艾滋病診療常規(guī)

【概述】

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired

ImmunodeficiencySyndrome,AIDS）,其病原為人類免疫

缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus,HIV）,亦稱

艾滋病病毒。

艾滋病是累及全身多器官系統(tǒng)的疾病。HIV感染引起的

免疫系統(tǒng)病變、多系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染（包括原蟲、病毒、細(xì)菌

和真菌）和惡性腫瘤（包括卡波氏肉瘤、惡性淋巴瘤和子宮

頸癌）構(gòu)成了艾滋病復(fù)雜的臨床病理變化。

【臨床表現(xiàn)與分期】

從初始感染HIV到終末期是一個(gè)較為漫長(zhǎng)復(fù)雜的過程,

在這一過程的不同階段，與HIV相關(guān)的臨床表現(xiàn)也是多種多

樣的。參照2001年制定的《HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》

中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（試行），將艾滋病的全過程分為

急性期、無癥狀期和艾滋病期。

（-）急性期

通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出

現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。大

多數(shù)病人臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)

熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、

關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

此期在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗

體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過性減少,

同時(shí)CD4/CD8比率亦可倒置。部分病人可有輕度白細(xì)胞和血

小板減少或肝功能異常。

（二）無癥狀期

可從急性期進(jìn)入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)

入此期。

此期持續(xù)時(shí)間一般為6-8年。其時(shí)間長(zhǎng)短與感染病毒的

數(shù)量、型別，感染途徑，機(jī)體免疫狀況的個(gè)體差異，營(yíng)養(yǎng)條

件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。在無癥狀期，由于HIV在感染者

體內(nèi)不斷復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下

降，同時(shí)具有傳染性。

（三）艾滋病期

為感染HIV后的最終階段。病人CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

明顯下降，多＜200/mm3,HIV血漿病毒載量明顯升高。此期

主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤。

HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個(gè)月以上的發(fā)熱、盜

汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分病人表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥

狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡

呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為①.

除腹股溝以外有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大；②.淋

巴結(jié)直徑21厘米，無壓痛，無粘連；③.持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以

上。

各系統(tǒng)常見的機(jī)會(huì)性感染及腫瘤如下（詳見常見機(jī)會(huì)性

感染診斷部分）G

呼吸系統(tǒng)：卡氏肺抱子蟲肺炎（PCP）、肺結(jié)核、復(fù)發(fā)

性細(xì)菌、真菌性肺炎。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲

腦病、各種病毒性腦膜腦炎。

消化系統(tǒng)：白色念珠菌食道炎，及巨細(xì)胞病毒性食道炎、

腸炎；沙門氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱抱子蟲性腸炎。

口腔：鵝口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎

等。

皮膚：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎

和甲癬。

眼部：巨細(xì)胞病毒性及弓形蟲性視網(wǎng)膜炎。

腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

需要注意的是，艾滋病期的臨床表現(xiàn)呈多樣化，并發(fā)癥

也不盡相同，所發(fā)疾病與當(dāng)?shù)亓餍鞋F(xiàn)患率密切相關(guān)。

【診斷】

診斷原則：

HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（包括不安全性生活

史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或

血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等)、臨

床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。診斷

HIV/AIDS必須是HIV抗體陽(yáng)性(經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí))，而HIV

RNA和P24抗原的檢測(cè)有助于HIV/AIDS的診斷,尤其是能

縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。

(-)急性期

診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合

實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查

HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。

(二)無癥狀期

診斷標(biāo)準(zhǔn):有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷，

或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性即可診斷。

(三)艾滋病期

(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，＞1個(gè)月

(2)慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，＞1個(gè)月

(3)6個(gè)月之內(nèi)體重下降10%以上

(4)反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染

(5)反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感

染

(6)肺⑥子蟲肺炎(PCP)

(7)反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎

(8)活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌病

（9）深部真菌感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變

中青年人出現(xiàn)癡呆

活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染

弓形蟲腦病

青霉菌感染

反復(fù)發(fā)生的敗血癥

皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

有流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性，加上述各項(xiàng)

