糖尿病腎病診療指南

糖尿病腎病是糖尿病最重要的微血管并發(fā)癥之一，是現(xiàn)

在引發(fā)終末期腎病(ESRD)的首要因素。早期診療、防止與

延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，改善

其生活質(zhì)量含有重要意義。

為規(guī)范糖尿病腎病的診療和治療，中華醫(yī)學會糖尿病學

分會微血管并發(fā)癥學組組織國內(nèi)的內(nèi)分泌和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)?/p>

家共同制訂了共識。該共識近日發(fā)表在中華糖尿病雜志上，

重要內(nèi)容以下。

一、糖尿病腎病的定義與診療

糖尿病腎病是由糖尿病引發(fā)的腎臟損傷，以往用DN表

達，年美國腎臟病基金會(NKF)制訂了腎臟病生存質(zhì)量指

導指南，簡稱NKF/KDOQIo該指南建議用DKD取代DNO

年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達成共識，認為DKD

是指由糖尿病引發(fā)的慢性腎病，重要涉及腎小球濾過率

(GFR)低于60ml?min-1?1.73m2或尿白蛋白/肌酎比

值(ACR)高于30mg/g持續(xù)超出3個月。糖尿病性腎小

球腎病專指經(jīng)腎臟活檢證明的由糖尿病引發(fā)的腎小球病變。

糖尿病腎病的診療分為病理診療和臨床診療。腎臟病理

被認為是診療金原則。糖尿病重要引發(fā)腎小球病變，體現(xiàn)為

腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W(Kimmelstiel-Wilson)

結(jié)節(jié)等，是病理診療的重要根據(jù)。糖尿病還可引發(fā)腎小管間

質(zhì)、腎微血管病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、出球動

脈透明變性或腎微血管硬化等，這些變化亦可由其它病因引

發(fā)，在診療時僅作為輔助指標。

現(xiàn)在糖尿病腎病臨床診療的根據(jù)有尿白蛋白和糖尿病

視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病早期可體現(xiàn)為尿白蛋白陰性，癥狀

不明顯，易被無視，但現(xiàn)在仍缺少比尿微量白蛋白更可靠敏

感的糖尿病腎病早期檢測指標。

(一)糖尿病腎病臨床診療根據(jù)

1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床

體現(xiàn)，也是診療糖尿病腎病的重要根據(jù)。

其評價指標為尿白蛋白排泄率(UAE/AER)或ACRo個

體間UAE的差別系數(shù)靠近40%,與之相比ACR更加穩(wěn)定且

檢測辦法方便，只需要檢測單次隨機晨尿即可，故推薦使用

ACRo

尿白蛋白排泄異常的定義見表1,因尿白蛋白排泄受影

響因素較多，需在3-6個月內(nèi)復查，3次成果中最少2次

超出臨界值，并且排除影響因素如24h內(nèi)激烈運動、感染、

發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、

尿路感染，可做出診療。然而，尿白蛋白對診療2型糖尿

病腎病的特異性局限性，對預測病情的轉(zhuǎn)歸也存在局限性。

長久觀察成果發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的患者在10年中僅有

30%-45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，?0%轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻?/p>

性，該現(xiàn)象在2型糖尿病患者中更為明顯。

因此，尿白蛋白作為診療根據(jù)時需進行長久隨訪、多次

檢測，成果重復時方可做出鑒定，且需排除其它可引發(fā)白蛋

白尿的病因。

表1尿H蛋白排泄異常的定義

單次樣本24h樣本某時段樣本

尿白蛋白排泄

ACK（ing/g）24hUAE(mg/24h)UAE(|ig/rnin)

正常白蛋白尿<30<30<20

微量白蛋白尿30-30030-30()20?20()

大量白蛋白尿>300>3(X)>200

注:ACR:尿白蛋白/肌酊比值注AE：尿白蛋白排泄率

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿

病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病

變，但在透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)

