兒科肺炎門診病歷范文一般信息姓名：[患兒姓名]性別：[具體性別]年齡：[X歲X月]民族：[具體民族]職業(yè)：無（兒童）婚姻狀況：未婚出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]聯(lián)系方式：[家長聯(lián)系電話]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患兒家長可靠程度：可靠主訴發(fā)熱伴咳嗽[X]天?，F(xiàn)病史患兒于[具體日期]無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，熱型不規(guī)則，無明顯熱峰規(guī)律。發(fā)熱時伴精神稍差，無寒戰(zhàn)、抽搐等表現(xiàn)。同時伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，較頻繁，咳少量白色黏痰，不易咳出。無喘息、氣促，無聲音嘶啞，無犬吠樣咳嗽。家長曾自行給予患兒口服“小兒氨酚黃那敏顆?！钡人幬镏委?，體溫可暫時下降，但仍反復(fù)發(fā)熱，咳嗽癥狀無明顯緩解。為進一步診治，遂來我院門診就診。起病以來，患兒精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。既往史既往體健，無“麻疹、水痘”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。按計劃預(yù)防接種。個人史患兒為足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時無窒息、搶救史。母乳喂養(yǎng)至[X]個月，及時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力與同齡兒相仿。家族史父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無遺傳性、傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，體重[X]kg。-一般情況：神志清楚，精神稍差，急性病容，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，皮下脂肪豐滿。-淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，有光澤。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物。-頸部：頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部-胸廓：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。-肺部：呼吸運動對稱，雙側(cè)語顫正常，叩診呈清音。雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細濕啰音，以雙下肺明顯，未聞及哮鳴音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫。心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱無側(cè)彎及畸形，四肢活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無浮腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。-C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。-降鈣素原：[X]ng/ml。-胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影，以雙下肺為主。初步診斷小兒肺炎診斷依據(jù)1.患兒有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，且咳嗽較頻繁，伴有咳痰。2.體格檢查雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細濕啰音，以雙下肺明顯。3.胸部X線片提示雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影，符合肺炎表現(xiàn)。4.血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢查結(jié)果可輔助判斷感染情況。鑒別診斷1.急性支氣管炎：也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，但一般全身癥狀較輕，肺部啰音不固定，多為散在干啰音或粗濕啰音，胸部X線片多表現(xiàn)為肺紋理增粗，無斑片狀陰影。該患兒雙肺可聞及固定的中細濕啰音，胸部X線片有斑片狀陰影，故可與之鑒別。2.支氣管哮喘：常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，多有過敏史或家族哮喘史。發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，緩解后可無異常體征。該患兒無喘息癥狀，雙肺未聞及哮鳴音，故可排除。3.肺結(jié)核：可有低熱、盜汗、乏力、咳嗽等癥狀，但一般起病較隱匿，病程較長。常有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗、胸部CT等檢查有助于鑒別。該患兒無結(jié)核接觸史，結(jié)合目前臨床表現(xiàn)及檢查，暫不考慮肺結(jié)核。診療計劃1.一般治療-囑家長讓患兒注意休息，保證充足的睡眠，避免劇烈活動。-給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，多飲水，以利于痰液稀釋排出。-注意保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)患兒目前病情及檢查結(jié)果，考慮為細菌感染可能性大，選用[具體抗生素名稱]靜脈滴注，每日[X]次，療程[X]天。具體用量根據(jù)患兒體重計算。-止咳祛痰治療：給予[具體止咳祛痰藥物名稱]口服，以減輕咳嗽癥狀，促進痰液排出。用法用量按照說明書根據(jù)患兒年齡和體重給予。-對癥治療：若患兒體溫超過38.5℃，可給予[具體退熱藥物名稱]口服退熱，同時可配合物理降溫，如溫水擦浴等。3.病情觀察-密切觀察患兒體溫、咳嗽、咳痰等癥狀的變化，以及精神、食欲、睡眠等一般情況。-注意觀察肺部啰音的變化，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解病情恢復(fù)情況。-若患兒出現(xiàn)病情加重，如高熱不退、咳嗽加劇、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時住院治療。復(fù)診計劃囑家長于[具體復(fù)診日期]帶患兒來院復(fù)診，復(fù)診時攜帶之前的檢查報告，以便對比病情變化。復(fù)診項目包括體格檢查、血常規(guī)等。健康宣教1.向家長講解小兒肺炎的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療及護理方法等，提高家長對疾病的認識和重視程度。2.指導(dǎo)家長正確給患兒喂藥，告知藥物的名稱、用法、用量及注意事項。3.強調(diào)休息和營養(yǎng)的重要性，讓患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。4.告知家長在患兒病情恢復(fù)期間，盡量避免帶患兒去人員密集的場所，防止交叉感染。5.鼓勵家長在日常生活中加強患兒的體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。隨訪記錄-第一次隨訪-隨訪日期：[具體日期]-隨訪方式：電話隨訪-患兒情況：家長訴患兒體溫較前有所下降，仍有咳嗽，但較前減輕，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。-處理意見：囑繼續(xù)按醫(yī)囑用藥，注意觀察病情變化，若有異常及時就診。-第二次隨訪-隨訪日期：[具體日期]-隨訪方式：門診隨訪-患兒情況：患兒體溫正常，咳嗽明顯減輕，偶有單聲咳，無咳痰。查體：精神好，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復(fù)正常。-處理意見：停用抗生素，繼續(xù)口服止咳藥物鞏固治療[X]天。囑家長注意患兒護理，避免再次著涼。最終診斷小兒肺炎（臨床治愈）總結(jié)該患兒因發(fā)熱伴咳嗽就診，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及