與分類臨床診斷流程核心治療策略手術(shù)干預指征并發(fā)癥處理預防與康復管理01中耳炎概述與分類疾病定義與病理基礎免疫與解剖因素嬰幼兒免疫系統(tǒng)未成熟、腺樣體肥大等解剖異常可增加中耳炎風險，成人則多與鼻竇炎、過敏性鼻炎等上呼吸道疾病相關(guān)。咽鼓管功能障礙咽鼓管阻塞或通氣不良是中耳炎的核心發(fā)病機制，導致中耳壓力失衡、病原體逆行感染，兒童因咽鼓管發(fā)育不全更易發(fā)病。中耳腔炎癥反應中耳炎是指中耳黏膜及周圍組織的炎癥性疾病，病理表現(xiàn)為充血、水腫、滲出液積聚或化膿性改變，常由細菌或病毒感染引發(fā)。急性與慢性分型標準010203急性中耳炎（AOM）病程短于3周，突發(fā)耳痛、發(fā)熱、聽力下降，鼓膜充血膨隆，常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染，需抗生素干預。慢性化膿性中耳炎（CSOM）持續(xù)超過3個月的耳漏、鼓膜穿孔及聽力障礙，多因急性期治療不徹底或膽脂瘤形成，需手術(shù)修復。分泌性中耳炎（OME）以中耳積液為主，無急性感染癥狀，病程超3個月屬慢性，兒童高發(fā)，與過敏、氣壓損傷或腺樣體肥大相關(guān)。膿性耳漏、劇烈耳痛、白細胞升高，鼓膜穿孔后分泌物培養(yǎng)可明確病原體，首選阿莫西林克拉維酸治療。細菌性中耳炎常伴隨上呼吸道感染，耳痛較輕，鼓膜彌漫性充血但無化膿，以對癥支持治療為主。病毒性中耳炎無發(fā)熱或膿液，表現(xiàn)為耳悶、耳鳴，多見于過敏體質(zhì)或航空旅行后，需抗過敏或鼓室壓力調(diào)節(jié)。過敏性/氣壓性中耳炎感染性與非感染性鑒別02臨床診斷流程患者常主訴耳部劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，嬰幼兒可能表現(xiàn)為頻繁抓耳、哭鬧不安，需結(jié)合其他體征綜合判斷。由于中耳積液或鼓膜充血，患者可能出現(xiàn)傳導性聽力減退，部分伴隨低頻耳鳴，需通過純音測聽進一步驗證。典型體征包括鼓膜充血、膨隆或內(nèi)陷，嚴重者可見鼓膜穿孔伴膿性分泌物滲出，需與外傷性穿孔鑒別。部分患者伴隨發(fā)熱、食欲減退等全身癥狀，兒童更易出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，需評估是否合并細菌感染。典型癥狀與體征識別耳痛與耳脹感聽力下降與耳鳴鼓膜異常表現(xiàn)全身癥狀關(guān)聯(lián)耳鏡檢查操作規(guī)范器械消毒與患者體位使用一次性耳鏡或嚴格消毒的硬性耳鏡，患者取側(cè)坐位，頭部固定，確保外耳道與檢查視線成直線。輕柔牽拉耳廓使外耳道伸直，觀察是否存在耵聹栓塞、皮膚糜爛等干擾因素，必要時先行清理。聚焦鼓膜光錐、緊張部與松弛部，記錄充血程度、液平面或氣泡，動態(tài)觀察鼓膜活動度（如氣壓耳鏡）。避免暴力操作導致鼓膜損傷，疑似膽脂瘤或顱底骨折者禁用加壓檢查，操作后需向患者說明可能出現(xiàn)的短暫不適。外耳道初步觀察鼓膜系統(tǒng)評估操作禁忌與并發(fā)癥預防聽力學及影像學評估純音測聽與聲導抗測試通過氣骨導差判斷傳導性聽力損失程度，聲導抗顯示B型或C型鼓室圖提示中耳積液或咽鼓管功能障礙。02040301兒童行為測聽適配對無法配合常規(guī)測聽的嬰幼兒，采用視覺強化測聽或游戲測聽，結(jié)合耳聲發(fā)射篩查蝸后病變。高頻CT掃描針對復發(fā)性或復雜性病例，采用顳骨高分辨率CT評估乳突氣房、聽小骨鏈完整性及潛在并發(fā)癥（如迷路瘺管）。