壓力性損傷護理分期評估指南一、背景與意義壓力性損傷（曾稱“壓瘡”“壓力性潰瘍”）是局部皮膚或皮下組織因壓力、剪切力或摩擦力作用，伴隨或不伴隨微環(huán)境改變而發(fā)生的損傷，多見于長期臥床、術(shù)后制動、重癥監(jiān)護等人群。準確的分期評估是制定個體化護理方案、優(yōu)化治療結(jié)局、降低醫(yī)療成本的核心前提。臨床實踐中，分期誤判易導致干預不足或過度處理，因此需以循證依據(jù)為基礎，結(jié)合動態(tài)評估構(gòu)建科學評估體系。二、壓力性損傷分期及評估要點結(jié)合《國際壓力性損傷指南（2020版）》及臨床實踐，壓力性損傷分為以下類型，各期評估需聚焦皮膚/組織的解剖層次、外觀特征及潛在風險：（一）1期壓力性損傷：皮膚完整的紅斑期核心特征：局部皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑（即解除壓力30分鐘內(nèi)紅斑不消退），常位于骨隆突處（如骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)），膚色較深者可能表現(xiàn)為色素沉著、皮溫異常（升高或降低）。評估要點：觸診皮膚彈性、溫度及硬度，與周圍組織對比；詢問患者局部疼痛感（部分患者可無主觀癥狀，但高危人群需警惕）；排查誘因：壓力持續(xù)時間、體位固定方式、摩擦力/剪切力暴露史。護理干預：動態(tài)減壓：每2小時翻身（使用減壓床墊、氣墊圈等輔助工具），避免局部持續(xù)受壓；皮膚保護：使用pH中性清潔劑清潔，避免按摩紅斑處（可能加重損傷），涂抹保濕劑維持皮膚屏障；營養(yǎng)支持：補充蛋白質(zhì)、維生素C等促進皮膚修復。（二）2期壓力性損傷：部分皮層缺失的淺表潰瘍期核心特征：真皮層部分缺失，創(chuàng)面呈淺表性、開放性，表現(xiàn)為血清性水皰（透明或淡黃色）、淺表潰瘍（基底呈粉紅色、濕潤，無腐肉或壞死組織），也可表現(xiàn)為“表皮剝脫”“水皰破裂”后的淺表創(chuàng)面。評估要點：測量創(chuàng)面大?。ㄩL×寬×深，深度以最深處為準，2期損傷深度≤真皮層，不累及皮下組織）；觀察滲出液性質(zhì)（血清性、血性或膿性）及量；排查是否存在“潛行”（創(chuàng)面邊緣下的腔隙，需用無菌棉簽輕柔探查）。護理干預：創(chuàng)面管理：無菌操作下抽吸水皰液（保留水皰皮），或使用水膠體敷料促進上皮化；若創(chuàng)面滲液多，改用泡沫敷料吸收滲液；減壓措施：同1期，需更嚴格避免創(chuàng)面受壓；疼痛管理：根據(jù)疼痛評分（如NRS評分）選擇非藥物（分散注意力）或藥物（局部鎮(zhèn)痛藥）干預。（三）3期壓力性損傷：全皮層缺失的深層潰瘍期核心特征：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪組織（但骨骼、肌腱、肌肉未暴露），創(chuàng)面基底可能有腐肉、滲出液或焦痂（黑色/棕色壞死組織），常伴隨潛行或竇道（創(chuàng)面邊緣下的隧道狀腔隙）。評估要點：評估深度：使用無菌探針探查最深點，明確是否累及筋膜（3期損傷深度≥皮下組織，≤筋膜層）；腐肉/壞死組織評估：區(qū)分濕性壞死（軟、滲液多）與干性壞死（硬、干燥）；感染征象：創(chuàng)面周圍紅腫、滲液異味、疼痛加重或體溫升高。護理干預：清創(chuàng)處理：根據(jù)壞死組織類型選擇清創(chuàng)方式（濕性壞死用自溶性清創(chuàng)，干性壞死用外科清創(chuàng)或酶解清創(chuàng)）；創(chuàng)面填充：使用藻酸鹽敷料、水凝膠填充潛行/竇道，吸收滲液并促進肉芽生長；感染控制：取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，必要時聯(lián)合負壓封閉引流（VSD）。（四）4期壓力性損傷：全層組織缺失伴骨骼/肌腱暴露期核心特征：全層皮膚及組織缺失，骨骼、肌腱或肌肉外露（可能伴壞死組織、焦痂），常伴隨深達骨骼的潛行、竇道，甚至骨髓炎風險。