畢業(yè)論文題目腫瘤手術(shù)的手術(shù)室護士職業(yè)暴露及安全防護目錄摘要 1一、對職業(yè)暴露的認識 摘要近年來隨著疾病譜的不斷變化和腫瘤發(fā)病率的逐漸走高，醫(yī)院內(nèi)疾病的傳染源、傳播途徑和感染目標人群都出現(xiàn)了很大的變化，醫(yī)護工作者接觸傳染性體液和空氣的概率更大。手術(shù)室作為搶救和治療腫瘤患者的重要場所，環(huán)境特殊，無時無刻不面臨著各種不確定性因素，相關工作人員成為了職業(yè)暴露的群體。對于醫(yī)務工作者的職業(yè)防護已經(jīng)被列入了《醫(yī)院感染管理辦法》第十五條。顯而易見，目前對于醫(yī)護工作者的的職業(yè)防護成為了我們需要關注和提升的工作重點。本人對于目前存在的現(xiàn)象和問題做出了分析和總結(jié)，針對腫瘤手術(shù)手術(shù)室的實際環(huán)境，提出了相應的防護措施，加強相關宣傳工作，提高醫(yī)護工作者預防職業(yè)危害的意識，在日常工作中，注意做好防護工作，避免職業(yè)暴露。[關鍵詞]手術(shù)室護理人員職業(yè)暴露職業(yè)防護腫瘤種植一、對職業(yè)暴露的認識在上個世紀八十年代，有國外學者對于醫(yī)護工作者的職業(yè)暴露現(xiàn)象做了專項研究。職業(yè)暴露指的是因為工作原因?qū)⒆约罕┞对谀撤N危險環(huán)境中，在這種環(huán)境中，有感染病菌或引發(fā)疾病的危險。實驗研究員、醫(yī)護工作者、預防保健人員以及相關的行業(yè)從業(yè)者都是職業(yè)暴露的高發(fā)群體。而其中醫(yī)護工作者又處于其中高危群體之首。在潛在危險環(huán)境中，發(fā)生針刺類風險的概率最高，是醫(yī)護群體中最常見的職業(yè)傷害。針刺傷害一般指被醫(yī)療器械例如手術(shù)刀、剪刀、注射器針頭等利器造成的皮膚損傷。二、職業(yè)暴露的高危因素2.1生物因素：生物因素主要分為兩種，細菌性和病毒性。病人感染的病原復雜，在病房里病人較多，空氣流通比較差，容易通過口鼻感染呼吸道的疾病。在腫瘤手術(shù)過程中，醫(yī)護人員會頻繁接觸患者，包裹血液、臟器官、以及排泄物等不確定性污染物。除此之外，醫(yī)護人員接觸滑膜液、灌洗液等其他分泌物體液也是實際工作中經(jīng)常發(fā)生的傳播途徑。目前我國有報道的每年450萬法定傳染病例，這其中大多數(shù)是經(jīng)過呼吸系統(tǒng)、血液、體液等途徑傳播。醫(yī)護人員的手因為在手術(shù)過程中需要經(jīng)常接觸銳利器械而受到血液污染，而這種血源性疾病的感染同樣也是導致感染和腫瘤種植生長的重要因素。2.2物理因素：近年隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，腫瘤手術(shù)水平在透視技術(shù)、術(shù)中放療、和術(shù)中拍片等技術(shù)的輔助下得到了有效提升，提高醫(yī)生手術(shù)便利性的同時也減輕了病患的術(shù)中痛苦。腫瘤手術(shù)所需要用到麻醉機、呼吸機、心電監(jiān)護儀等較多醫(yī)療設備，設備工作過程中會發(fā)出不同頻率和音色的噪音。醫(yī)護人員在這種環(huán)境中，神經(jīng)系統(tǒng)、聽覺系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)都會受到不同程度的損傷。銳器損傷：根據(jù)國內(nèi)某醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查顯示，外科以及手術(shù)室的工作人員中有百分之七十都有被醫(yī)療器械誤傷的經(jīng)歷。主要原因是工作中未嚴格執(zhí)行操作標準，手術(shù)刀、注射器、手術(shù)鉗等器械頻繁不規(guī)范的傳遞，以及術(shù)后器械的清潔消殺和歸置容的不規(guī)范容易出現(xiàn)劃傷皮膚，引起組織的暴露，甚至導致腫瘤種植。