病率反而減少，糖尿病視網(wǎng)膜病變被NKF/KD0QI指南作為

2型糖尿病患者糖尿病腎病的診療根據(jù)之一。

年NKF指南薈萃大量研究后指出，在大量白蛋白尿者

中，糖尿病視網(wǎng)膜病變對糖尿病性腎小球腎病的陽性預測值

為67%-100%,陰性預測值為20%-84%,敏捷度為26%-85%,

特異度為13%-100%；在微量白蛋白尿者中，陽性預測值為

45%左右，但陰性預測值靠近100%,敏捷度為100%,特異

度為46%-62%oMeta分析成果表明糖尿病視網(wǎng)膜病變預測

2型糖尿病腎病的敏捷度為0.65(95%CI：0.62-0.68),

特異度為0.75(95%CI：0.73-0.78),陽性預測值為0.72

(95%CI：0.68-0.75),陰性預測值為0.69(95%CI：

0.67-0.72),提示糖尿病視網(wǎng)膜病變是2型糖尿病腎病診

療和篩查的有用指標。

近來，發(fā)現(xiàn)某些因子對糖尿病腎病的診療有價值，如轉(zhuǎn)

化生長因子Bl(TGF-B1)、免疫球蛋白G(IgG)、轉(zhuǎn)鐵

蛋白(TRF)、細胞外基質(zhì)(ECM)、腎損傷分子1(Kim-1)

及中性粒細胞明膠酶有關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)o

運用糖尿病腎病的患者血清蛋白質(zhì)指紋圖譜的比較中

篩選到22個上調(diào)、24個下調(diào)的蛋白質(zhì)或多肽，并建立診

療決策樹模型，盲法驗證模型的敏感性90.9%,特異性

89.3%o上述檢測辦法被認為比微量白蛋白尿能更早地發(fā)現(xiàn)

糖尿病腎病，可能作為糖尿病腎病早期診療的工具，但其可

靠性、特異性、敏感性仍需更多研究證明，現(xiàn)在尚未作為診

療根據(jù)。

(二)糖尿病腎病的篩查和腎功效評價

腎功效變化是糖尿病腎病的重要體現(xiàn)，反映腎功效的重

要指標是GFR,根據(jù)GFR和其它腎臟損傷證據(jù)可進行慢性

腎病(CKD)的分期(表2)o橫斷面調(diào)查成果顯示，部分

糖尿病患者無尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，

提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病，GFR可作為糖尿病腎

病的診療根據(jù)之一。

GFR的評定辦法分為外源性標志物的腎去除率測定法

(猶如位素稀釋質(zhì)譜法)和內(nèi)源性標志物估算法。后者更經(jīng)

濟實用，更適合于臨床應用。估算GFR最慣用的指標是血

清肌酎，基于血清肌酎的腎小球濾過率的慣用計算公式有

CG(Cockcroft-Gault)公式和腎臟飲食修正公式(MDRD),

年又提出了CKD-EPT公式，被認為比CG公式和MDRD公

式能更精確地估算2型糖尿病患者的GFR,但存在爭議。

本共識推薦使用年我國預估腎小球濾過率(eGFR)協(xié)作組

制訂的合用于中國人的改良MDRD公式：eGFR

(ml?min-1-1.73m2)=175義血清肌酎(SCr)-1.234X

年紀-0.179(如果是女性X0.79)o

表2慢性腎病的腎功能分期

分期特點描述GFK(mbmin'?1.73ni')

GFR增加或正常伴

1期^9()

