臨床輸血病例填寫規(guī)范與實(shí)例臨床輸血作為治療多種疾病的重要手段，其病例記錄的規(guī)范性直接關(guān)系到輸血安全、療效評估及醫(yī)療糾紛的防范。規(guī)范填寫輸血病例不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心要求，更是保障患者權(quán)益、明確醫(yī)療責(zé)任的法律依據(jù)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理輸血病例填寫的核心規(guī)范，并通過典型實(shí)例解析常見問題的優(yōu)化路徑，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。一、輸血病例填寫的核心要素與規(guī)范要求（一）患者基本信息與輸血史記錄患者基本信息需與住院病歷完全一致，包括姓名、性別、年齡、住院號、診斷等核心內(nèi)容，確保輸血治療的“身份溯源”清晰。輸血史記錄應(yīng)追溯既往輸血時間、血型、品種（紅細(xì)胞、血小板等）、有無不良反應(yīng)，若存在過敏史（如對血漿蛋白、特定血型抗原過敏）需詳細(xì)標(biāo)注過敏原及反應(yīng)表現(xiàn)（如皮疹、呼吸困難）。*實(shí)例參考*：患者張某，診斷“消化道出血”，輸血史記錄為“2023年X月因‘外傷’輸注懸浮紅細(xì)胞2U，無發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)；否認(rèn)血漿、血小板輸注史，青霉素過敏史（皮疹）”。（二）輸血指征的“臨床-實(shí)驗(yàn)室”雙維度描述輸血指征需同時體現(xiàn)臨床癥狀（如頭暈、心悸、創(chuàng)面滲血）和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)），避免籠統(tǒng)表述。以紅細(xì)胞輸注為例，需明確Hb值（如“Hb58g/L”）、貧血相關(guān)癥狀（如“活動后氣促，心率110次/分”）；血小板輸注需結(jié)合PLT計(jì)數(shù)（如“PLT15×10?/L”）及出血表現(xiàn)（如“皮膚瘀斑、口腔血皰”）。*反面實(shí)例*：某病例僅記錄“貧血，申請輸血”，未提供Hb數(shù)值、癥狀及貧血病因，無法體現(xiàn)輸血必要性。*優(yōu)化后*：“患者因‘慢性腎衰竭’貧血，Hb62g/L，近3日活動后心悸、胸悶，無明顯出血，申請懸浮紅細(xì)胞2U糾正貧血”。（三）輸血過程的動態(tài)記錄1.輸注前核對：需記錄“雙人核對患者信息、血型、血制品信息（品種、血型、劑量、效期）、交叉配血結(jié)果”，確保“三查八對”落實(shí)。2.輸注中監(jiān)測：每15分鐘觀察生命體征（體溫、血壓、心率）及有無不良反應(yīng)，重點(diǎn)記錄“開始時間、速度調(diào)整（如‘前15分鐘10滴/分，無不適后調(diào)至30滴/分’）、患者主訴（如‘無寒戰(zhàn)、皮疹’）”。3.輸注后處置：記錄“剩余血袋處理（如‘按院感要求封存，送輸血科’）、留置針維護(hù)”，并在30分鐘內(nèi)完成首次療效評估（如“輸血后30分鐘，患者訴心悸減輕，心率降至95次/分”）。（四）輸血療效評價與不良反應(yīng)處理療效評價需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室復(fù)查（輸血后24小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等）和臨床癥狀改善（如“Hb升至85g/L，頭暈癥狀緩解”），避免僅描述“輸血完畢，無不適”。若發(fā)生不良反應(yīng)，需按“時間-癥狀-處置-轉(zhuǎn)歸”邏輯記錄：*實(shí)例*：“輸血后10分鐘，患者突發(fā)寒戰(zhàn)、體溫升至39.2℃，立即停止輸血，更換輸液器，予地塞米松5mg靜推，30分鐘后寒戰(zhàn)緩解，體溫降至37.5℃，報告輸血科，血袋送回復(fù)檢”。