評估要點：深度評估：探針可觸及骨骼/肌腱，需結(jié)合影像學（如X線、MRI）評估深部感染；組織活力判斷：觀察外露組織顏色（如肌腱呈白色、無光澤提示壞死）；營養(yǎng)狀態(tài)：評估血清蛋白、血紅蛋白水平，營養(yǎng)不良會延緩愈合。護理干預：多學科協(xié)作：聯(lián)合外科、營養(yǎng)科、感染科制定方案，必要時手術(shù)修復（如皮瓣移植）；創(chuàng)面管理：外科清創(chuàng)去除壞死組織，使用銀離子敷料控制感染，負壓封閉引流促進肉芽生長；體位管理：使用懸浮床、減壓支架避免創(chuàng)面受壓，保護外露組織。（五）不可分期的壓力性損傷核心特征：全層組織缺失，但創(chuàng)面被腐肉（黃色、黃褐色）或焦痂（黑色、棕色）覆蓋，無法直接觀察基底組織損傷深度。評估要點：區(qū)分腐肉/焦痂性質(zhì)：濕性腐肉需清創(chuàng)，干性焦痂（無感染、血運良好）可暫保留；影像學輔助：超聲或MRI評估痂下組織損傷范圍。護理干預：清創(chuàng)決策：濕性腐肉盡早清創(chuàng)（自溶或外科），干性焦痂需評估血運后決定是否去除；創(chuàng)面覆蓋：清創(chuàng)后按3期/4期損傷處理，選擇合適敷料。（六）深部組織損傷期（可疑深部組織損傷）核心特征：皮膚完整但局部呈紫色/栗色（類似瘀傷）、或出現(xiàn)充血性水皰，觸之較硬、疼痛，提示皮下軟組織受壓力/剪切力損傷，可能進展為3期/4期損傷。評估要點：觸診損傷范圍：評估硬結(jié)大小、深度（與周圍組織對比）；動態(tài)觀察：48-72小時內(nèi)監(jiān)測皮膚顏色、硬度變化，警惕進展。護理干預：緊急減壓：避免損傷部位受壓，使用減壓設備（如減壓墊）；冷/熱敷？：急性期（72小時內(nèi)）冷敷減輕水腫，慢性期熱敷促進循環(huán)；避免創(chuàng)傷：禁止按摩、穿刺，防止皮膚破損。（七）特殊類型壓力性損傷醫(yī)療器械相關壓力性損傷：因醫(yī)療器械（如呼吸機面罩、心電電極、石膏）壓迫導致，形態(tài)與器械貼合，評估時需移除器械觀察皮膚，分期同上述類型。粘膜壓力性損傷：發(fā)生于粘膜（如口腔、會陰），因醫(yī)療器械（如氣管插管、導尿管）或壓力導致，表現(xiàn)為粘膜破損、潰瘍，需結(jié)合解剖位置評估。三、分期評估工具與流程（一）風險評估工具Braden量表：從感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個維度評分，總分≤12分為高風險，需加強干預。Norton量表：評估身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力、失禁情況，總分≤14分為高風險。（二）動態(tài)評估流程1.首次評估：患者入院/轉(zhuǎn)入2小時內(nèi)完成，明確基線風險；2.定期評估：高風險者每24小時復評，低風險者每72小時復評；3.事件觸發(fā)評估：患者體位改變、手術(shù)/創(chuàng)傷后、病情變化（如低血壓、低蛋白血癥）時立即評估。四、常見評估誤區(qū)與應對1.誤區(qū)1：將1期紅斑誤判為“正常壓紅”應對：觀察紅斑消退時間（解除壓力30分鐘內(nèi)不消退則為1期損傷），結(jié)合患者風險等級（如Braden評分≤12分）綜合判斷。2.誤區(qū)2：2期水皰直接刺破應對：無菌操作下抽吸水皰液（保留水皰皮），避免破壞皮膚屏障，若水皰破裂，用無菌紗布覆蓋并選擇水膠體敷料。3.誤區(qū)3：4期損傷僅關注創(chuàng)面，忽視深部感染應對：聯(lián)合影像學（如MRI）評估骨髓炎風險，定期監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白，及時抗感染治療。五、總結(jié)與展望壓力性損傷的分期評估是“精準護理”的起點，需結(jié)合解剖層次、組織活力、動態(tài)變化三維度，避免“只看表面、不究深層”的片面評估