2.3心理因素：對于手術(shù)室醫(yī)護工作者來說，術(shù)前準備，術(shù)中配合，術(shù)后護理不僅是對技術(shù)、體力的考驗，更是對從業(yè)者心里素質(zhì)的考驗。由于腫瘤手術(shù)工作的繁雜，護理人員經(jīng)常需要超負荷作業(yè)，護理人員需要根據(jù)手術(shù)的實際情況調(diào)整自己的生物鐘，另一方面由于越來越明顯的醫(yī)患糾紛，醫(yī)患之間的互不理解造成的沖突，時刻考驗著醫(yī)護人員的心理素質(zhì)，醫(yī)護工作者的身心健康水平和工作環(huán)境、風險、以及壓力密不可分。2.4化學因素：手術(shù)室的環(huán)境相對封閉，因為消毒要求嚴格，消毒物品種類多，護理人員需要長期的接觸各種消毒滅菌劑。手術(shù)室常用的消毒劑一般有戊二醛、碘伏、含氯消毒劑等，這些消毒劑對人體皮膚、黏膜、呼吸道等均有一定程度的損傷。同時腫瘤手術(shù)99%的患者采用全身麻醉進行手術(shù)，而對于全麻患者使用的吸入性麻醉藥，可通過許多環(huán)節(jié)揮發(fā)擴散到到空氣中造成手術(shù)間環(huán)境污染；隨著腹腔鏡腫瘤手術(shù)的開展，C02氣腹使用過程中容易出現(xiàn)氣體泄露。腫瘤手術(shù)中使用的電刀、電凝產(chǎn)生的煙霧中含有大量的有害物物質(zhì)。醫(yī)務人員不可避免吸入這些有害氣體，常年累月會對身體造成慢性損傷。骨科腫瘤手術(shù)中C形臂機的應用，使手術(shù)室護士受到X射線照射的機會增多，長期接觸這類毒氣和輻射，會對護士的身心健康造成嚴重危害；手術(shù)室大量儀器、設備的使用，使手術(shù)室噪音增加。隨著各種新式抗腫瘤藥物的不斷涌現(xiàn)，腫瘤化療藥物的被廣泛合理應用，使腫瘤治療的效果有了很大的提升。然而多數(shù)抗癌藥物在殺傷或抑制癌細胞的同時也會對正常細胞組織出現(xiàn)損傷。術(shù)中化療藥物的配置及使用，直接或問接接觸此類藥物，日積月累會對身體造成不同程度的損傷[2]。2.5生理因素：手術(shù)室工作具有節(jié)奏快、風險大、持續(xù)時間長和不規(guī)律等特點。這些特點致使機體長期處于超負荷狀態(tài)。每逢大腫瘤手術(shù)時，需要護理人員進行長時間保持工作狀態(tài)，對于身體機能是一個嚴峻的考驗。頸椎病腰、腰肌勞損等癥狀對于一線護理工作者來說屢見不鮮。三、職業(yè)暴露的防護措施3.1生物因素的防護：3.1.1增強防護嚴格規(guī)范術(shù)前準備工作，合理安排手術(shù)護理人員，對血液生化檢查顯示陽性的患者在安排手術(shù)人員時，嚴禁表皮組織有損傷，呼吸道有不適癥狀的人員參加手術(shù)。手術(shù)室護理人員術(shù)前做好訪視，如乙肝、丙肝、艾滋和梅毒等特殊感染者，保護好患者隱私的同時，做到心中有數(shù)且告知其他工作人員。落實標準預防措施，提前做好此類手術(shù)的防護準備工作，洗手護士應佩帶護目鏡，口罩，穿防護鞋，戴雙層手套等進行防護。有實驗證明：當針刺入手套，通過橡膠雙層手套，再刺入帶有雙手套人員的皮膚，有效阻止針刺入的深度，減少進入皮膚內(nèi)的血液量從而降低感染率，調(diào)查表明其感染率僅僅在0.2%～0.25%之間。醫(yī)院感染控制科要做好預防接種結(jié)合，對手術(shù)室護士定期體檢，防患于未然，也十分重要。此外，平時護理人員應正確進行手衛(wèi)生。曾有某醫(yī)院感染控制科檢測護理人員接觸患者或污染物后未進行手衛(wèi)生的攜帶病菌率為100%。3.1.2正規(guī)操作按《手術(shù)室護理實踐指南》要求做好術(shù)中做好隔離技術(shù)，術(shù)中既要時刻保持無菌觀念，還要做好無瘤技術(shù)，保護患者的同時也保護我們自己，減少職業(yè)暴露發(fā)生。需嚴格執(zhí)行標準預防，護理人員要重視術(shù)前刷手和無菌戴手套穿手術(shù)衣。