腎臟損傷

GFR輕度降低伴腎

2期60*89

臟損傷

3aCFR輕中度降低45-59

3期

3bGFR中重度降低30-44

4期GFR乖度降低15-29

5期腎衰竭<15或透析

注:GFR：腎小球濾過率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學檢

杳的弁忖

血清肌本酎在估算GFR中存在敏捷度局限性，受個體肌肉

量、蛋白質(zhì)攝入、體內(nèi)代謝水平、溶血、脂血等因素干擾等

局限性。近年來，胱抑素C（CysC）被認為在預測2型糖

尿病腎病進展為ESRD的作用上比血清肌酢更加好，CysC

是由有核細胞以恒速產(chǎn)生的，可自由濾過，被腎小管上皮細

胞重吸取和細胞內(nèi)降解，但不會被腎小管上皮細胞分泌，可

更精確地反映腎功效，但其檢測的精確性尚未得到保障。某

些學者提出了基于CysC的eGFR計算公式和CKD分期。

現(xiàn)在有研究提出，聯(lián)合使用血清肌酎與CysC公式比單獨使

用基于其中一項指標的公式更加好。

由于尿白蛋白和GFR對糖尿病腎病的重要性，對這兩

項的檢測是現(xiàn)在糖尿病腎病的篩檢項目，一旦確診糖尿病，

應每年都進行篩檢：（1）全部2型糖尿病患者應從確診時

和1型糖尿病患者病程超出5年時每年檢查1次以評定

UAE/AERo（2）全部成人糖尿病患者，不管UAE/AER如何,

每年應最少檢查1次血清肌酎，并用血清肌酎預計GFRo

如果有CKD,需進行分期。

（三）糖尿病腎病臨床診療原則

糖尿病腎病的國外診療原則有美國腎臟基金會（NKF）

腎臟病預后質(zhì)量倡議（K/D0QI）指南原則（年）和英國國

民醫(yī)療服務（NHS）原則（年）。我國現(xiàn)在仍無統(tǒng)一的糖尿

病腎病診療原則，本共識推薦采用表3診療原則，符合任

何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變（合用于1型及2型糖

尿?。涸\療時，出現(xiàn)下列狀況之一的應考慮其CKD是由

其它因素引發(fā)的：

裊3桁爾病仔肌病變診所標夜

UNff臟私金會訐臟鶴倚后的后倡議（、N-K/D<W）在大部分蛾尿送患"中.出現(xiàn)以卜任何條并號歸MH-—傷員曲WH求我引起的:

指南蟒淮“）大獻白傲白以

（2）靖尿病鹿網(wǎng)腿病交作做最臼版白屎？

（3）在10年以上府奴蝌場程的I2第尿鶴中出現(xiàn)梁段FI1K臼尿

中華醫(yī)學會蛹啾病學分會微曲恬并發(fā)北學m1：作健議<1）大出門米白尿

（2）第尿場跟網(wǎng)騰璃攵作任何期慢件H就病

什）在10年以上的原場燒理的1乜簿尿病中出現(xiàn)繳晟白遁白尿

（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR較低或快速下降；

（3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；

（5）尿沉渣活動體現(xiàn)；（6）其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；

（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）或血管緊張素H受

體拮抗劑（ARB）類藥品開始治療后2-3個月內(nèi)腎小球濾過

率下降超出30%o

根據(jù)NKF-K/D0QI指南、NHS等原則，強調(diào)白蛋白尿是

2型糖尿病腎臟病變診療的必要根據(jù)，但不能涵蓋正常白蛋

白尿的糖尿病腎病，無視了GFR的診療價值?？紤]到ADA

指南建議每年檢測CKD,本共識提出糖尿病視網(wǎng)膜病變并

CKD任何一期的診療原則，避免遺漏那些白蛋白尿正常但

eGERF降的糖尿病腎病。

（四）糖尿病腎病的臨床分期和病理分級

1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理

特點和演變過程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5

期。

I期：急性腎小球高濾過期，腎小球入球小動脈擴張，

腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大；II期：

正常白蛋白尿期，UAE正常（V20ug/min或V30nig/24h）

（如休息時），或呈間歇性微量白蛋白尿（如運動后、應激

狀態(tài)），病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；in期：早

期糖尿病腎病期（UAE20-200ug/min或30-300mg/24h）,

以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，病理檢查腎小球基底膜

（GBM）增厚及系膜進一步增寬；W期：臨床（顯性）糖尿

病腎病期，進展性顯性白蛋白尿，部分可進展為腎病綜合征,

病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮

及間質(zhì)纖維化；V期：腎衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病

腎病可參考以上原則分期。

病理活檢被認為是糖尿病腎病診療的金原則，不能根據(jù)

