演講人：日期:急性腦血管病入院評估目錄CATALOGUE01初步評估02病史采集03體格檢查04輔助檢查05診斷與鑒別06初步處理PART01初步評估生命體征監(jiān)測血壓動態(tài)監(jiān)測急性腦血管病患者常伴隨血壓波動，需持續(xù)監(jiān)測并記錄收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，高血壓可能加重腦水腫或再出血風險，低血壓則可能導致腦灌注不足。01心率與心律評估心律失常（如房顫）是腦栓塞的重要危險因素，需通過心電圖或心電監(jiān)護識別房顫、室性早搏等異常心律，及時干預以預防血栓事件。體溫控制發(fā)熱可能提示感染或中樞性高熱，需監(jiān)測體溫并采取物理降溫或藥物干預，避免因高熱加重腦代謝需求及神經(jīng)元損傷。血氧飽和度監(jiān)測低氧血癥可加劇腦缺血，需通過脈氧儀持續(xù)監(jiān)測，維持SpO?≥94%，必要時給予氧療或機械通氣支持。020304意識狀態(tài)評估定量評估患者睜眼、語言及運動反應(yīng)，GCS≤8分提示重度意識障礙，需緊急處理顱內(nèi)壓增高或腦疝風險。格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分急性腦血管病可伴發(fā)譫妄、躁動或淡漠，需排除代謝性腦?。ㄈ绲脱?、肝性腦?。┗蚍求@厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。譫妄與精神癥狀篩查觀察瞳孔大小、對光反射及是否對稱，單側(cè)瞳孔散大可能提示顳葉鉤回疝，需緊急影像學檢查及降顱壓治療。瞳孔反應(yīng)與對稱性010302頭痛可能反映蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)壓增高，需結(jié)合影像學及鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化，避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋病情變化。疼痛與不適評估042014呼吸道管理04010203氣道通暢性保障對于GCS≤8分或嘔吐反射減弱的患者，立即置入口咽通氣管或氣管插管，防止誤吸及窒息，必要時行氣管切開術(shù)。誤吸風險評估通過洼田飲水試驗或纖維喉鏡檢查評估吞咽功能，對嗆咳或聲帶麻痹患者實施禁食，并啟動腸內(nèi)營養(yǎng)管飼方案。機械通氣參數(shù)調(diào)整對需呼吸支持的患者，設(shè)置潮氣量6-8mL/kg（理想體重），維持PaCO?在35-45mmHg，避免過度通氣導致腦血管收縮加重缺血。分泌物清除與肺部感染預防定期吸痰、體位引流及振動排痰，對長期臥床患者使用抗生素預防吸入性肺炎，并監(jiān)測痰培養(yǎng)結(jié)果指導治療。PART02病史采集起病時間與癥狀癥狀突發(fā)性記錄需精確記錄患者癥狀出現(xiàn)的具體時間（如肢體無力、言語障礙、意識模糊等），這對判斷是否處于溶栓或取栓治療時間窗（如缺血性卒中4.5小時內(nèi)）至關(guān)重要。伴隨癥狀評估需明確是否伴隨頭痛（提示蛛網(wǎng)膜下腔出血）、嘔吐（顱內(nèi)壓增高征象）、抽搐（癲癇發(fā)作）或眩暈（后循環(huán)缺血），這些信息有助于定位病變血管區(qū)域。癥狀演變過程詳細詢問癥狀是否呈進行性加重（如從單側(cè)肢體麻木發(fā)展為完全偏癱），或有無波動性變化（如短暫性腦缺血發(fā)作后緩解），以鑒別腦梗死、腦出血或可逆性病因。既往病史詳情重點詢問高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動病史，以及吸煙、酗酒等不良生活習慣，評估患者基礎(chǔ)血管風險等級。腦血管病危險因素若患者曾有類似發(fā)作，需了解既往診斷類型（如腔隙性梗死、大動脈粥樣硬化）、治療方式（抗血小板/抗凝藥物）及遺留后遺癥，為本次治療策略提供參考。既往卒中或TIA史排查是否存在自身免疫性疾?。ㄈ缈沽字贵w綜合征）、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“鍦p少癥）或惡性腫瘤（高凝狀態(tài)誘因），這些可能為卒中少見病因。系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)藥物過敏史詢問抗栓藥物過敏明確患者是否對阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，或肝素、華法林等抗凝藥物存在過敏反應(yīng)（如皮疹、消化道出血），避免治療禁忌。