垂腕的病歷模板一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴右腕下垂伴手指伸展無力[X]個月。三、現(xiàn)病史患者于[X]個月前無明顯誘因出現(xiàn)右腕下垂，同時伴有手指伸展無力的癥狀。最初患者未予以重視，未進行特殊處理。但隨著時間推移，上述癥狀未見緩解，且有逐漸加重的趨勢?；颊咦杂X右手活動受限明顯，無法完成精細動作，如持筷、系紐扣等，對日常生活造成了較大影響。在癥狀出現(xiàn)期間，患者無明顯的外傷史，無發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。無肢體麻木、疼痛、抽搐等其他異常感覺。飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。患者曾于當?shù)卦\所就診，診所醫(yī)生給予了一些營養(yǎng)神經的藥物（具體藥物名稱及劑量不詳）口服治療，但效果不佳。為進一步明確病因及治療，遂來我院就診，門診以“右腕下垂原因待查”收入院。四、既往史患者既往身體健康，否認有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認有肝炎、結核等傳染病史。無手術、外傷史，無輸血史。預防接種史按計劃進行。五、個人史患者生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境相對穩(wěn)定，無長期接觸有毒有害物質史。平時注重個人衛(wèi)生，生活自理能力良好。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。3.頸部頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。6.脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。右上肢可見明顯的腕下垂畸形，右腕關節(jié)主動背伸不能，手指伸展無力，拇指外展受限。右上肢肱三頭肌、肱橈肌、伸腕肌、伸指肌等肌肉肌力明顯減弱，約為2級（Lovett肌力分級法）。右上肢感覺檢查：橈側半手背、虎口區(qū)皮膚感覺減退，痛覺、觸覺均較左側減弱。右上肢肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射均減弱。左上肢及雙下肢肌力、肌張力正常，感覺及反射均正常。雙側病理反射未引出。八、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項指標均在正常范圍內。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。生化檢查：肝腎功能、電解質、血糖、血脂等指標均正常。免疫相關檢查：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、類風濕因子等均為陰性。2.影像學檢查右上肢X線片：右上肢骨骼未見明顯骨質破壞、骨折等異常改變。右上肢肌電圖：右側橈神經運動傳導速度減慢，波幅降低；感覺傳導速度減慢，波幅降低。提示右側橈神經損傷。頸椎MRI：頸椎生理曲度存在，各椎體及附件骨質信號未見明顯異常，椎間盤未見突出或膨出，脊髓形態(tài)及信號正常。排除了頸椎病變對神經的壓迫。九、初步診斷右側橈神經損傷（原因待查）十、診斷依據1.患者以右腕下垂伴手指伸展無力[X]個月為主訴入院。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)右腕下垂畸形，右腕關節(jié)主動背伸不能，手指伸展無力，拇指外展受限，右上肢肱三頭肌、肱橈肌、伸腕肌、伸指肌等肌肉肌力明顯減弱，橈側半手背、虎口區(qū)皮膚感覺減退，右上肢肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射均減弱。3.輔助檢查中右上肢肌電圖提示右側橈神經運動傳導速度減慢，波幅降低；感覺傳導速度減慢，波幅降低，支持橈神經損傷的診斷。頸椎MRI排除了頸椎病變對神經的壓迫。十一、鑒別診斷1.頸椎病頸椎病可因頸椎間盤突出、骨質增生等病變壓迫神經根，導致上肢出現(xiàn)疼痛、麻木、無力等癥狀。但該患者頸椎MRI未見明顯異常，可排除頸椎病引起的神經壓迫癥狀。2.臂叢神經損傷臂叢神經損傷可導致上肢多個神經功能障礙，出現(xiàn)上肢廣泛的感覺和運動異常。