磁共振成像指征疑似顱內(nèi)并發(fā)癥（如腦膿腫）或內(nèi)耳迷路炎時，需增強MRI評估軟組織病變范圍及神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累情況。03核心治療策略敏感菌覆蓋優(yōu)先成人推薦阿莫西林克拉維酸或頭孢曲松，兒童按體重調(diào)整劑量，急性中耳炎療程通常為7-10天，確保血藥濃度持續(xù)達標。劑量與療程標準化特殊人群個體化方案對青霉素過敏患者可選用大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），免疫功能低下者需聯(lián)合用藥并延長療程，密切監(jiān)測肝腎功能。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇針對性抗生素，優(yōu)先覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見致病菌，避免盲目使用廣譜抗生素導致耐藥性?？股剡x用原則滴耳液選擇與操作化膿性中耳炎使用氧氟沙星滴耳液前需徹底清潔外耳道，滴藥后保持患耳朝上5分鐘，避免污染瓶口；非穿孔性中耳炎可選用酚甘油緩解疼痛。鼻腔減充血劑輔助激素類藥物的合理應用局部藥物使用規(guī)范合并鼻塞時短期應用羥甲唑啉噴霧劑改善咽鼓管功能，連續(xù)使用不超過3天，防止反跳性充血。鼓膜明顯充血水腫者可短期聯(lián)用地塞米松滴耳液，但需排除真菌感染風險，監(jiān)測耳道黏膜狀態(tài)。階梯式鎮(zhèn)痛策略輕度疼痛首選對乙酰氨基酚或布洛芬口服，中重度疼痛可聯(lián)合局部利多卡因滴耳，必要時短期使用弱阿片類藥物如曲馬多。疼痛與炎癥控制方法物理療法輔助急性期鼓膜未穿孔者可局部熱敷促進炎癥吸收，紅外線照射每日2次，每次15分鐘，需保持安全距離避免燙傷。全身抗炎治療指征對伴有高熱或全身癥狀者靜脈注射地塞米松，同時補充電解質(zhì)平衡，監(jiān)測耳部腫脹消退情況及聽力變化。04手術(shù)干預指征鼓膜切開術(shù)適應證急性中耳炎伴積膿當患者出現(xiàn)劇烈耳痛、高熱及鼓膜明顯膨隆，經(jīng)抗生素治療48小時無效時，需緊急切開引流以避免鼓膜自發(fā)穿孔導致不規(guī)則裂傷。頑固性分泌性中耳炎對于持續(xù)3個月以上的中耳積液伴有傳導性聽力下降（氣骨導差＞30dB），且保守治療（鼻用激素、咽鼓管吹張）無效的兒童或成人患者。氣壓創(chuàng)傷性中耳炎航空或潛水后出現(xiàn)嚴重耳悶脹感、眩暈，鼓室內(nèi)出血或積液，通過切開可迅速平衡中耳內(nèi)外壓力并清除血性分泌物。鼓室置管術(shù)操作要點02

03

通氣管選擇與固定01

手術(shù)體位與麻醉選擇根據(jù)中耳腔大小選用直徑1.14-1.52mm的T型管或鈕扣式管，置管后需用顯微鉗調(diào)整位置確保內(nèi)外開口通暢，術(shù)后3天內(nèi)禁止耳道進水。精確切口定位在鼓膜前下象限作放射狀切口，長度約3-4mm，避免損傷鼓環(huán)及圓窗膜，使用顯微吸引器徹底吸除黏稠分泌物。兒童需全身麻醉下取仰臥位頭偏健側(cè)，成人可采用局部浸潤麻醉，術(shù)野消毒范圍需包括耳廓周圍10cm區(qū)域。乳突根治術(shù)適用場景CT顯示乳突氣房廣泛破壞、聽小骨侵蝕或面神經(jīng)管暴露，需完整清除病灶并建立永久性外耳道-乳突腔通氣引流。