手術(shù)中用持針器安裝、拆卸刀片，避免用手直接傳遞傳遞針、刀和剪刀等銳利器具，可以使用托盤，彎盤等器具傳遞。特殊感染的患者傳、接銳利器械時要用彎盤盛裝，減少污染暴露的發(fā)生。術(shù)中護理人員要注意力高度集中關注手術(shù)野，做到眼疾手快，密切關注手術(shù)進程，高準確率傳遞器械。術(shù)后整理器械時注意利器劃傷，整理結(jié)束后及時按規(guī)定將利器放入銳器盒內(nèi)，清洗器械時需小心謹慎，做好自我防護，防止造成職業(yè)暴露。3.1.3做好手術(shù)室的消毒滅菌隔離完善并落實《潔凈手術(shù)室消毒隔離制度》加強手術(shù)室清潔消毒，各種廢氣物分類放置（感染類手術(shù)，室外需掛隔離禁止入內(nèi)標志，術(shù)中應使用一次性棉墊、紗布料等，由手術(shù)室外護理人員提供物品）。按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類收集和存放及處理，正確規(guī)范使用銳器盒，設置危險品的警示標志(黃色)。防刺破的銳器盒，被認為是最理想的減少利器損傷的方法，可使利器傷降低50％[4]。術(shù)后的手術(shù)布類應經(jīng)空氣負壓消毒后再行分類，用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋包裝，鵝頸式封口捆扎，并注明菌種放置指定位置，等待手術(shù)室輔助人員送醫(yī)院指定的洗滌公司單獨處理，手術(shù)室內(nèi)的物品表面要用含1000-2000mg/L含氯消毒液擦拭，并用紫外線等照射三十分鐘以上。參加人員脫去污染隔離衣、手術(shù)衣、洗手衣、鞋、手套方可外出。手術(shù)器械先用含2000mg/L有含氯消毒液浸泡消毒后進行初步清洗，這樣做可有效切斷污染的傳播。如遇到急診手術(shù)時，患者血液檢查、傳染病等結(jié)果尚未出來或者因搶救來不及做時，手術(shù)時應按感染手術(shù)的要求在負壓手術(shù)間進行，并做好標準預防進行自我防護和術(shù)后按規(guī)定處理。3.2物理因素的防護：3.2.1降低噪音嚴格控制手術(shù)間參觀人數(shù)，避免不相關人員的流動；護理人員在手術(shù)操作過程中應做到“四輕”即：說話輕、動作輕、腳步輕和關門輕。術(shù)中避免談和手術(shù)無關的話題，避免器械與器械的碰撞聲，避免器械掉地。負壓吸引器在不用的時候應該隨手關閉。手術(shù)室的監(jiān)護儀器、設備等應盡量將音量調(diào)至較小。3.2.2減少輻射對于需要術(shù)中放療、透視或拍片的腫瘤手術(shù)，應安排在防輻射手術(shù)間，且最大限度的減少輻射源與護士之間的距離（大約在3—5米以外），盡量穿戴整套鉛制防輻射衣，減少暴露時間。另外，護理管理人員應該合理安排護理人員輪流參與這類手術(shù)，避免長期蓄積影響。如果是孕期和哺乳期護理人員暫時避免這一類的手術(shù)。3.3心理因素的防護：高風險科室的護理人員心理問題尤為突出，手術(shù)室護理人員就是其中之一。首先，手術(shù)護理人員應加強自我防護意識，在認識的同時也要調(diào)整心態(tài)，保持積極向上的工作態(tài)度。熟練掌握手術(shù)相關業(yè)務，做好術(shù)前準備、術(shù)中配合以及術(shù)后護理，熟悉手術(shù)類型和主刀大夫手術(shù)習慣，日常多注意總結(jié)和復盤，提高團隊配合默契度。其次，保持手術(shù)間適宜的溫濕度以及有效的層流凈化，為工作人員以及病患提供一個舒適干凈衛(wèi)生的環(huán)境。這也為提高護理人員的舒適度減少心理壓力提供了有利條件。最后，護理人員工作生活應該做好合理安排，爭取家庭和諧，工作順利的雙贏。高強度的工作之外，護理人員應保持良好的運動健身習慣，勞逸結(jié)合，良好的身體素質(zhì)是高效工作的前提。3.4化學因素的防護：定時檢測手術(shù)間的空氣質(zhì)量，保證空氣質(zhì)量的達標，在條件允許的情況下配備垂直層流凈化。