中的任何一項(xiàng)，即可診為艾滋病?；蛘逪IV抗體陽(yáng)性，而CD4+

T淋巴細(xì)胞數(shù)V200/mm3,也可診斷為艾滋病。

常見機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防

（-）肺泡子蟲肺炎

1.診斷：

（1）起病隱匿或亞急性，干咳，氣短和活動(dòng)后加重，

可有發(fā)熱、紫弟，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；（2）肺部陽(yáng)性體

征少，或可聞及少量散在的干濕啰夸。體征與疾病癥狀的嚴(yán)

重程度往往不成比例；（3）胸部X線檢查可見雙肺從肺

門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈毛玻璃狀陰影;

（4）血?dú)夥治龅脱跹Y，嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

明顯降低，常在60mmHg以下；（5）血乳酸脫氫酶常升高；

（5）確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織

活檢等發(fā)現(xiàn)肺抱子蟲的包囊或滋養(yǎng)體。

2.治療：

（1）對(duì)癥治療：臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，

注意水和電解質(zhì)平衡。如病人進(jìn)行性呼吸困難明顯，可人工

輔助呼吸。中重度PCP病人（Pa02V70niniHg或肺泡一動(dòng)脈血

氧分壓差＞35mmHg,可用強(qiáng)的松40mg每日2次口服5天,

改20mg每日2次口服5天，20mg每日1次口服至抗PCP結(jié)

束；如靜脈用甲基強(qiáng)的松龍，用量為上述強(qiáng)的松的75%o（2）

病原治療：首選復(fù)方新諾明9-12片/日（TMP每日15mg/kg,

SMZ每日100mg/kg）,口服，每日3-4次，療程2-3周。復(fù)

方新諾明針劑（劑量同上），每6-8h1次，靜滴。替代治

療：氨苯颯lOOmg,口服，每日1次；聯(lián)合應(yīng)用甲氧葦咤200

—400mg,口服，每日2-3次，療程2-3周?；蚩肆置顾?/p>

600-900mg,靜注，每6h1次，或450mg口服，每6h1次；

聯(lián)合應(yīng)用伯氨喳15-30mg,口服，每日1次，療程2-3周。

或噴他瞇，3-4mg/kg,每日1次，緩慢靜滴（60分鐘以上），

療程2-3周。

3.預(yù)防：

（1）預(yù)防指征：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3的成

人和青少年，包括孕婦及接受HAART治療者。（2）藥物選

擇：首選復(fù)方新諾明，體重260Kg者，2片/日，體重＜60Kg

者，1片/日。若患者對(duì)該藥不能耐受，替代藥品有氨苯硼和

TMP?；糚CP病人經(jīng)HAART治療使CD4+T淋巴細(xì)胞增加到〉

200/mm3并持續(xù)26個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防用藥。如果CD4+T

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)又降低到V200/mm3時(shí)，應(yīng)重新開始預(yù)防用藥。

（二）結(jié)核病

1.診斷

臨床證實(shí)有活動(dòng)性結(jié)核。

2.治療

HIV陽(yáng)性病人一旦并發(fā)結(jié)核病，其治療原則與常規(guī)抗結(jié)

核治療方法相同，但療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)?？菇Y(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)

注意與抗病毒藥物之間存在相互作用及配伍禁忌。

治療藥物：異煙胱（H）、丁胺卡那（A）、利福平（R）、

利福噴丁（L）、乙胺丁醇（E）、對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）、

毗嗪酰胺（Z）及鏈霉素（S）。

化療方案

①2HRZE/4HR：強(qiáng)化期：二個(gè)月、H、R、Z、E、每日

一次；繼續(xù)期：四個(gè)月，H、R每日一次。②2H3R3Z3E3/

4H3R3：強(qiáng)化期：二個(gè)月、H、R、Z、E、隔日一次；繼續(xù)期：

四個(gè)月、H、R、隔日一次。

3.預(yù)防

指征：艾滋病病人不是必須對(duì)結(jié)核病進(jìn)行化學(xué)藥物預(yù)防,

但可參考以下意見進(jìn)行預(yù)防性化療：病人的CD4+T淋巴細(xì)