造影劑過敏史若需行CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA），需詢問既往碘造影劑過敏史（如蕁麻疹、喉頭水腫），必要時提前預防性用藥。麻醉藥物敏感性針對需手術(shù)干預（如去骨瓣減壓）的患者，需了解局部麻醉藥或全身麻醉藥物過敏史，以調(diào)整術(shù)中用藥方案。PART03體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能評估意識狀態(tài)與定向力檢查評估患者意識水平（清醒、嗜睡、昏迷等）及對時間、地點、人物的定向能力，判斷是否存在腦干或廣泛皮層損傷。需使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化評分，并觀察有無譫妄或精神行為異常。顱神經(jīng)功能檢查重點檢查瞳孔對光反射（判斷腦疝風險）、眼球運動（評估動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）、面部感覺與運動（三叉神經(jīng)、面神經(jīng)）及吞咽功能（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)），以定位病變范圍。運動與感覺系統(tǒng)評估通過肌力分級（0-5級）、肌張力、腱反射及病理征（如巴賓斯基征）判斷偏癱或單肢癱瘓；測試痛覺、觸覺、位置覺等，識別感覺缺失或異常。共濟失調(diào)與平衡測試觀察患者步態(tài)、指鼻試驗、跟膝脛試驗等，鑒別小腦或前庭系統(tǒng)受累導致的共濟失調(diào)，評估跌倒風險。血壓監(jiān)測急性期需頻繁監(jiān)測血壓，高血壓可能提示腦出血或加重腦水腫，低血壓則需警惕休克或心源性栓塞。目標血壓需根據(jù)卒中類型（缺血性/出血性）個體化調(diào)整。頸動脈雜音與血管檢查聽診頸動脈區(qū)雜音提示動脈狹窄；觸診四肢動脈搏動（如橈動脈、足背動脈），評估外周血管病變對腦血管病的影響。心力衰竭體征觀察檢查頸靜脈怒張、肺部濕啰音、下肢水腫等，識別心功能不全導致的腦低灌注或栓塞風險。心率與心律評估聽診心音異常（如房顫相關(guān)心律不齊）或觸診脈搏短絀，輔助診斷心源性栓塞；心動過緩可能反映顱內(nèi)壓增高或腦干受壓。心血管系統(tǒng)檢查呼吸系統(tǒng)評估持續(xù)監(jiān)測SpO?，低氧血癥需警惕誤吸性肺炎（尤其吞咽障礙患者）或神經(jīng)源性肺水腫，必要時予氧療或機械通氣支持。血氧飽和度監(jiān)測肺部聽診與分泌物管理血氣分析指標解讀觀察有無潮式呼吸、長吸式呼吸等異常模式，提示腦干損傷或顱內(nèi)壓增高；呼吸過快可能合并感染或酸中毒。聽診濕啰音、哮鳴音等，評估肺部分泌物潴留風險；對咳嗽無力或昏迷患者需定時吸痰，預防墜積性肺炎。結(jié)合PaO?、PaCO?、pH值等參數(shù)，判斷是否存在呼吸衰竭或酸堿失衡，指導呼吸機參數(shù)調(diào)整及酸堿糾正治療。呼吸頻率與模式PART04輔助檢查影像學檢查（CT/MRI）CT平掃作為急性腦血管病的首選檢查，可快速鑒別腦出血與缺血性卒中，出血灶表現(xiàn)為高密度影，缺血灶早期可能顯示低密度或正常，24小時后敏感性顯著提高。01MRI彌散加權(quán)成像（DWI）對超早期缺血性卒中（發(fā)病2小時內(nèi)）敏感性極高，可清晰顯示缺血半暗帶范圍，為溶栓治療提供關(guān)鍵依據(jù)，同時能檢出微小梗死灶。02血管成像（CTA/MRA）評估腦血管狹窄、閉塞或動脈瘤等血管病變，CTA需注射碘對比劑，而MRA無輻射，但后者對鈣化斑塊顯示較差。03灌注成像（CTP/MRP）量化腦血流動力學變化，識別可挽救的缺血組織，指導血管內(nèi)治療決策，尤其適用于大血管閉塞患者。04血常規(guī)與凝血功能血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）可排查血液病或抗凝治療相關(guān)出血風險，D-二聚體升高提示血栓形成傾向。腎功能與心肌酶譜評估患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，肌鈣蛋白升高可能提示合并心源性栓塞或應(yīng)激性心肌病，需聯(lián)合心電圖進一步鑒別。