臨床病史排除其它腎臟疾病時，需考慮進行腎穿刺以確診。

年，腎臟病理學會研究委員會初次提出了糖尿病腎病病理

分級原則，在1型和2型糖尿病患者中均合用。根據(jù)腎臟

組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的變化對腎小球損害和腎小

管/腎血管損傷分別進行分級、分度。腎小球損傷分為4級:

I級：GBM增厚；Ha級：輕度系膜增生；IIb級：重度系

膜增生；III級：一種以上結(jié)節(jié)性硬化（K-W結(jié)節(jié)）；W級：

晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管

萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評分，腎血管損傷按血管透明變性和

大血管硬化的程度評分。

二、糖尿病腎病的防治

糖尿病腎病的防治分為三個階段。第一階段為糖尿病腎

病的防止，對重點人群進行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或

空腹血糖受損的患者，采用變化生活方式、控制血糖等方法,

防止糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。第二階段為糖尿病腎病早

期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病

治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。第三階段為防止或延

緩腎功效不全的發(fā)生或進展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功效不全

者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制

血壓、減少尿蛋白為主，還涉及生活方式干預、糾正脂質(zhì)代

謝紊亂、治療腎功效不全的并發(fā)癥、透析治療等。

（一）生活方式指導

變化生活方式涉及飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制

體重，有助于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功效。近期研究

證明控制多個危險因素（降糖、降脂、降壓并注意生活干預

后）糖尿病腎病發(fā)展至腎功效衰竭的比例明顯下降，生存率

明顯增加。

1.醫(yī)學營養(yǎng)治療：醫(yī)學營養(yǎng)治療應強調(diào)飲食構(gòu)造合理,

涉及對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的

管理。

可適宜減少熱量，消瘦者可適宜增加熱量。高蛋白攝入

（超出總熱量20%）與輕度腎損傷糖尿病患者中腎功效的下

降、糖尿病合并高血壓患者中微量白蛋白尿的發(fā)展有關(guān)聯(lián)。

因此糖尿病腎病患者應避免高蛋白飲食，嚴格控制蛋白質(zhì)每

日攝入量，不超出總熱量的15%,微量白蛋白尿者每公尸體

重應控制在0.8-L0g,顯性蛋白尿者及腎功效損害者應控

制在0.6-0.8go

有隨機對照實驗的meta分析表明，低蛋白飲食治療對

蛋白尿的控制有益，但對GFR或內(nèi)生肌酎去除率（Ccr）的

改善無明顯作用。由于蛋白質(zhì)的攝入減少，攝入的蛋白質(zhì)應

以生物學效價高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚、大豆及

植物蛋白等中獲得。有研究表明，ARB/ACEI類藥品在低鈉

飲食下對糖尿病腎病及心血管疾病的改善作用更明顯，但在

高鈉飲食下則可能存在危害，因此應限制鈉鹽攝入，每日攝

入量控制在-2400mg,高血壓者可配合降壓藥品治療。尚無

明確證據(jù)表明富含纖維的蔬菜的攝入對糖尿病腎病有益。與

執(zhí)業(yè)營養(yǎng)師一起完畢營養(yǎng)控制目的，可改善糖尿病腎病患者

的預后。

2.運動：體力活動可誘導糖尿病腎病早期的尿蛋白臨

時升高，長久規(guī)律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖

耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功效，控制血糖、

血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。

糖尿病控制和并發(fā)癥防治實驗（DCCT）的回想分析去［表