各類消毒劑做好密封和歸納整理，禁止濫用。麻醉廢氣的排放管理，定時檢查管道完整性及麻醉廢氣開關是否開啟。應用電外科設備時用負壓吸引盡煙霧；腹腔鏡手術(shù)時檢查氣腹針與C02氣腹管道銜接處是否連接緊密，防止C02泄露。3.5生理因素的防護：護理人員保持規(guī)律的作息和飲食。按時按量補充自己能量，以免在長時間高強度手術(shù)過程中出現(xiàn)低血糖情況。平時自備一些糖果、甜點、巧克力、富含維生素C的水果等零食，可以提高抗氧化能力同時以備不時之需。若人員條件允許，腫瘤手術(shù)時間超六到八個小時，應更換洗手護士和巡回護士輪流休息，保證有充足精力投入到工作中，同時減少對護理人員身體的損傷。另外，護理人員在工作過程中也要注意節(jié)約體力，用少的體力換來翻倍的工作效率。四、手術(shù)室常見疾病的職業(yè)暴露及處理流程4.1.1乙型肝炎及丙型肝炎的職業(yè)暴露的危險性：沒有經(jīng)過乙型肝炎疫苗注射的患者，若被有乙型肝炎病毒的針頭刺傷或割傷，其感染率是6%～30%，若該患者HBeAg陽性（乙肝二對半的第三項），則感染的機會增加至27%～43%。醫(yī)務人員被HCV污染的銳器刺傷而感染丙型病毒性肝炎的幾率是1.2%～10%。4.1.2發(fā)生乙型肝炎及丙型肝炎的職業(yè)暴露后的處理：發(fā)生職業(yè)暴露后局部要緊急處理：應立即從近心端到遠心端擠壓傷口，同時用肥皂水及流動水沖洗10分鐘，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口）。因為在發(fā)生職業(yè)暴露的短時間內(nèi)，采取適當?shù)难a救措施可以減少職業(yè)感染的幾率。發(fā)生意外傷害后，患者和傷者都應及時抽血化驗。30分鐘內(nèi)報告科室主任、護士長或者負責人，2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染控制管理辦公室,填寫“職業(yè)暴露個案登記表”，院控辦根據(jù)傷者情況進預防用藥及指導傷者定期血清學追蹤。血清學檢測：應立即檢測HBsAg,抗-HBs、ALT等，并在3和6個月內(nèi)復查。注意注射乙型肝炎免疫球蛋白應以24小時內(nèi)（最好不超過7天）接受注射。4.2.1艾滋病病毒職業(yè)暴露的危險性被含有HIV的針頭刺傷后，平均感染率0.3％；被含有HIV的血液濺到眼睛、鼻腔平均感染率0.1％，含有HIV的血接觸到皮膚上的感染機率估計小于0.1％，少量的血液接觸到皮膚可能不會引起感染。4.2.2醫(yī)護人員艾滋病病毒職業(yè)暴露處理立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（如受傷部位是眼睛，用無菌紗布飽醮生理鹽水擦拭或用不帶針頭的針筒沖洗，或使用洗眼器沖洗眼睛）。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。預防性用藥：應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在2小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當給予隨訪和咨詢。隨訪和咨詢的內(nèi)容包括：在暴露后的1個月、2個月、3個月及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。小結(jié)：職業(yè)暴露重在防護，而防護的關鍵是安全意識的提高。只有充分認識職業(yè)暴露的危害，增強自我防范的意識，針對性的采取防護措施，才能杜絕職業(yè)暴露對護理人員的身心傷害。參考文獻[1].李俊艷,范秋萍.醫(yī)務人員職業(yè)性感染HIV的防護［J］.中國感染控制雜志,2003,2(1):19.[2].高中度淺談介入放射醫(yī)護人員的防護[J]．華夏醫(yī)學，2003，16(2)：215[3].毛秀英，吳