血糖與電解質(zhì)高血糖加重腦缺血損傷，低鈉血癥常見于腦出血后抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH），需動態(tài)監(jiān)測以糾正代謝紊亂。血脂與同型半胱氨酸低密度脂蛋白（LDL）升高是動脈粥樣硬化的危險因素，高同型半胱氨酸血癥與青年卒中密切相關(guān)，需長期干預。實驗室生化指標心電圖監(jiān)測心律失常篩查持續(xù)心電監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)房顫、室性早搏等心律失常，房顫是心源性腦栓塞的主要病因，需及時抗凝治療。心肌缺血評估ST段抬高或壓低可能提示急性冠脈綜合征，需排查腦心綜合征或共病狀態(tài)，避免漏診致命性心肌梗死。QT間期監(jiān)測部分腦血管病患者因自主神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)QT延長，增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風險，需警惕猝死。動態(tài)心電圖（Holter）對疑似陣發(fā)性房顫或隱匿性心律失?；颊?，延長監(jiān)測時間至24-72小時可提高檢出率。PART05診斷與鑒別卒中類型區(qū)分缺血性卒中由腦血管血栓形成或栓塞導致腦組織缺血壞死，占卒中病例的70%-80%，需通過CT或MRI排除出血后確診，典型表現(xiàn)為突發(fā)偏癱、失語或意識障礙。出血性卒中包括腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT檢查可見高密度影，常伴劇烈頭痛、嘔吐及血壓急劇升高，需緊急降顱壓及止血治療。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）癥狀與缺血性卒中相似但持續(xù)時間短（通常<24小時），是腦梗死的預警信號，需評估血管狹窄及血栓風險。其他疾病排除表現(xiàn)為意識模糊或抽搐，需快速檢測血糖及電解質(zhì)，糾正代謝紊亂后可緩解癥狀。低血糖或代謝性腦病癲癇發(fā)作顱內(nèi)占位性病變部分性發(fā)作后Todd麻痹易誤診為卒中，腦電圖及病史詢問可鑒別。如腫瘤或膿腫，通過增強MRI或腰穿排除，可能表現(xiàn)為漸進性神經(jīng)功能缺損。03嚴重程度分級02Glasgow昏迷量表（GCS）評估意識障礙（3-15分），≤8分需氣管插管保護氣道，提示病情危重。改良Rankin量表（mRS）預測遠期功能恢復，0-6分，≥3分定義為殘疾，用于出院前康復規(guī)劃。01NIHSS評分量化神經(jīng)功能缺損程度（如語言、運動、感覺等），0-42分，分數(shù)越高預后越差，≥16分提示大血管閉塞可能。PART06初步處理緊急治療措施立即監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標，必要時給予吸氧、氣管插管或機械通氣支持，確保呼吸道通暢和循環(huán)功能穩(wěn)定。維持生命體征穩(wěn)定01對出血性卒中或大面積腦梗死患者，使用甘露醇、高滲鹽水等藥物降低顱內(nèi)壓，必要時行去骨瓣減壓術(shù)以緩解腦疝風險?？刂骑B內(nèi)壓03對符合指征的缺血性卒中患者，在時間窗內(nèi)（如4.5小時內(nèi)）評估靜脈溶栓（rt-PA）或血管內(nèi)取栓治療的可行性，以恢復腦血流灌注。溶栓或取栓治療02根據(jù)卒中類型制定個體化降壓方案，缺血性卒中避免過度降壓（維持收縮壓<220mmHg），出血性卒中需快速控制至目標范圍（通常<140mmHg）。血壓管理04評估吞咽功能，對嗆咳或意識障礙者暫禁食，必要時留置鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時加強口腔護理和體位引流。吸入性肺炎防控每2小時翻身一次，使用氣墊床并保持皮膚清潔干燥，尤其關(guān)注骶尾部、足跟等骨突部位的壓力性損傷預防。壓瘡護理01020304對臥床患者早期使用彈力襪或低分子肝素抗凝，定期進行下肢被動活動，減少深靜脈血栓和肺栓塞風險。深靜脈血栓預防對腦出血或大面積梗死患者預防性使用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦），并備好急救藥物以應(yīng)對急性發(fā)作。癲癇發(fā)作監(jiān)測并發(fā)癥預防策略優(yōu)先將患者轉(zhuǎn)入配備多學科團隊的卒中單元，確保24