中風(fēng)針灸科門診病歷模板一、病歷首頁基本信息姓名：________性別：□男□女年齡：____歲民族：____職業(yè)：________住址：________________________聯(lián)系電話：（略）醫(yī)保類型：□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保□新農(nóng)合□自費就診日期：____年____月____日科別：針灸科門診號：________主訴：________________________二、主訴（簡明扼要概括核心癥狀與病程）記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間，需體現(xiàn)中風(fēng)核心表現(xiàn)（如半身不遂、言語不利、口舌歪斜等）與病程特點。示例：*“突發(fā)右側(cè)肢體活動不利、言語謇澀3天”“反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體麻木伴口角歪斜2月”“中風(fēng)后左側(cè)肢體痿軟無力半年，求針灸調(diào)治”*三、現(xiàn)病史（詳細(xì)追溯發(fā)病與診療經(jīng)過）1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、誘因（如情緒激動、勞累、飲食不節(jié)、氣候變化等）、初始癥狀（肢體無力/麻木、言語/吞咽障礙、頭暈頭痛等）及演變過程（癥狀加重/緩解的時間節(jié)點、伴隨癥狀變化）。示例：*“3天前晨起突發(fā)右側(cè)肢體不能抬舉，伴言語不清，無頭痛嘔吐、意識障礙，癥狀漸穩(wěn)定，未再加重”*。2.既往診療：記錄發(fā)病后就診經(jīng)歷（如急診、神經(jīng)內(nèi)科就診情況）、檢查結(jié)果（頭顱CT/MRI提示腦梗死/腦出血等）、藥物治療（如阿司匹林、他汀類、中藥等）及療效（癥狀改善/無明顯變化）。示例：*“急診查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，予阿司匹林、阿托伐他汀口服，癥狀稍減輕，今為改善肢體功能來我科針灸治療”*。3.就診訴求：明確患者就診目的（如改善肢體運動、言語功能、吞咽障礙，或預(yù)防復(fù)發(fā)等）。四、既往史（梳理中風(fēng)相關(guān)危險因素與基礎(chǔ)?。?.基礎(chǔ)疾?。河涗浉哐獕?、糖尿病、高脂血癥、冠心?。ㄓ绕涫欠款潱⒛X血管病史（如TIA、腦梗死/腦出血史），需注明病程、治療及控制情況（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/85mmHg左右”）。2.其他病史：過敏史（藥物、食物等）、手術(shù)/外傷史、傳染病史（如肝炎、結(jié)核）等。五、體格檢查（中西醫(yī)結(jié)合，突出神經(jīng)與中醫(yī)證候特征）（一）西醫(yī)體格檢查1.生命體征：體溫（T）____℃，脈搏（P）____次/分，呼吸（R）____次/分，血壓（BP）____/____mmHg。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷瞳孔：大小____mm，對光反射□靈敏□遲鈍□消失肌力：肢體肌力分級（0-5級），示例：*“右側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力2級；左側(cè)肢體肌力5級”*肌張力：□正常□增高□降低病理征：□巴氏征（+）□霍夫曼征（+）□其他（____）感覺/共濟(jì)/言語/吞咽：如“右側(cè)肢體淺感覺減退，構(gòu)音障礙，飲水無嗆咳”（二）中醫(yī)四診1.望診：面色（□潮紅□?白□晦暗），舌象（舌質(zhì)□淡紅□紫暗□瘀斑；舌苔□薄白□黃膩□白厚），體態(tài)（□偏枯不用□步履不穩(wěn)□形體肥胖）。2.聞診：言語（□清晰□謇澀□失語），呼吸（□平穩(wěn)□氣促□喘息），氣味（□無異常□口臭□痰臭）。3.問診：飲食（□納可□納差□嗜肥甘），二便（□正?！醣忝亍蹁缧?；□尿暢□尿頻□尿失禁），睡眠（□安□失眠□多夢），情緒（□平和□煩躁□抑郁）。4.切診：脈象（□弦滑□細(xì)澀□洪大□沉弱），肢體皮溫（□正常□偏涼□灼熱），有無水腫（□無□輕□中□重）。六、輔助檢查（記錄近期關(guān)鍵檢查結(jié)果）1.影像學(xué)：頭顱CT/MRI（如“頭顱MRI示右側(cè)額葉腦梗死，DWI高信號”“頭顱CT未見新鮮出血灶”）。2.實驗室：血常規(guī)（WBC、Hb、PLT等）、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖（空腹/餐后）、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、肝腎功能等（如“空腹血糖6.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L”）。