明運動對1型糖尿病微血管病變的預后無改善作用，但無

證據(jù)表明運動帶來危害，故仍建議1型糖尿病患者運動。

FinnDiane研究成果顯示，低頻率低強度體育鍛煉的1型

糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的比例更高。因此糖尿病腎病患

者運動的頻率和強度應達成一定的規(guī)定。患者每七天應最少

進行150min以上中檔強度的有氧運動(運動時心率達成

最高值的50%-70%),每七天最少運動3d,每七天最少安

排2次對抗性訓練。

不適宜的運動可因胰島素水平局限性誘發(fā)酮癥，也可因

過分耗能誘發(fā)低血糖，因而運動強度、持續(xù)時間、頻率、項

目的選擇都要個體化，建議糖尿病腎病患者在專業(yè)人士的指

導下制訂合理的運動方案，或參加運動計劃，提高依從性，

減少運動不良后果的發(fā)生。對于進展至ESRD的糖尿病腎病

患者，每七天2-3次以上的有氧運動、對抗性運動有助于

控制血壓、減輕炎癥、改善生活質(zhì)量，但證據(jù)大多來自小樣

本實驗。

3.戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功效進展

的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者防止或控制糖尿

病腎病進展的重要方法。

(二)控制血糖

DCCT及其后續(xù)的糖尿病干預和并發(fā)癥流行病學研究

(EDIC)、英國2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美國退

役軍人合作研究（VAC）分別驗證了在1型糖尿病和2型

糖尿病患者中，嚴格控制血糖可減少糖尿病腎病的發(fā)生或延

緩其病程進展。

1.血糖控制目的：糖尿病腎病患者的血糖控制應遵照

個體化原則。血糖控制目的：糖化血紅蛋白（HbAlc）不超

出7%o對中老年患者，HbAlc控制目的適宜放寬至不超出

7%-9%o由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbAlc可能被低

估。在CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白

反映血糖控制水平更可靠。

2.抗高血糖藥品的選擇：涉及雙服類、磺月尿類、格列奈

類、喂嘎烷二酮類、a-糖甘酶克制劑、二肽基肽酶IV

（DPP-4）克制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物及胰

島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥品，在糖尿病腎病特別是

腎功效不全的患者中，經(jīng)腎排泄減少或其活性代謝產(chǎn)物的去

除減少，可引發(fā)低血糖等不良反映，這些藥品在GFR低于

60ml?min?1?1.73m-2時需酌情減量或停藥（圖1）。

（1）雙服類：現(xiàn)在，二甲雙胭被推薦作為2型糖尿病

控制血糖的一線用藥，首選用于單純飲食控制或體育鍛煉無

效的2型糖尿病，特別合用于肥胖患者，也與胰島素聯(lián)合

用于1型和2型糖尿病。

其重要藥理作用是通過減少肝糖輸出和改善外周胰島

素抵抗而減少血糖，二甲雙胭能夠使HbAlc減少

并可減輕體重且不增加低血糖風險。UKPDS研究顯示，二甲

雙服可減少伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死

亡風險。糖尿病成果防止實驗（ADOPT）研究顯示，二甲雙

服可延緩糖尿病患者微量白蛋白尿的進展。二甲雙服不經(jīng)肝

臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當腎功效受損時，易發(fā)生

二甲雙肌和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒風險。

因此二甲雙胭用于CKD3a期以上的患者時應減少劑

量,eGFR<45ml?min1?1.73m2時停用。腎功效受損的

患者應用二甲雙服時應注意腎功效變化，每年最少檢查一次

腎功效。

（2）磺胭類：第一代磺腺類藥品（如氯磺丙腺、妥拉

磺服、甲苯磺丁腺）的藥品原型及其活性代謝產(chǎn)物重要依賴

腎臟排泄，應用于CKD患者時半衰期延長，低血糖風險明

顯增加，因此禁用于該類患者，現(xiàn)在這類藥品在臨床上已基

本被裁減。

第二代磺腺類藥品涉及格列本眼、格列瞰嗪、格列奇特、

格列喳酮和格列美腺等。格列本月尿和格列美版的代謝產(chǎn)物仍

有降糖活性，特別是格列木腺的半衰期較長，其活性代謝產(chǎn)