胞計(jì)數(shù)V200/nim3時(shí)，可進(jìn)行預(yù)防性化療，其方案是：①異

煙腫+利福噴丁，連續(xù)服用4-6個(gè)月（劑量見上表）。②異

煙脫，連續(xù)服用12個(gè)月（劑量見上表）。

（三）分支桿菌感染

1.診斷

分支桿菌感染的臨床癥狀同活動(dòng)性結(jié)核病相似，但全身

播散性病變更為常見。確診：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、支氣管肺組

織活檢、痰支氣管沖洗物培養(yǎng)為非結(jié)核分枝桿菌。

2.治療

其它分支桿菌治療同結(jié)核病的治療。

鳥分支桿菌（MAC）治療：首選治療方案:克拉霉素500mg

/次,2次/日或（阿奇毒素600mg/日）+乙胺丁醇15mg/kg/

日（分次服），重癥病人可同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布汀（300-600

mg/日）或阿米卡星（10mg/kg/次肌肉注射，1次/日），

療程6個(gè)月。替代治療方案：利福布汀（300-600mg/日）

+阿米卡星（10mg/kg/次肌肉注射，1次/日）十環(huán)西沙星（750

mg/次，2次/日），療程6個(gè)月。

3.預(yù)防

艾滋病病人不是必須對(duì)非結(jié)核分枝桿菌病進(jìn)行化學(xué)藥

物預(yù)防，醫(yī)生根據(jù)臨床可參考以下意見。艾滋病病人，當(dāng)CD4+

T淋巴細(xì)胞＜50/nim3者，可預(yù)防性治療，以減少發(fā)生播散性

MAC的機(jī)率。方案是克拉霉素500鳴/次，2次/日；或阿齊霉

素，1200mg/周。如病人經(jīng)HAART治療使CD4+T淋巴細(xì)胞增

加到＞100/mm3并持續(xù)三6個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防用藥。

（四）巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎

1.診斷

臨床常見的表現(xiàn)為快速視力卜降，確診有賴于眼底鏡檢

查。

2.治療

（1）更昔洛韋5mg/kg/S,分為2次靜滴，2-3周后

改為5mg/kg/日，每日1次，靜滴，終身維持?？梢鸢准?xì)

胞減少，血小板減少和腎功能不全。病情危重或單一藥物治

療無效時(shí)可聯(lián)用璘甲酸鈉90mg/kg靜滴，每口2次。若為

視網(wǎng)膜炎亦可球后注射更昔洛韋。

（2）瞬甲酸鈉90mg/kg靜滴，每日2次，應(yīng)用2-3

周后改為長(zhǎng)期90mg/kg靜滴，每日1次,可導(dǎo)致腎功能不全，

惡心及電解質(zhì)紊亂，若肌酎清除率異常，則需調(diào)整劑量。

3.預(yù)防

對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)V200/mm3的AIDS的病人，應(yīng)

定期檢查眼底。一旦出現(xiàn)CMV病，應(yīng)積極治療，在疾病控制

之后需終身服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)V

50/mm3的AIDS的病人應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防服藥（更昔洛韋口服）,

在經(jīng)HAART治療有效的病人若其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞

100/mm3且持續(xù)6月以上時(shí)可以考慮停止預(yù)防給藥。

（五）弓形蟲腦病

1.診斷

弓形蟲腦病常發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100/mm3

的患者。表現(xiàn)為局灶性或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，有頭痛、

低熱、嗜睡、躁動(dòng)和昏睡，局灶癥狀包括癲癇和中風(fēng)，。其

它癥狀包括：復(fù)視、偏盲、失明、步態(tài)不穩(wěn)、、肌陣攣、顫動(dòng)、

人格改變、幻覺和暈厥。腦膜炎不常見。頭顱CT為一個(gè)或

多個(gè)低密度病灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)。頭顱MRI

較CT更敏感，典型的MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信

號(hào)。確診依靠腦活檢。

2.治療

首選治療：乙胺喀咤（負(fù)荷量lOOmg,口服，2次/日，

此后50-75mg/日維持）+磺胺喀咤（IT.5g,口服,4次/日），

療程一般為28天，重癥患者和臨床、影像學(xué)改善不滿意患

者療程可延長(zhǎng)至6周以上。不能耐受者和磺胺過敏者可以選

用克林霉素600mg/次，靜脈給藥，每6小時(shí)給藥一次，聯(lián)合

乙胺喀咤。為減少血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，合用甲酰四氫葉酸10

—20mg/Ho

3.預(yù)防

對(duì)無弓形蟲腦病病史但CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)V100/mm3且

弓型體抗體IgG陽(yáng)性的病人應(yīng)常規(guī)用復(fù)方新諾明2片/日預(yù)