二、常見填寫缺陷與糾正實(shí)例解析（一）信息填寫不全：輸血史遺漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)*缺陷病例*：“既往輸血史：有，具體不詳”。*問題分析*：無法判斷患者是否存在輸血不良反應(yīng)史（如遲發(fā)性溶血），增加輸血風(fēng)險。*糾正后*：追溯病歷或詢問患者，補(bǔ)充為“2022年因‘剖宮產(chǎn)’輸注紅細(xì)胞2U，無發(fā)熱、腰痛等不適；否認(rèn)血小板、血漿輸注史”。（二）輸血指征模糊：缺乏量化指標(biāo)與臨床關(guān)聯(lián)*缺陷病例*：“血小板減少，申請血小板輸注”。*問題分析*：未提供PLT具體數(shù)值、出血風(fēng)險評估，無法體現(xiàn)輸注必要性（如PLT＞50×10?/L且無出血時，一般無需輸注）。*糾正后*：“患者‘急性白血病’化療后，PLT12×10?/L，口腔黏膜見血皰，皮膚瘀斑增多，申請單采血小板1個治療量，預(yù)防出血”。（三）過程記錄缺失：未體現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測*缺陷病例*：“輸血過程順利，無不良反應(yīng)”。*問題分析*：未記錄核對過程、輸注速度、生命體征監(jiān)測，無法追溯輸血操作的規(guī)范性。*糾正后*：“10:00開始輸注血小板，雙人核對無誤；前15分鐘15滴/分，患者無不適，調(diào)至40滴/分；11:30輸注完畢，過程中每30分鐘監(jiān)測血壓120/80mmHg、心率85次/分，無寒戰(zhàn)、皮疹，剩余血袋封存送輸血科”。（四）療效評價形式化：未結(jié)合實(shí)驗(yàn)室與臨床*缺陷病例*：“輸血后患者無不適”。*問題分析*：未評估Hb/PLT變化、癥狀改善，無法判斷輸血是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。*糾正后*：“輸血后2小時復(fù)查Hb78g/L（輸血前65g/L），患者頭暈癥狀減輕，可平臥休息，心率降至90次/分”。三、輸血病例質(zhì)量控制要點(diǎn)（一）科室培訓(xùn)與標(biāo)準(zhǔn)化模板定期開展輸血病例書寫培訓(xùn)，結(jié)合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》，制定科室專用輸血記錄模板（如“輸血治療單+病程記錄補(bǔ)充模板”），明確必填項(xiàng)、時限要求（如輸血后24小時內(nèi)完成療效評價）。（二）雙人核對與實(shí)時記錄輸血前、中、后記錄需由執(zhí)行護(hù)士與管床醫(yī)師雙簽字確認(rèn)，避免“事后補(bǔ)記”導(dǎo)致的信息偏差。建議采用“邊操作邊記錄”模式，確保時間節(jié)點(diǎn)（如“開始輸注時間”“不良反應(yīng)發(fā)生時間”）與實(shí)際操作一致。（三）定期質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)輸血科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科，每月抽查輸血病例，重點(diǎn)檢查指征合理性、記錄完整性、不良反應(yīng)處置規(guī)范性，形成質(zhì)控報告并反饋科室。對反復(fù)出現(xiàn)的問題（如“輸血史填寫不全”），通過案例分析會強(qiáng)化培訓(xùn)。（四）信息化輔助管理借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），設(shè)置輸血記錄必填項(xiàng)提醒（如未填寫Hb值則無法提交申請）、時間軸自動生成（如輸注開始/結(jié)束時間自動關(guān)聯(lián)病程記錄），減少人為疏漏。結(jié)語臨床輸血病例的規(guī)范填寫是“安全輸血、有效輸血”的重要保障，其核心在于“精準(zhǔn)記錄臨床決策邏輯、動態(tài)追蹤輸血全過程、科學(xué)評價治療