3.其他：心電圖（如“竇性心律，偶發(fā)室早”）、頸部血管超聲（如“雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成”）。七、診斷（中西醫(yī)結(jié)合，明確分期與證型）（一）西醫(yī)診斷根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》《腦出血診療指南》等，結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查，明確診斷及分期：示例：*“1.腦梗死（恢復(fù)期）；2.高血壓病2級（高危）”*（二）中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，辨證分型（中經(jīng)絡(luò)/中臟腑）：示例：*“中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）-氣虛血瘀證”“中風(fēng)?。ㄖ薪?jīng)絡(luò)）-風(fēng)痰阻絡(luò)證”*辨證依據(jù)：結(jié)合癥狀（如肢體痿軟、神疲乏力/肢體麻木、頭暈痰多）、舌脈（舌質(zhì)淡紫/紫暗，苔薄白/白膩；脈細(xì)澀/弦滑），符合氣虛血瘀/風(fēng)痰阻絡(luò)證病機(jī)。八、針灸治療方案（個體化、循證化設(shè)計）（一）選穴原則辨證選穴（針對證型）+循經(jīng)選穴（手足陽明經(jīng)為主，“治痿獨取陽明”）+局部與遠(yuǎn)端結(jié)合（患肢局部穴+頭面/四肢遠(yuǎn)端穴）。（二）穴位處方1.主穴：百會、風(fēng)池、合谷、太沖、曲池、足三里、三陰交（依據(jù)“醒腦開竅”“調(diào)和氣血”原則選穴，可根據(jù)分期調(diào)整，如急性期加人中、內(nèi)關(guān)，恢復(fù)期加關(guān)元、氣海）。2.配穴：根據(jù)證型加減：氣虛血瘀證：加氣海、關(guān)元（補(bǔ)法，振奮元氣）；風(fēng)痰阻絡(luò)證：加豐隆、陰陵泉（瀉法，化痰祛濕）；肝陽暴亢證：加太溪、行間（瀉法，平肝潛陽）；言語不利：加廉泉、通里；吞咽障礙：加風(fēng)池（深刺）、翳風(fēng)；肢體痙攣：加陽陵泉、太沖（透刺）。（三）針法操作1.手法：毫針針刺，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，合谷、太沖“開四關(guān)”用瀉法，足三里、氣海用補(bǔ)法（捻轉(zhuǎn)/提插補(bǔ)瀉），其余穴位平補(bǔ)平瀉。2.留針：30分鐘，期間行針1-2次（每10分鐘行針1分鐘）。3.頻率：每日1次（急性期可每日2次），10次為一療程，療程間隔2天。（四）其他治療（可選）電針：主穴接電針儀，疏密波，強(qiáng)度以患者耐受為度（用于肢體運動障礙）；艾灸：關(guān)元、氣海、足三里施溫和灸（用于氣虛血瘀證）；穴位注射：復(fù)方當(dāng)歸注射液/黃芪注射液，選足三里、曲池等穴，每穴0.5-1ml（增強(qiáng)補(bǔ)氣活血作用）；康復(fù)指導(dǎo)：患肢被動活動（關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)），握力訓(xùn)練（握彈力球），舌肌運動（伸舌、頂腮）等，每日2次，每次15分鐘。九、醫(yī)囑（生活調(diào)攝+用藥+隨診）1.生活調(diào)攝：飲食：低鹽低脂（每日鹽<5g，油<25g），氣虛血瘀者多食山藥、黃芪粥；風(fēng)痰阻絡(luò)者忌食肥甘厚味，多食冬瓜、薏苡仁。起居：避免勞累、情緒激動，戒煙限酒，適當(dāng)運動（如太極拳、八段錦，每日30分鐘）?？祻?fù)：堅持肢體功能鍛煉（如患側(cè)手抓握訓(xùn)練、下肢負(fù)重練習(xí)），言語障礙者進(jìn)行朗讀、吹氣球訓(xùn)練。2.用藥指導(dǎo)：西醫(yī)：繼續(xù)服用降壓（如氨氯地平）、降糖（如二甲雙胍）、抗栓（如阿司匹林/氯吡格雷）、調(diào)脂（如阿托伐他?。┧幬?，不可自行停藥，監(jiān)測血壓、血糖。中醫(yī)：可配合口服補(bǔ)陽還五湯加減（氣虛血瘀證）、半夏白術(shù)天麻湯加減（風(fēng)痰阻絡(luò)證），需遵醫(yī)囑服用。3.隨診注意事項：若出現(xiàn)頭痛嘔吐、肢體抽搐、意識障礙或癥狀突然加重，立即就近就診。每1-3個月復(fù)查血脂、血糖、凝血功能，每半年復(fù)查頭顱MRI/CT、頸部血管超聲。十、復(fù)診計劃復(fù)診時間：____年____月____日（療程結(jié)束后或癥狀變化時復(fù)診）。復(fù)診內(nèi)容：評估肢體肌力、言語功能、舌脈變化，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（如血糖、血脂），調(diào)整針灸處方及康復(fù)方案。病歷書寫要求1.及時性：就診后24小時內(nèi)完成病歷書寫（急診病歷≤6小時）。2.準(zhǔn)確性：癥狀、體征、檢查