產(chǎn)科門診病歷范文4份病歷一患者姓名：林XX性別：女年齡：28歲職業(yè)：公司職員婚育史：已婚，G2P1（孕2次，產(chǎn)1次）就診日期：[具體日期]主訴停經(jīng)38周，下腹部墜脹感2天?，F(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，末次月經(jīng)日期為[具體日期]，預產(chǎn)期為[具體日期]。停經(jīng)40天左右出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應，程度較輕，持續(xù)約1個月后自行緩解。孕16周自覺胎動至今，胎動正常。孕期定期產(chǎn)檢，唐篩、四維彩超等各項檢查均未見明顯異常。近2天來，患者自覺下腹部墜脹感，無腹痛、陰道流血、流液等不適，墜脹感呈間歇性，休息后可稍緩解，但仍時有發(fā)作，遂來我院門診就診。既往史既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，無傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)亍€人史生于本地，無長期外地居住史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好。家族史家族中無遺傳性疾病及先天性疾病史。體格檢查-一般情況：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。-產(chǎn)科檢查-腹部膨隆，呈縱橢圓形，宮高35cm，腹圍102cm，胎方位LOA（左枕前位），胎心率140次/分，規(guī)律。-骨盆外測量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑18cm，坐骨結節(jié)間徑9cm。-肛診：宮頸管長約1cm，質軟，宮口未開，先露部S-2（先露部坐骨棘平面上2cm），胎膜未破。輔助檢查-血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，白細胞計數(shù)9.0×10?/L，中性粒細胞百分比70%，血小板計數(shù)200×10?/L。-尿常規(guī)：尿蛋白陰性，尿糖陰性。-產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑9.2cm，頭圍33cm，腹圍34cm，股骨長7.0cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ級。診斷1.孕2產(chǎn)1，妊娠38周，LOA2.先兆臨產(chǎn)處理意見1.建議患者回家休息，避免劇烈運動及重體力勞動，自數(shù)胎動，若胎動異常隨時就診。2.告知患者若出現(xiàn)腹痛加劇、陰道流血、流液等情況，及時來院住院待產(chǎn)。3.預約3天后門診復診。病歷二患者姓名：張XX性別：女年齡：32歲職業(yè)：教師婚育史：已婚，G3P1（孕3次，產(chǎn)1次）就診日期：[具體日期]主訴停經(jīng)32周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)日期為[具體日期]，預產(chǎn)期為[具體日期]。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期及中期各項檢查未見明顯異常。1周前產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達150/100mmHg，無頭痛、頭暈、眼花、胸悶、心慌等不適癥狀，遂于當?shù)蒯t(yī)院給予硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。今日來我院門診進一步診治。孕期患者食欲可，睡眠欠佳，大小便正常。既往史既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性疾病史，無傳染病史，1年前行剖宮產(chǎn)術。個人史無不良生活習慣，不吸煙、不飲酒。家族史家族中有高血壓病史，其母親患有高血壓病。體格檢查-一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓138/88mmHg。神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。-產(chǎn)科檢查-腹部膨隆，可見剖宮產(chǎn)術后瘢痕，宮高30cm，腹圍98cm，胎方位ROA（右枕前位），胎心率142次/分，規(guī)律。-骨盆外測量：各徑線均在正常范圍。-內診：宮頸管長約2cm，質軟，宮口未開，先露部S-3（先露部坐骨棘平面上3cm），胎膜未破。輔助檢查-血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細胞計數(shù)3.6×1012/L，白細胞計數(shù)8.5×10?/L，血小板計數(shù)190×10?/L。-尿常規(guī)：尿蛋白微量。-肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.0mmol/L，尿酸300μmol/L。-凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間30秒，纖維蛋白原3.5g/L。-產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑8.0cm，頭圍29cm，腹圍28cm，股骨長6.0cm，羊水指數(shù)12cm，胎盤位于子宮后壁，成熟度Ⅰ級。子宮下段肌層厚度約3mm。診斷1.孕3產(chǎn)1，妊娠32周，ROA2.妊娠期高血壓3.瘢痕子宮處理意見1.繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片降壓治療，密切監(jiān)測血壓變化，每天至少測量血壓2次，并記錄血壓數(shù)值。2.加強營養(yǎng)，適當增加蛋白質、維生素及鐵劑的攝入，糾正貧血。3.注意休息，保證充足的睡眠，左側臥位，以增加胎盤血流量。4.定期復查尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，觀察有無病情進展。5.告知患者若出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、腹痛、陰道流血等情況，立即來院就診。6.預約1周后門診復診。病歷三患者姓名：王XX性別：女年齡：26歲職業(yè)：護士婚育史：已婚，G1P0（孕1次，未產(chǎn)）就診日期：[具體日期]主訴停經(jīng)20周，自覺胎動減少1天。現(xiàn)病史患者末次月經(jīng)日期為[具體日期]，預產(chǎn)期為[具體日期]。孕18周自覺胎動，胎動較活躍。1天前患者自覺胎動明顯減少，較前減少約50%，無腹痛、陰道流血、流液等不適癥狀，自行在家數(shù)胎動，每2小時胎動約3次（正常每2小時胎動應不少于6次），遂來我院門診就診。既往史既往體健，無慢性疾病史，無傳染病史，無手術、外傷史。個人史生活規(guī)律，無不良嗜好。家族史家族中無遺傳性疾病及先天性疾病史。體格檢查-一般情況：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，表情焦慮，自動體位，查體合作。-產(chǎn)科檢查-腹部膨隆，宮高18cm，腹圍85cm，胎方位不清，胎心率136次/分，規(guī)律。-骨盆外測量：各徑線正常。輔助檢查-產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑4.8cm，頭圍17cm，腹圍15cm，股骨長3.2cm，羊水指數(shù)8cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度0級。胎兒生物物理評分6分（其中胎動1分，胎兒呼吸樣運動1分，胎兒肌張力2分，羊水指數(shù)2分）。-胎心監(jiān)護：基線胎心率136次/分，變異正常，無減速，評分8分。診斷1.孕1產(chǎn)0，妊娠20周2.胎動減少原因待查處理意見1.收入院進一步觀察及治療。2.給予吸氧，每天2次，每次30分鐘，左側臥位，自數(shù)胎動。3.完善相關檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖等，以排除可能影響胎兒的因素。4.密切觀察孕婦及胎兒情況，包括胎動、胎心率、宮縮等，必要時復查產(chǎn)科超聲及胎心監(jiān)護。病歷四患者姓名：李XX性別：女年齡：30歲職業(yè)：會計婚育史：已婚，G4P2（孕4次，產(chǎn)2次）就診日期：[具體日期]主訴停經(jīng)41周，無產(chǎn)兆。現(xiàn)病史患者末次月經(jīng)日期為[具體日期]，預產(chǎn)期為[具體日期]。孕期定期產(chǎn)檢，各項檢查均未見明顯異?！，F(xiàn)停經(jīng)已達41周，仍無腹痛、陰道流血、流液等產(chǎn)兆，胎動正常，今日來院要求進一步處理。既往史既往體健，無慢性疾病史，無傳染病史，有2次順產(chǎn)史。個人史無不良生活習慣，生活規(guī)律。家族史家族中無遺傳性疾病及先天性疾病史。體格檢查-一般情況：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓112/72mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自動體位，查體合作。-產(chǎn)科檢查-腹部膨隆，宮高36cm，腹圍104cm，胎方位LOA，胎心率138次/分，規(guī)律。-骨盆外測量：各徑線均在正常范圍。-肛診：宮頸管長約0.5cm，質軟，宮口未開，先露部S-1（先露部坐骨棘平面上1cm），胎膜未破。輔助檢查-血常規(guī)：血紅蛋白115g/L，紅細胞計數(shù)3.9×1012/L，白細胞計數(shù)9.5×10?/L，血小板計數(shù)210×10?/L。-尿常規(guī)：尿蛋白陰性，尿糖陰性。-產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑9.4cm，頭圍34cm，腹圍35cm，股骨長7.2cm，羊水指數(shù)9cm，胎盤位于子宮后壁，成熟度Ⅲ級。-胎心監(jiān)護：基線胎心率138次/分，變異正常，有加速，無減速，評分9分。診斷1.孕4產(chǎn)2，妊娠