慢性化膿性中耳炎伴膽脂瘤當感染擴散至巖部引起Gradenigo綜合征（三叉神經(jīng)痛+外展神經(jīng)麻痹），需擴大切除病變骨質(zhì)并行顳肌瓣填塞。巖尖炎并發(fā)癥頭頸部放療后出現(xiàn)乳突區(qū)壞死性骨炎伴持續(xù)性耳漏，需行改良根治術(shù)聯(lián)合高壓氧治療促進創(chuàng)面愈合。放療后骨髓炎05并發(fā)癥處理顱內(nèi)并發(fā)癥應對流程多學科協(xié)作治療聯(lián)合神經(jīng)外科、感染科進行會診，制定抗感染方案并監(jiān)測顱內(nèi)壓，必要時使用甘露醇或皮質(zhì)類固醇降低腦水腫風險。影像學評估與緊急干預通過CT或MRI明確顱內(nèi)病變范圍，對腦膿腫、硬膜外膿腫等實施穿刺引流或開顱手術(shù)，同時靜脈注射廣譜抗生素控制感染擴散。持續(xù)神經(jīng)功能監(jiān)測定期評估患者意識狀態(tài)、瞳孔反應及肢體活動度，早期發(fā)現(xiàn)腦膜炎或靜脈竇血栓形成跡象并調(diào)整治療策略。聽力損傷干預措施聽力評估與分級管理通過純音測聽、聲導抗測試確定傳導性或感音神經(jīng)性耳聾程度，輕度損傷可采用藥物（如糖皮質(zhì)激素）改善內(nèi)耳微循環(huán)，重度需考慮助聽器或骨錨式聽力設備。鼓室成形術(shù)修復結(jié)構(gòu)針對鼓膜穿孔或聽骨鏈中斷患者，在感染控制后行鼓室探查術(shù)，利用自體或人工聽骨重建傳音結(jié)構(gòu)以恢復聽力功能。聽覺康復訓練術(shù)后配合語言治療師進行聽覺適應性訓練，尤其對兒童患者需加強聲音定位和語音辨識能力培養(yǎng)。面神經(jīng)麻痹管理區(qū)分炎癥性面癱與膽脂瘤壓迫所致麻痹，急性期使用大劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）聯(lián)合抗病毒藥物減輕神經(jīng)水腫，必要時行面神經(jīng)減壓術(shù)。通過肌電圖評估神經(jīng)變性程度，若神經(jīng)興奮性喪失超過90%且無自發(fā)恢復跡象，需在2周內(nèi)行面神經(jīng)減壓術(shù)以改善預后。術(shù)后采用針灸、低頻電刺激促進神經(jīng)再生，指導患者進行面部肌肉按摩及表情肌訓練以預防攣縮和聯(lián)帶運動。病因鑒別與藥物干預電生理監(jiān)測與手術(shù)時機長期康復與功能鍛煉06預防與康復管理高危人群篩查機制免疫功能低下患者篩查針對長期使用免疫抑制劑、慢性病患者等群體，需定期進行耳部檢查，包括鼓膜狀態(tài)評估及聽力測試，以早期識別中耳炎風險。過敏性鼻炎患者監(jiān)測兒童發(fā)育異常評估過敏性鼻炎易引發(fā)咽鼓管功能障礙，需通過鼻內(nèi)鏡和聲導抗測試篩查中耳積液情況，預防繼發(fā)性中耳炎。對存在腭裂、唐氏綜合征等先天疾病的兒童，應納入專項隨訪計劃，每季度檢查中耳壓力及聽力閾值變化。123術(shù)后隨訪監(jiān)測方案術(shù)后1周內(nèi)炎癥指標檢測通過血常規(guī)、C反應蛋白等實驗室檢查評估手術(shù)創(chuàng)面恢復情況，必要時調(diào)整抗生素治療方案。聽力功能動態(tài)跟蹤術(shù)后1個月、3個月分別進行純音測聽和言語識別率測試，對比術(shù)前數(shù)據(jù)以評估手術(shù)效果。鼓膜愈合狀態(tài)觀察使用耳內(nèi)鏡定期檢查鼓膜修復程度，記錄上皮化進程及是否存在粘