而該患者主要表現(xiàn)為橈神經支配區(qū)域的癥狀，無其他神經受累表現(xiàn)，故可排除臂叢神經損傷。3.腦卒中等中樞神經系統(tǒng)疾病腦卒中等中樞神經系統(tǒng)疾病可引起肢體運動障礙，但多伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、言語不清、肢體偏癱等癥狀，且神經系統(tǒng)查體可出現(xiàn)病理反射陽性等表現(xiàn)。該患者無上述癥狀，雙側病理反射未引出，故可排除中樞神經系統(tǒng)疾病。十二、診療計劃1.藥物治療-給予維生素B?、維生素B??等營養(yǎng)神經藥物，促進神經的修復和再生。具體用法：維生素B?100mg，肌肉注射，每日1次；維生素B??500μg，肌肉注射，每日1次。-給予地巴唑等血管擴張劑，改善神經的血液循環(huán)。地巴唑10mg，口服，每日3次。2.物理治療-超短波治療：通過超短波的溫熱效應和非熱效應，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，緩解神經水腫。每次20分鐘，每日1次，10次為一個療程。-紅外線照射治療：利用紅外線的溫熱作用，改善局部組織代謝，減輕疼痛和肌肉痙攣。每次30分鐘，每日1次，10次為一個療程。3.康復訓練-指導患者進行右上肢的被動運動，如被動伸展腕關節(jié)、手指關節(jié)等，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。每日進行3-4次，每次每個關節(jié)活動10-15下。-待患者肌力有所恢復后，逐漸增加主動運動訓練，如握拳、伸展手指、腕關節(jié)背伸等動作。同時進行一些精細動作訓練，如捏豆子、穿珠子等，提高手部的靈活性和協(xié)調性。4.定期復查定期復查右上肢肌電圖，觀察神經恢復情況。根據復查結果調整治療方案。5.手術治療如果經過一段時間的保守治療后，神經功能恢復不佳，可考慮行手術探查，解除可能存在的神經卡壓或修復損傷的神經。十三、病程記錄[入院第1天]患者今日入院，完善各項檢查。目前診斷為右側橈神經損傷（原因待查）。給予維生素B?、維生素B??營養(yǎng)神經，地巴唑改善血液循環(huán)等藥物治療。向患者及家屬詳細解釋病情，告知治療方案及注意事項，患者及家屬表示理解并積極配合治療。[入院第3天]各項檢查結果回報，血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、免疫相關檢查等均正常。右上肢X線片未見骨質異常，頸椎MRI排除頸椎病變。右上肢肌電圖提示右側橈神經損傷。結合患者病史、癥狀、體征及檢查結果，目前診斷明確。繼續(xù)目前藥物治療，開始給予超短波和紅外線照射物理治療，并指導患者進行右上肢的被動運動康復訓練。[入院第7天]患者訴右上肢不適癥狀略有減輕，右腕關節(jié)及手指的活動較前稍靈活。查體：右上肢肌肉肌力較入院時稍有增強，約為2?級。繼續(xù)當前治療方案，加強康復訓練指導，鼓勵患者增加訓練的強度和次數(shù)。[入院第14天]患者右上肢癥狀進一步改善，右腕關節(jié)可進行小幅度的主動背伸動作，手指伸展力量有所增強。復查右上肢肌電圖，結果顯示神經傳導速度較前有所提高，波幅也有一定增加。繼續(xù)藥物治療和物理治療，康復訓練逐漸過渡到主動運動訓練為主。[入院第21天]患者右上肢功能恢復較為明顯，右腕下垂程度減輕，手指伸展基本正常，能完成一些簡單的精細動作。查體：右上肢肱三頭肌、肱橈肌、伸腕肌、伸指肌等肌肉肌力達到3級?？紤]患者病情好轉，可出院繼續(xù)康復治療。出院后繼續(xù)口服維生素B?、維生素B??等營養(yǎng)神經藥物，定期到門診復查。囑患者在家中堅持進行康復訓練，避免過度勞累和受傷。十四、出院小結1.入院情況患者因右腕下垂伴手指伸展無力[X]個月入院。入院時右腕下垂畸形明顯，右腕關節(jié)主動背伸不能，手指伸展無力，拇指外展受限，右上肢相關肌肉肌力減弱，橈側半手背、虎口區(qū)皮膚感覺減退，右上肢肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射均減弱。2.診療經過入院后完善各項檢查，明確診斷為右側橈神經損傷。給予維生素B?、維生素B??營養(yǎng)神經，地巴唑改善血液循環(huán)等藥物治療，同時配合超短波、紅外線照射等物理治療和康復訓練。3.出院情況患者右上肢功能明顯恢復，右腕下垂程度減輕，手指伸展基本正常，能