防，對(duì)既往患過弓形蟲腦病的病人要長(zhǎng)期用乙胺口密咤

（25-50mg/H）+聯(lián)合磺胺喀咤（2-4g/'日）預(yù)防。病人經(jīng)HAART

治療使CD4+T細(xì)胞增加到＞200/mm3并持續(xù)三3-6個(gè)月時(shí)，

可停止預(yù)防用藥。對(duì)弓形蟲抗體陰性且CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)V

100/訓(xùn)3的病人應(yīng)避免弓形蟲感染。具體措施包括：肉類食

物應(yīng)在一20℃冷臧；肉類食物要煮熟（至少6CTC以上）以殺火

組織中的包囊；蔬菜水果要清洗干凈；不養(yǎng)寵物。

（六）真菌感染

1.診斷

臨床診斷為真菌感染，常見的是念珠菌感染和新型隱球

菌感染。

2.治療

（1）念珠菌感染

口腔念珠菌感染的首選治療是制霉菌素局部涂抹加碳

酸氫鈉漱口水漱口，如果對(duì)上述治療無反應(yīng)，可以給予如下

治療：氟康哇：50mg-lOOmg/次，口服，1次/日，療程2

周。食道念珠菌感染：氟康嚏首劑200mg/日，后改為lOOmg

/次，1次/日，應(yīng)用1-2周；重癥病人氟康理可增加劑量和

延長(zhǎng)療程。對(duì)復(fù)發(fā)性念珠菌感染建議氟康嗖lOOmg/日，長(zhǎng)期

服用。

（2）新型隱球菌腦膜炎

1）降顱壓治療：首選甘露醇，重癥者可行側(cè)腦室外引

流。

2）抗真菌治療：首選兩性霉素B,先從每天Img,加入

5%的葡萄糖水中500ml緩慢靜點(diǎn)（不宜用生理鹽水，需避光）,

滴注時(shí)間不少于6-8小時(shí)。第二天和第三天各為2mg和5mg,

加入500nd的葡萄糖水中滴注。若無反應(yīng)第四天可以增量至

lOmgo若無嚴(yán)重反應(yīng)，則以后按5mg/日增加，一般達(dá)30-40

mg（最高劑量50ing/日）。療程需要3個(gè)月以上，兩性霉素

B的總劑量為2-4g。兩性霉素B不良反應(yīng)較大,需嚴(yán)密觀察。

二性霉素B與5-氟胞嗦咤（5FC）合用具有協(xié)同作用。5FC

為100mg/kg/日（1.5g-2.0g,3/日），二者共同使用至少

8T2周。二性霉素B也可與氟康噗聯(lián)合使用，用法為氟康隆

200mg/日，口服或靜滴，療程8-12周。

3）必要時(shí)可由腦室引流管注射兩性霉素B0.5-lmg/次，

隔日一次。

4）病情穩(wěn)定后可改用氟康唾維持，200mg/次，1次/日，

長(zhǎng)期維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）

（一）治療目標(biāo)

最大限度地抑制病毒的復(fù)制，保存和恢復(fù)免疫功能，降

低病死率和H1V相關(guān)性疾病的發(fā)病率,提高患者的生活質(zhì)量,

減少艾滋病的傳播。

（二）開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時(shí)機(jī)

1.成人及青少年開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時(shí)機(jī)

臨床分期CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）推薦意見

急性感染期無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少考慮治療

無癥狀感染期>350/mm3,無論血漿病毒載量的值為

多少定期復(fù)查，暫不治療，200—350/mm3之間，定期復(fù)查，

出現(xiàn)以況之一即進(jìn)行治療：

1）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)1年內(nèi)下降大于30%；

2）血漿病毒載量>100,000/mL；

3）患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性。

艾滋病期無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少必須進(jìn)行治療

如果無法檢測(cè)CD4細(xì)胞數(shù)并且出現(xiàn)臨床