物可在CKD患者體內(nèi)積聚，可能引發(fā)嚴重的低血糖反映，

且持續(xù)時間可超出24ho因而格列本腺僅可用于CKD1-2

期的患者；格列美腺用于CKD3-4期的患者時，應從小劑

量開始用藥，即起始劑量為每日Img；由于尚未積累有關(guān)透

析患者的用藥經(jīng)臉，在透析患者禁用。格列此嗪和格列齊特

的代謝產(chǎn)物均無降糖活性，即使重要經(jīng)腎臟排泄，但低血糖

風險不大于前兩者。格列喳酮的代謝產(chǎn)物無降糖作用且大部

分從糞便排泄，僅5%由腎臟排泄，受腎功效影響較小。因

而格列比嗪、格列齊特和格列喳酮于CKD1-3期患者無需

調(diào)節(jié)劑量。

(3)格列奈類：格列奈類藥品是非磺腺類胰島素促泌

劑，其含有葡萄糖依賴性，需餐前服用。由于其對基礎(chǔ)胰島

素分泌物無明顯刺激作用，其引發(fā)低血糖的風險和程度較磺

月尿類藥品輕。其它不良反映有過敏反映、胃腸道不適、眼睛

異常、肝功效損害等，均較罕見。

格列奈類的重要代表藥品有那格列奈和瑞格列奈。瑞格

列奈及其代謝產(chǎn)物重要經(jīng)肝臟代謝，僅＜8%經(jīng)腎排泄。瑞

格列奈I期臨床實驗表明，使用瑞格列奈7d后，腎功效

正常患者與不同程度的CKD患者相比，血藥濃度沒有明顯

差別，提示瑞格列奈在CKD患者體內(nèi)無蓄積。

一項入選281例伴或不伴腎功效不全2型糖尿病患

者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替代原有降糖治療，不

同程度腎功效不全亞組患者(正常、輕、中、重、極重腎功

效損傷)低血糖發(fā)生率均低于2%,且瑞格列奈治療期低血

糖發(fā)生率與腎功效損傷程度無關(guān)。因此瑞格列奈應用于CKD

3、4期或腎臟移植、透析者，均無需調(diào)節(jié)劑量。在Ccr15-50

ml-min-1?1.73m-2的糖尿病患者中,那格列奈的生物運用

度和半衰期與健康人相比其差別未達成含有臨床意義的程

度，但隨著腎功效的下降，那格列奈的活性代謝產(chǎn)物水平增

加。有觀點認為那格列奈應用于腎功效不全的糖尿病患者時

無需調(diào)節(jié)劑量，但ADA仍建議CKD4期應從小劑量每次餐

前60mg開始。

（4）喂嘎烷二酮類：該類藥品的常見不良反映是液體

潴留，因而對于重度心衰患者應慎用。使用該類藥品發(fā)生骨

折及骨質(zhì)疏松的風險增加，需慎用于潛在骨疾病的患者（如

腎性骨營養(yǎng)不良），特別是絕經(jīng)后女性；其它不良反映涉及

肝酶升高、體重增加等。

該類藥品不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單獨使用低血糖風

險低（1%-2%）。該類藥品重要代表為此格列酮和羅格列酮。

由于其通過肝臟代謝，比格列酮用于腎功效不全無需調(diào)節(jié)劑

量；羅格列酮因增加心血管風險的安全性問題引發(fā)了國內(nèi)外

的警惕，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理

局建議在心功效不全和嚴重骨質(zhì)疏松患者慎用已限制其使

用（圖1）

慢性闿病分期

格列本服

維格列汀

汀

沙格列

列美

格

甲雙fi

二K

>那肽

菁

拉*肽

西格列汀

那格科奈

格列

毗H

格列奇特

列%

蒙i

列r

噎l

阿E

卡波

格

伏列波ff精i

瑞格列奈

利拉利汀

琴地沙坦

貝

卡沙坦

托利

培普

噪■

蚊

詔富

貝那普利

雷米普利

福辛普利

?米沙坦

微沙坦

敘?坦

<沙

美田

1

A拮抗

+幫

伐

^他

阿皆汀

其司

W非羅

氟伐齊

他汀

辛伐

他汀

非塔

扎貝鬻

笨

阿伐貝汀

賽折要布

于飲

合用

制劑

酶克

糖甘

劑：

克制

甘酶

&-糖

（5）

將

，可

的患者

糖升高

餐后血

為主且

化合物

以碳水

食構(gòu)造

物

化合

碳水

克制

用是

理作

要藥

,其重

0.8%

0.5%-

c減少

HbAl

體

減輕

且有

體重

增加

，不

后血糖

減少餐

吸取而

上段的

在小腸

勢。

重的趨

良